226例腰椎间盘突出症的MED治疗分析
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2006年9月28日
张兆凤 山东煤矿临沂医院 山东 临沂 汤头 (276032)
[摘要] 目的：MED治疗腰椎间盘突出的临床疗效，手术适应症和并发症等。方法 ：应用MED治疗226例，全部病例经过CT或MRI确诊，临床症状体征典型，其中游离型78例，侧隐窝型46例，伴突出钙化8例，骺环骨折5例，伴有强直性脊柱炎5例。结果：按照Nakai分级：疗效分为优、良、可、差四级 。随访2-6月。其中优：132例，占58.4%；良61例，占27%；可31例，占12.8%；差5例，占1.8%。总有效率98.2%。结果：MED治疗术创伤小，能有效的防止术后腰椎不稳，减少术后并发症的发生。
关键词 MED 腰椎间盘突出 微创
腰椎间盘突出症是导致腰腿痛的最常见疾病，严重影响患者工作能力及生活质量，为越来越多的医 疗机构所重视，其治疗方法也多种多样，主要由保守治疗，手术治疗及介入二者之间的微创治疗。笔者自2004年5月8日至2005年6月1日采用MED(MicroEndoscopic Discectomy 后路椎管镜[1])微创治疗方法治疗腰椎间盘突出症226例，疗效显著。现报告如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料：本科收治的腰椎间盘突出症患者226例，均符合《腰椎间盘突出症》诊断标准[2]，226例患者，男136例，女90例 ，年龄小于 20岁者3例，约占1%，60岁以上21例，占9.3%，其中年龄最大者71岁，21-59岁202例，占89.7%，其病程最长者23年，最短者3天；本组病例中，以腰痛、局部压痛及患侧下肢放射痛为主征156例，约占70%；23例下肢麻木及放射痛，但不伴有腰痛，占10%；有33例有间歇性跛行，有2例出现马尾神经症状；患者L4/5突出96例，L5S179例，双间盘突出31例，多节段突出及其他20例，其中合并黄韧带肥厚18例，侧隐窝型46例，游离型78例，伴有突出钙化8例，骺环骨折5例，伴有强直性脊柱炎5例，上述病例术前均经CT或MRI复查 确诊且 经过不同程度保守治疗。
1.2 治疗方法 ：所有患者均采用龙冠公司引进的腰椎间盘后路椎管镜系统(即 MED 系统)，具体操作过程如下：
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1.2.1 麻醉：均采用连续硬膜外麻醉
1.2.2 体位：均采用俯卧位，胸部加用鞍形架使胸腹悬空，以免影响肺部部扩张和腹部大血管受压。
1.2.3 操作过程 切口采用放射科Ⅹ线定位或手术室C型臂Ⅹ线定位于相应椎板下缘，以椎板下缘为中心偏患侧切口长约1.5cm，紧贴棘突边缘切开腰背筋膜，钝性剥离至上一椎板下缘，压迫止血。上扩张套管，建立工作管道。髓核钳取净视野内软组织，插入内镜，连接椎管镜系统。 咬骨钳 咬除椎板下缘部分骨质开窗，弯形刮匙在椎板下剥离黄韧带上缘，漂浮法游离黄韧带上缘，咬除部分黄韧带，显露浅蓝色硬膜囊， 侧隐窝狭窄时，咬除部分骨质，扩大侧隐窝。开窗后首先辨认硬膜囊及神经根，神经根剥离子仔细松解粘连，从神经根肩部开始，将神经根向中线拉开，拉钩吸引管牵开,棉片压迫止血。神经根 牵开后可见椎间隙后方局限性隆起，呈浅白色，部分髓核游离 者后纵韧带破裂，髓核散在于椎管前间隙或掉入椎管。尖刀或剥离子切开后纵韧带及纤维环，髓核钳取净椎间隙的髓核组织及散在的髓核碎片。反复冲洗椎间隙及创腔,吸净冲洗液，髓核钳再次取净可能遗留的碎片髓核，压迫止血，核查器械敷料无误，椎板外置半硅管引流条以利引流积血，皮肤缝合1针。
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1.2.4 术后处理 绝对卧床3天，3天后下床活动，应用抗生素5-7天，1月内禁止弯腰、坐位，并行下肢直腿抬高及腰背肌功能锻炼。
1.3 效果评定 患者术后恢复情况按Nakai分级(3)
优：症状体征完全消失，恢复原工作
良：症状体征基本消失，劳累后有腰痛或下肢酸胀感
可：症状体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适。
差：症状体征无明显改善，不 能从事正常工作与生活。
2 结果 本组226例患者中优132例，占58.4%，良61例，占27%，可31例，占12.8%，差5例，占1.8%，总有效率98.2%。
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3 讨论
