谁动了高血压患者新发糖尿病的奶酪？—— 来自WCC/ESC的最新ASCOT-BPLA新发糖尿病亚组研
2006年9月6日在西班牙巴塞罗那举行的2006 世界心脏病大会暨欧洲心脏病学会年会(WCC / ESC)上，英国的Ajay Gupta 教授公布了“ASCOT-BPLA——影响高血压病人新发糖尿病因素的随机研究”结果。该研究的目的是确定高血压病人新发糖尿病(New Onset Diabetes, N.O.D)的预测因子以识别高危因素。
前 言
高血压病人发生糖尿病危险是血压正常者的2倍，而糖尿病会增加心血管病危险2~4倍。因此，高血压病人合并糖尿病时罹患心血管病的危险会大大增加。
1995年的一项52348例高血压病人降压治疗大型临床试验表明，血压降低10/5 mmHg，脑卒中事件减少(40%)；但是冠心病事件的减少(16%)仅达到预期的1/2。当时，不少人怀疑是否与β阻滞剂及利尿剂引起的糖、脂等代谢不良反应相关？此后，一些临床试验显示，阻断RAS系统的药物(ACEI、ARB)比传统“老”药能降低新发糖尿病，钙拮抗剂(CCB)可能优于噻嗪类利尿剂或β阻滞剂，至少呈中性作用。虽然，各类降压药新发糖尿病比较有明显差异，但是，心脑血管事件发生率硬终点均未达到显著差异。因此，似乎并不能证实新发糖尿病增多影响硬终点的增加，从而有些学者提出：各类降压药只要能有效降压都对靶器官有保护作用。
, 百拇医药
众所周知，糖尿病病人心血管病的危险肯定增加，传统降压药物引起的新发糖尿病增加使心血管病危险性增加，岂能置之不理？推测可能与上述临床试验随访时间较短(一般不超过5～6年)，大多入选的是一般高血压病人，使用单药为主的比较有关。上述这些临床试验没有进行对新发糖尿病人群危险因素的分析与评估。
2005年公布结果的ASCOT-BPLA入选具有三种以上危险因素的非冠心病病人为研究对象，分成“新”药联合组(以氨氯地平为基础加培哚普利)与“老”药联合组(以阿替洛尔为基础加噻嗪类利尿剂)。研究显示，“新”药组比 “老”药组的心血管病死亡率显著下降24%，总死亡率显著降低11%，总的心血管事件显著降低16%。 这是首次从硬终点上进行比较得出“新”、“老”药有显著差别的大型临床试验。ASCOT-BPLA新发糖尿病亚组的研究进一步对分组前无糖尿病的14120例病人进行分析，随访5.5年后共有1366 例新发糖尿病： 氨氯地平组567例 (8%)，阿替洛尔组 799例 (11.4%)。提示“新”药组降低新发糖尿病风险达到 31% (HR 0.69, 95% CI 0.62-0.77, P<0.0001)。这是首次从循证医学全面研究了新发糖尿病的预测因子，识别高危因素，以便更好地预防糖尿病发生，推动了降压治疗与新发糖尿病关系的研究。
, 百拇医药
影响高血压病人新发糖尿病的危险因素研究结果
(一)ASCOT-BPLA研究中 NOD与非NOD病人主要基线情况 (N=14,120)
从基线情况比较可以发现，新发糖尿病病人具有以下特点：年龄较轻、高BMI、高甘油三酯、高血压和低HDL-C。
(二)多变量分析新发糖尿病风险及危险因素研究结果
采用单变量分析确定基线和治疗情况与新发糖尿病最显著的关系。本分析未包含的危险因素不是必须的独立变量，采用多变量分析确定每项对总危险的影响(表1)。
该多变量分析显示：
1. 年龄增加也与新发糖尿病减少有关，这与已知的新发糖尿病流行病学结果一致，年龄增加至60岁以后发病率逐渐降低。
, http://www.100md.com
2. 空腹血糖、血压、体重和甘油三酯水平是新发糖尿病的显著危险因素。值得注意的是WHO 和NCEP 对于代谢综合征的定义包括这些内容。
3. 接受氨氯地平±培哚普利治疗，与HDL-C升高和总胆固醇降低是减少新发糖尿病的因素，但尚需进一步观察。
结 论
ASCOT-BPLA首次证实，“新”药组在新发糖尿病上明显少于“老”药组。同时，心血管事件的硬终点也明显小于“老”药组合。虽然，统计学上尚未发现新发糖尿病组与心血管事件相关，但可能与随访时间较短，“老”药的不良反应尚未明显影响到心血管事件的结局有关。
此外，通过对新发糖尿病危险因素分析发现，肥胖、血糖、血压、TG↑等都是包含在代谢综合征的定义内。从而提示对肥胖伴TG↑或血糖异常(如IGT)的高血压病人，注意不要首选β阻滞剂或β阻滞剂+噻嗪类利尿剂，尤其是60岁以内，年龄越轻越易引起新发糖尿病。根据ASCOT-BPLA结果，英国国家卫生研究所/英国高血压学会(NICE/BHS)今年6月份修改其高血压指南，建议将钙拮抗剂作为一线降压药并将β受体阻滞剂由一线改为三线药物。
