是什么延误了ACS患者就诊？——AHA发表减少ACS求治延迟的科学声明
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美国心脏学会(AHA)心血管护理委员会与卒中委员会近期在Circulation[2006, 114(2): 168]上发表声明称，急性冠脉综合征(ACS)和卒中患者求治延迟，是这些患者得不到有效治疗的主要原因。尽管以减少患者求治延迟为目的的研究和公众宣教活动已经开展了数十年，但大多数患者仍然没有能够及时求治。下文对该声明的内容作一介绍。
尽管ACS和卒中治疗已取得了较大进展，但将这些治疗有效应用于实践仍有较大的困难。患者求治延迟是阻碍其获得迅速有效治疗的主要原因。在美国每年120万急性心梗(AMI)或冠心病死亡患者中，一半以上在症状发作后1小时内死于急诊室或到达医院之前。
ACS的有效治疗应在发病1小时内就进行。大量再灌注治疗临床试验显示，延迟已成为致残和致死的一个重要预测因素。再灌注若在症状发作后1小时内完成，则生存率将达到50%，若在症状发作后3小时内完成，则生存率为23%。
求治延迟阶段
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ACS的求治延迟阶段包括以下时间段：①从症状发作到决定就医；②从决定就医到首次与医疗单位接触；③从首次与医疗单位接触至到达医院。转运至医院仅占院前延迟的极少一部分。到达医院后，院内的诊治延迟与其他时期相比也相对较短。延迟持续最长的时期是从识别症状到决定就医，这一时期也正是缩短延迟的最佳阶段。
尽管公众越来越认识到再灌注治疗的益处，但ACS的求治延迟近几十年来并未见明显改变。在美国，从症状发作至到达医院的求治延迟时间为1.5～6.0小时。一项关于动脉粥样硬化危险的社区研究表明，求治延迟从1987到2000年都没有改善。院前延迟同样是其他国家面临的重要问题。例如，澳大利亚一项研究发现，求治延迟的中位时间为6.4小时。许多欧洲国家(如英国和瑞士)的院前延迟时间也均显著长于美国的报道。
影响求治延迟的因素
最近30多年以来，已有100余项研究对影响ACS患者求治延迟的因素进行了探讨。很多研究重点探究了社会人口统计因素和临床因素与延迟的关系，这些变量正是认识不同人群对症状反应不同、识别需要宣教和临床干预的高危人群的基础。很少有研究探讨社会、认知和情感因素对延迟的影响。
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社会人口统计因素 老年、女性、教育程度差、社会经济地位低和黑色人种与求治延迟相关。通常只有较少的成人对ACS的可能症状均很熟悉，且不同种族或民族的人群差异也较大。
临床因素 已有充分证据表明，有AMI病史并不能促进患者及早求治。总体上，慢性疾病如糖尿病、高血压、高胆固醇血症以及有吸烟等高危因素与进一步求治延迟有关。有心衰或心绞痛病史也表现为进一步求治延迟。有严重症状及有心源性休克的患者的延迟较症状较轻者短。自我评定症状相对无害的患者更易于延迟求治。
社会、认知和情感因素 求治的决定在很大程度上受患者所处的社会背景、认知过程和情感反应的影响，但关于这些方面的研究还很少。
发病地点 发病地点是一个主要的社会与情景因素。在家中发病与求治延迟相关。这种相关性非常有意义，因为有3/4的患者在家中发病。患者发病的活动状态是另一个影响求治延迟的情景因素。静息或睡眠状态下发病的患者较活动状态下发病的患者延迟更长。距医院较远、居住于农村和症状发作后第一反应为回家均与延迟较长相关。
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旁观者 独居及症状发作时独自一人与求治延迟较长相关。与同事在一起能促进及早求治。症状发作时与不是家人的工友或同事在一起的反应最快。家庭成员(尤其是配偶) 的建议则通常增加求治延迟。有一项研究显示，患者对个人健康的自我意识水平对延迟没有影响，而其他研究者则发现，那些认为自己患病纯属偶然者(即健康的自我意识水平较低者)识别症状的可能性较小。担心尴尬也是影响延迟的重要因素。过分注意社会影响可延迟求治，因为人们不愿意因为自己的症状而打搅他人。
认知因素 认知因素或对情景和境况的理解与判断会影响求治延迟，尤其当患者对ACS症状的认识与患者实际体验不一致时。有一项研究显示，症状认知与症状实际体验的不一致较社会人口统计因素或临床因素对延迟的影响更大。许多患者对其症状印象不深，因为它并不像电视上所见到的典型“好莱坞式心脏病发作”。
对症状的熟悉程度 患者未能认识到症状与心脏相关，这与患者对ACS症状不熟悉有关，但即使患者知道AMI症状，其求治也通常延迟。事实上，美国公众对胸痛与AMI的关系非常了解，然而公众很少知道ACS亦可表现为其他症状。许多人也并未认识到，ACS的胸部症状通常并不严重且疼痛性质可能并不典型。显然，部分患者的症状认识与实际体验并不一致。
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性别 不同性别患者的症状类型不同。较之男性，女性的症状通常不典型，这可能部分解释女性为何延迟较长。通常患者与医师均误认为女性较少发生ACS，这亦可导致求治延迟。
