电子病历：法律难题待解决
看病时只需说出姓名和身份证号码，医生的电脑里就能出现你历次患病就医的全部记录；你再也无须携带着一张张不同医院的就诊卡和病历本辗转就医，一切都是无纸化操作；当你到划价柜台时，你的药品清单已经打印完毕，而当你到药房时，药品已经配好……这一切在构建数字医院的时候，早已经出现在人们的畅想中。但是，数字医院电子病历实现互连互通并非涉及单个医院或者一个区域医疗系统那么简单，其中不仅仅包括技术、经济上的因素，还需考虑到法律、伦理以及人们根深蒂固的观念。
电子病历的“举证”难题
目前越来越多的医院走入信息化之门，对于群众来说，医院病历的电子化也渐渐不陌生。但是，今年越来越多的医疗纠纷，焦点就集中到病历上，如哈医大二院的天价医疗事件，在医患双方的诉说中，往往“公说公有理，婆说婆有理”，这个时候书写下来的病历记录就是一个佐证。但若是病历经过多次修改，没有保留足够的修改证据，这个佐证本身就令人质疑。
按照举证责任倒置的原则，一旦出现医疗纠纷，如果患者怀疑电子病历的真实性，医院要拿出足够的证据，证明病历的真实完整性。虽然很多医院的电子病历系统从技术上来讲，是可以记录修改痕迹的：通过系统日志，系统可以准确记录修改的内容、时间以及修改人。但是很多医院的负责人还是会有这样的担心，电子病历系统的使用者是医院，软硬件的归属方也是医院，加上举证责任倒置，万一出现问题要对簿公堂，医院会很被动。
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广东的两种模式
据了解，为了解决上述问题，目前广东医院对电子病历采用了以下两种方式：电子签名和中央服务器上传。
东莞市石龙人民医院，是我国第一家在电子病历系统中采用电子签名的医院。2005年，随着《电子签名法》的颁布，电子病历上医生的签名如果要成为法律认可的数字签名的话，必须由法律机构认可的第三方CA认证机构进行数字认证。同年，广东省电子商务中心卫生行业分中心为石龙人民医院颁发了近500张数字证书。从此，石龙人民医院的医生每天上班第一件事就是打开电脑，通过自己的KEY登录系统，然后开始一天的工作。
据石龙人民医院信息科有关负责人介绍，为了推行电子签名，医院进行了很多次培训，给医生做动员，让他们明白这样做其实是保护他们，使他们免于医疗纠纷。同时，医院采用“双保险”做法——既推行电子签名，同时也把电子病历打印出来，手写签名。
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至今，石龙人民医院实施电子签名已有一年左右的时间，但是据该院医生透露，“一开始的时候是轰轰烈烈，但现在大家已经没有什么兴趣了”。据了解，这是因为有时候系统不稳定，使用起来不方便，有些医生渐渐地就不想用了。另一个重要原因是，医生的电子签名读取的是服务器时间，因为服务器始终是设置在石龙人民医院的，时间可以由医院进行修改，这样一旦有患者质疑，医院就很难说清楚，电子病历上的电子签名也就形同虚设，起不到法律效用。
在这种情况下，如果医院要实现无纸化，难免会埋下医患纠纷的隐忧。石龙人民医院对此提出的解决方案是：由认证中心负责设置服务器，医院只能读取这台服务器的时间，而不能对其进行更改。不过，迄今这一办法仍未实行。
作为广东省医院信息化的示范医院之一，南海中医院走的是另一条道路。自从1999年采用电子病历至今，南海中医院一直没有像其他医院一样采用“打印电子病历+手写签名”的形式，该院从不打印病历存档，也没有实行电子签名，医生用用户名加密码的方式登录系统。据称该院也曾经尝试过指纹签名，但是终因设定要求太高、登录时屡屡通不过而作罢。
, 百拇医药
作为保障措施，南海中医院以及南海区的其他十几家实行电子病历的医院，每天都会把当天的电子病历自动备份到南海区卫生局，由卫生局充当一个“第三方角色”。这样的话，病人就基本不会怀疑有人对病历做手脚，因为备份在卫生局的数据医院是改不了的。据该院透露，医院不使用电子签名的原因在于电子签名成本高、速度慢。南海中医院每年的门诊量高达70万人次，“如果医生每开一个处方或者下一个医嘱都要去CA认证中心交换信息，那是不现实的”。