当然，ASCOT-BPLA选用的是以氨氯地平与ACEI培哚普利的“新”药组合，联合用药是否比单一阻断RAS的ACEI(ARB)对新发糖尿病、保护靶器官减少心脑血管事件更优越，还需进一步证实。
因此，ASCOT-BPLA新发糖尿病亚组分析，只是刚开始动了一下“高血压病人新发糖尿病”这块奶酪……, 百拇医药
前 言
高血压病人发生糖尿病危险是血压正常者的2倍，而糖尿病会增加心血管病危险2~4倍。因此，高血压病人合并糖尿病时罹患心血管病的危险会大大增加。
1995年的一项52348例高血压病人降压治疗大型临床试验表明，血压降低10/5 mmHg，脑卒中事件减少(40%)；但是冠心病事件的减少(16%)仅达到预期的1/2。当时，不少人怀疑是否与β阻滞剂及利尿剂引起的糖、脂等代谢不良反应相关？此后，一些临床试验显示，阻断RAS系统的药物(ACEI、ARB)比传统“老”药能降低新发糖尿病，钙拮抗剂(CCB)可能优于噻嗪类利尿剂或β阻滞剂，至少呈中性作用。虽然，各类降压药新发糖尿病比较有明显差异，但是，心脑血管事件发生率硬终点均未达到显著差异。因此，似乎并不能证实新发糖尿病增多影响硬终点的增加，从而有些学者提出：各类降压药只要能有效降压都对靶器官有保护作用。
, 百拇医药
众所周知，糖尿病病人心血管病的危险肯定增加，传统降压药物引起的新发糖尿病增加使心血管病危险性增加，岂能置之不理？推测可能与上述临床试验随访时间较短(一般不超过5～6年)，大多入选的是一般高血压病人，使用单药为主的比较有关。上述这些临床试验没有进行对新发糖尿病人群危险因素的分析与评估。
2005年公布结果的ASCOT-BPLA入选具有三种以上危险因素的非冠心病病人为研究对象，分成“新”药联合组(以氨氯地平为基础加培哚普利)与“老”药联合组(以阿替洛尔为基础加噻嗪类利尿剂)。研究显示，“新”药组比 “老”药组的心血管病死亡率显著下降24%，总死亡率显著降低11%，总的心血管事件显著降低16%。 这是首次从硬终点上进行比较得出“新”、“老”药有显著差别的大型临床试验。ASCOT-BPLA新发糖尿病亚组的研究进一步对分组前无糖尿病的14120例病人进行分析，随访5.5年后共有1366 例新发糖尿病： 氨氯地平组567例 (8%)，阿替洛尔组 799例 (11.4%)。提示“新”药组降低新发糖尿病风险达到 31% (HR 0.69, 95% CI 0.62-0.77, P<0.0001)。这是首次从循证医学全面研究了新发糖尿病的预测因子，识别高危因素，以便更好地预防糖尿病发生，推动了降压治疗与新发糖尿病关系的研究。
, 百拇医药
影响高血压病人新发糖尿病的危险因素研究结果
(一)ASCOT-BPLA研究中 NOD与非NOD病人主要基线情况 (N=14,120)
从基线情况比较可以发现，新发糖尿病病人具有以下特点：年龄较轻、高BMI、高甘油三酯、高血压和低HDL-C。
(二)多变量分析新发糖尿病风险及危险因素研究结果
采用单变量分析确定基线和治疗情况与新发糖尿病最显著的关系。本分析未包含的危险因素不是必须的独立变量，采用多变量分析确定每项对总危险的影响(表1)。
该多变量分析显示：
1. 年龄增加也与新发糖尿病减少有关，这与已知的新发糖尿病流行病学结果一致，年龄增加至60岁以后发病率逐渐降低。
, http://www.100md.com
2. 空腹血糖、血压、体重和甘油三酯水平是新发糖尿病的显著危险因素。值得注意的是WHO 和NCEP 对于代谢综合征的定义包括这些内容。
3. 接受氨氯地平±培哚普利治疗，与HDL-C升高和总胆固醇降低是减少新发糖尿病的因素，但尚需进一步观察。
结 论
ASCOT-BPLA首次证实，“新”药组在新发糖尿病上明显少于“老”药组。同时，心血管事件的硬终点也明显小于“老”药组合。虽然，统计学上尚未发现新发糖尿病组与心血管事件相关，但可能与随访时间较短，“老”药的不良反应尚未明显影响到心血管事件的结局有关。
此外，通过对新发糖尿病危险因素分析发现，肥胖、血糖、血压、TG↑等都是包含在代谢综合征的定义内。从而提示对肥胖伴TG↑或血糖异常(如IGT)的高血压病人，注意不要首选β阻滞剂或β阻滞剂+噻嗪类利尿剂，尤其是60岁以内，年龄越轻越易引起新发糖尿病。根据ASCOT-BPLA结果，英国国家卫生研究所/英国高血压学会(NICE/BHS)今年6月份修改其高血压指南，建议将钙拮抗剂作为一线降压药并将β受体阻滞剂由一线改为三线药物。
当然，ASCOT-BPLA选用的是以氨氯地平与ACEI培哚普利的“新”药组合，联合用药是否比单一阻断RAS的ACEI(ARB)对新发糖尿病、保护靶器官减少心脑血管事件更优越，还需进一步证实。
因此，ASCOT-BPLA新发糖尿病亚组分析，只是刚开始动了一下“高血压病人新发糖尿病”这块奶酪……, 百拇医药