优柔寡断 优柔寡断的典型表现之一是等待。当患者等待症状消逝或衍变得明显易辨时，延迟就不可避免了。ACS患者因服用药物及其他自行处理方法而导致求治延迟很常见。服用处方药物包括硝酸类及非处方药物(如抗酸药)的自行处理是AMI患者延迟的常见原因，包括那些有AMI或心绞痛史的患者。
医疗提供者对延迟的影响 大量研究显示，电话咨询医师增加求治延迟。事实上，一些研究表明，在院前阶段，医疗提供者所致延迟较患者延迟更久。
院前求治延迟的干预
以往试图缩短ACS院前求治延迟采取的是广泛社区宣教，但结果令人失望。这可能与单纯强调提供求治的相关信息而未注意求治时复杂的认知、情感和社会背景有关。
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冠脉救治快速及早行动(REACT)是迄今为止最大的一项缩短ACS求治延迟的研究。这项长达4年的多社区干预研究，其目的在于确定18个月的社区多途径干预是否会缩短ACS求治延迟。尽管被干预的社区使用急救医疗服务(EMS)增加，但该研究未发现干预对缩短延迟有任何作用。
有冠心病、主动脉或外周动脉粥样硬化性疾病、脑血管疾病的患者是AMI或死亡的高危人群。实际上，度过心脏病发作急性阶段的患者较普通人群的患病或死亡危险高1.5～15倍。6年内曾有过心脏病发作的患者，18%的男性及35%的女性将会有再次心脏病发作，7%的男性及6%的女性将会发生猝死。因而，这些高危人群是一个确定的并可识别的固定人群，如果对该人群予以有效宣教并提供咨询，将有助于降低AMI相关性死亡与致残危险。
未来的发展方向
未来应强调ACS及时求治的重要性。John Rawles博士这样写道：“早期溶栓的获益如此明显，以至于对AMI予以溶栓的迫切性与救治心脏骤停相似”。为促进该领域相关知识的发展并改善患者预后，研究人员及临床医师应注意下列4项主要挑战：①将对社会人口统计因素及疾病史等因素对延迟影响的探讨，转向对与延迟有关的社会、认知、情感因素及其对延迟的单独或相互影响的全面理解；②检验给予高危目标人群的新干预措施，不仅单纯提供关于症状识别的信息，还推荐与延迟有关的社会、认知和情感因素的识别行动；③运用已有研究结果系统宣教高危ACS和卒中患者；④重点放在既往研究不够及未关注的人群。
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ACS和急性卒中的求治过程很复杂。我们需要一个精炼详细的方案以了解患者在ACS和急性卒中发作后反应的实际过程：他们是如何打算及随时间又是怎样改变主意的？哪些环境因素不利于他们求治，哪些又有益于他们求治？
影响求治的社会因素中一个需要值得注意的是医疗提供者的作用。在研究求治延迟时，需进行关于医疗提供者行为的系统研究。我们同样需要了解医疗提供者处理有ACS症状的患者的诊疗常规。
检验新干预措施
尽管有些患者很熟悉ACS症状，因而当这些症状发生后采取合理的措施似乎理所当然，但当这些症状确实发生后，仅仅熟悉症状并不足以促使患者立即采取行动。然而，以描述典型症状并建议采取恰当的行动为主要内容，仍是迄今为止所有公众教育运动的重点。而且，公众教育运动并非是那些最需要的人获得教育的最有效途径。因此，以ACS高危患者及其家属作为目标对象的新干预措施的实施效果，应予以检验。范围则应进一步扩大到掌握对延迟有影响的社会、认知和情感因素。
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系统运用已有研究结果
认识到ACS症状，即使是在有AMI病史的患者，也不能有效缩短延迟。公众宣教运动失败的原因在于只是单纯教会患者识别症状，因而表明转换向患者宣教缩短求治延迟内容的重要性。宣教应重点放在立即急诊转运与治疗，从而缩短院前延迟以获得有效治疗上。强调尽量缩短延迟以获益为宣教的主要内容较医疗提供者经常采用的以危险为宣教的主要内容更有效。必须重视家属、朋友、同事在帮助ACS患者上的作用，尤其是应该帮助患者呼叫EMS而不是私人驾车送至医院。公众与患者宣教应重点集中于高危人群对ACS症状与体征的意识，指导患者及家属如何应对症状发作时与延迟有关的社会、认知和情感因素。证据表明，女性ACS患者较男性患者院前延迟更长。公众宣教运动与患者宣教应将目标锁定在那些并未意识到自己处于危险状态的女性。医疗提供者同样是重要的宣教目标人群，因为他们通常并未意识到女性心脏病的危险，而常常归咎于患者自身求治延迟。
总 结
尽管已研究数十年，但求治延迟依然是ACS患者获得早期有效治疗的主要阻碍。延迟的直接后果就是，延迟患者的死亡率显著高于按要求到达并能获得及时治疗的患者。患者、救助者和医疗系统等诸多因素都会影响患者救治延迟。由于迄今为止的社区宣教运动并未有效减少患者延迟，今后的研究应集中于：①高危目标人群的干预；②社会、认知和情感因素对延迟的影响；③医疗救助者及医疗系统对延迟的影响。
(首都医科大学附属北京同仁医院心血管疾病诊疗中心 杨进刚 刘书山 整理), 百拇医药