对于南海中医院这一模式，有专家提出疑问：卫生局作为医院的主管部门，能否成为严格意义上的“第三方”？其举证能否具有法律意义？不过据了解，南海某医院曾遇到一起医疗纠纷，病人对电子病历的真实性提出质疑；但南海法院认可了南海区卫生局的备份数据，最终医院赢得了官司。
他山之石：病历操作的每一步须“有迹可寻”
我国台湾地区医院现代化管理理念的起步比大陆医疗界要早，他们在电子病历的营建上做了很多的尝试，对大陆医院很有借鉴意义。
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据台湾钜仁集团的负责人介绍，为了解决台湾大量退伍军人享受医保系统提供的医疗服务问题，2003年，他们承建了“容民咨询网”内部的电子病历查询系统，在荣民医院体系内部建立资源共享。其中，包括了台北、台中、高雄的3家容民总医院、12家荣民医院以及18家容民之家(养护之家)。他们建网之初的规划理念是，病历将以网基方式交换，以浏览器查询电子病历，通过互联网、XML及HL7交换共享病历，并以SSL提供交换数据的安全性。
为了充分保证电子病历的可信度，该集团要求病历操作的每一步必须有迹可寻，病历完成后无法更改。具体表现在：将每一份病历数据视为一份病历文件，页面也与纸本病历相似；更改病历时，取消了的旧病历仍然可以查询得到；病历完成之后，电子签章送台湾卫生署存证，达到“不可否认性”。另外，根据规划，该系统还应该是一个独立于医院信息系统之外的电子病历数据库。
钜仁集团相关负责人介绍说，他们的电子病历是这样产生的：病人的就医信息通过医院的HIS系统转换格式后进入院内的电子病历资料库，将“病历索引+电子签章”通过SSL加密之后，传输到一个共同的电子病历索引资料库，该资料库的索引中心记载了病人的各种详细索引信息，为以后查询做准备。
该负责人告诉记者：“对于每一份病历记录，将另外产生一份HL7/XML(CDA)格式的文件，储存在电子病历数据库内。除了病历内容之外，数据库还会记录负责医生、护士或技术人员的帐号、姓名等资料及时间戳。医院采用电子私钥来签署上述XML文件的电子签章。”据了解，以上整个程序还可以采用批次作业，只需要保证在网上可以查询到前一天的就医资料即可，对医院运作的冲击很小。
医药经济报2006年 医院周刊第36期, 百拇医药(江沂)
电子病历的“举证”难题
目前越来越多的医院走入信息化之门，对于群众来说，医院病历的电子化也渐渐不陌生。但是，今年越来越多的医疗纠纷，焦点就集中到病历上，如哈医大二院的天价医疗事件，在医患双方的诉说中，往往“公说公有理，婆说婆有理”，这个时候书写下来的病历记录就是一个佐证。但若是病历经过多次修改，没有保留足够的修改证据，这个佐证本身就令人质疑。
按照举证责任倒置的原则，一旦出现医疗纠纷，如果患者怀疑电子病历的真实性，医院要拿出足够的证据，证明病历的真实完整性。虽然很多医院的电子病历系统从技术上来讲，是可以记录修改痕迹的：通过系统日志，系统可以准确记录修改的内容、时间以及修改人。但是很多医院的负责人还是会有这样的担心，电子病历系统的使用者是医院，软硬件的归属方也是医院，加上举证责任倒置，万一出现问题要对簿公堂，医院会很被动。
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广东的两种模式
据了解，为了解决上述问题，目前广东医院对电子病历采用了以下两种方式：电子签名和中央服务器上传。
东莞市石龙人民医院，是我国第一家在电子病历系统中采用电子签名的医院。2005年，随着《电子签名法》的颁布，电子病历上医生的签名如果要成为法律认可的数字签名的话，必须由法律机构认可的第三方CA认证机构进行数字认证。同年，广东省电子商务中心卫生行业分中心为石龙人民医院颁发了近500张数字证书。从此，石龙人民医院的医生每天上班第一件事就是打开电脑，通过自己的KEY登录系统，然后开始一天的工作。
据石龙人民医院信息科有关负责人介绍，为了推行电子签名，医院进行了很多次培训，给医生做动员，让他们明白这样做其实是保护他们，使他们免于医疗纠纷。同时，医院采用“双保险”做法——既推行电子签名，同时也把电子病历打印出来，手写签名。
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至今，石龙人民医院实施电子签名已有一年左右的时间，但是据该院医生透露，“一开始的时候是轰轰烈烈，但现在大家已经没有什么兴趣了”。据了解，这是因为有时候系统不稳定，使用起来不方便，有些医生渐渐地就不想用了。另一个重要原因是，医生的电子签名读取的是服务器时间，因为服务器始终是设置在石龙人民医院的，时间可以由医院进行修改，这样一旦有患者质疑，医院就很难说清楚，电子病历上的电子签名也就形同虚设，起不到法律效用。
在这种情况下，如果医院要实现无纸化，难免会埋下医患纠纷的隐忧。石龙人民医院对此提出的解决方案是：由认证中心负责设置服务器，医院只能读取这台服务器的时间，而不能对其进行更改。不过，迄今这一办法仍未实行。
作为广东省医院信息化的示范医院之一，南海中医院走的是另一条道路。自从1999年采用电子病历至今，南海中医院一直没有像其他医院一样采用“打印电子病历+手写签名”的形式，该院从不打印病历存档，也没有实行电子签名，医生用用户名加密码的方式登录系统。据称该院也曾经尝试过指纹签名，但是终因设定要求太高、登录时屡屡通不过而作罢。
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作为保障措施，南海中医院以及南海区的其他十几家实行电子病历的医院，每天都会把当天的电子病历自动备份到南海区卫生局，由卫生局充当一个“第三方角色”。这样的话，病人就基本不会怀疑有人对病历做手脚，因为备份在卫生局的数据医院是改不了的。据该院透露，医院不使用电子签名的原因在于电子签名成本高、速度慢。南海中医院每年的门诊量高达70万人次，“如果医生每开一个处方或者下一个医嘱都要去CA认证中心交换信息，那是不现实的”。
对于南海中医院这一模式，有专家提出疑问：卫生局作为医院的主管部门，能否成为严格意义上的“第三方”？其举证能否具有法律意义？不过据了解，南海某医院曾遇到一起医疗纠纷，病人对电子病历的真实性提出质疑；但南海法院认可了南海区卫生局的备份数据，最终医院赢得了官司。
他山之石：病历操作的每一步须“有迹可寻”
我国台湾地区医院现代化管理理念的起步比大陆医疗界要早，他们在电子病历的营建上做了很多的尝试，对大陆医院很有借鉴意义。
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据台湾钜仁集团的负责人介绍，为了解决台湾大量退伍军人享受医保系统提供的医疗服务问题，2003年，他们承建了“容民咨询网”内部的电子病历查询系统，在荣民医院体系内部建立资源共享。其中，包括了台北、台中、高雄的3家容民总医院、12家荣民医院以及18家容民之家(养护之家)。他们建网之初的规划理念是，病历将以网基方式交换，以浏览器查询电子病历，通过互联网、XML及HL7交换共享病历，并以SSL提供交换数据的安全性。
为了充分保证电子病历的可信度，该集团要求病历操作的每一步必须有迹可寻，病历完成后无法更改。具体表现在：将每一份病历数据视为一份病历文件，页面也与纸本病历相似；更改病历时，取消了的旧病历仍然可以查询得到；病历完成之后，电子签章送台湾卫生署存证，达到“不可否认性”。另外，根据规划，该系统还应该是一个独立于医院信息系统之外的电子病历数据库。
钜仁集团相关负责人介绍说，他们的电子病历是这样产生的：病人的就医信息通过医院的HIS系统转换格式后进入院内的电子病历资料库，将“病历索引+电子签章”通过SSL加密之后，传输到一个共同的电子病历索引资料库，该资料库的索引中心记载了病人的各种详细索引信息，为以后查询做准备。
该负责人告诉记者：“对于每一份病历记录，将另外产生一份HL7/XML(CDA)格式的文件，储存在电子病历数据库内。除了病历内容之外，数据库还会记录负责医生、护士或技术人员的帐号、姓名等资料及时间戳。医院采用电子私钥来签署上述XML文件的电子签章。”据了解，以上整个程序还可以采用批次作业，只需要保证在网上可以查询到前一天的就医资料即可，对医院运作的冲击很小。
医药经济报2006年 医院周刊第36期, 百拇医药(江沂)