3.1 严格把握适应症：由于本院具有传统理疗、现代理疗 、三维牵引等多种保守治疗方法，大多患者经过正规 的保守治疗，严格选择MED适应症是确保治疗效果的先决条件。(1)腰椎间盘突出症首次发病，下肢疼痛剧烈，夜间难以入眠，行走困难，保守治疗2周以上。(2)保守治疗有效，症状反复发作2次以上，影响日常生活和工作者。(3)病史较长，反复发作，尽管症状、体征都不十分严重者。(4)不论病史长短，出现明显神经根麻痹症状，如足无力等，(5)腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄，无多节段受累(6)有巨大突出或突出物游离者。随着生活条件的改善，患者对治疗的期望值越来越高，他们不但要求解除痛苦，而且要恢复正常的劳动能力和生活。微创技术是以更小的手术切口, 更小的全身反应，更少的瘢痕愈合，更短的恢复时间，更好的心理效应的技术[4]，为越来越多的专科医生所青睐。由于患者对于病情反复发作的恐惧，对于这种立竿见影的微创治疗，一般够能够欣然接受。
, 百拇医药 3.2 同传统的全椎板、半椎板及开窗手术相比，MED具有不可比拟的优越性。MED技术只去除少许的椎板、部分黄韧带，并没有改变腰椎的骨性结构，对椎体间及椎弓根的连结没有过多的破坏，对脊柱的稳定性影响甚小，而传统手术破坏了腰椎赖以维持平衡的解剖结构，引起手术后刚度的减小，造成腰椎不稳[5]，对患者术后恢复影响较大，往往是造成慢性腰痛的又一原因。但MED毕竟是一种微创治疗方法，也有着自己的局限性和不足。MED因其微创，是点对点的治疗，它不可能面面俱到，对伴有椎管狭窄，极外侧椎间盘突出症患者，及巨大突出者可能造成部分髓核遗漏，或伴有突出物骨化等患者，要充分考虑操作的难度，多行开放手术。
3.3 对于病例中的几位年轻患者，大都有不当体育锻炼和意外伤害造成，伴有不同程度的骺环撕脱骨折，这种病情采用开放手术对患者的创伤，尤其对以后劳动力影响较大，患者一般难以接受，采用MED技术，使这一矛盾迎刃而解，并且可以采用骨刀等微创器械，对于突出的骺环也可以摘除。这使更多的年轻患者有更多的选择。随访发现，上述患者完全康复，腰及双下肢无任何遗留症状。
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3.4 对于合并其他病症的患者，MED的选择适应症不宜盲目扩大，本组病例中，治疗效果差的病例中，有2例合并有强直性脊柱炎(AS)，选择治疗时要权衡利弊，对于活动期AS不宜行MED治疗，对那些确由椎间盘突出引起严重症状的患者，一定要经过严格保守治疗，将AS控制于稳定期，再实行MED治疗，因为MED治疗可以使处于稳定期的AS激活进入活动期，给患者造成更大的痛苦，上述患者随访发现，患者虽根性症状消失，但腰腿痛持续存在，影响患者生活质量和工作能力。
3.5 对于多阶段突出者 ，不要盲目多阶段摘除,一定要根据其临床症状,体征及影像学资料,仔细分析是由哪条神经受压而引起症状,不能确定者,要进一步检查,如MRI，或脊髓造影等，盲目扩大施术范围，给患者造成不必要的损害，也容易导致日后腰椎不稳的发生。多阶段突出往往由于椎管内容物增多局部血液循环受阻，部分血管增粗、脆性增加，术中出血较多，较猛，给操作带来很大困难，而为止血，又往往需要留置止血用明胶海绵，术后发现，此海绵往往对神经根产生一定刺激作用而遗留症状。
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3.6 MED术后并发症并不少见，如术后椎间盘炎、出血、复发、腰椎不稳、马尾综合征、截瘫等。较多见的出血，多由于术中出血止血不彻底或难以彻底止血，造成血肿形成，神经根受压或周围粘连，造成遗留症状。术后椎间盘炎极少见，但后果严重，笔者曾遇到一例患者，具有明显的术后感染的症状体征，经MRI确诊，保守治疗无效，行二次手术，住院6月方愈，给患者造成极大的痛苦，严格的无菌操作是避免该症发生的根本。关节紊乱综合征并不少见，由于麻醉等原因，患者术后韧带处于松弛状态，由于搬运、翻身、起床、锻炼等原因造成关节紊乱，致神经根卡压，具有明显的体位依赖，改变体位症状减轻，往往持续2周到1月，症状才完全消失，这需要我们的临床工作做到细处，搬运避免扭腰，轴向翻身，卧位起床，科学的功能锻炼等都需要我们的医务人员在场，以减少患者本可避免的痛苦，真正做到以人为本。
3.7 术后护理及康复 ，是必不可少的重要一环。对于微创患者来说，术后护理得当，往往事半功倍；相反，则可能遗留一些后遗症状，我们术后采用一系列锻炼方法，包括卧位起床，直腿抬高训练，腰部保健及腰背肌锻炼等，对一些有遗留症状的患者，采用一些必要的理疗手段如针灸，按摩，电疗，磁疗等巩固疗效，往往会达到令人满意的效果。
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3.8 手术操作中的几个问题：(1)黄韧带开窗一般采用漂浮法，为避免硬膜囊损伤，应从硬膜囊后间隙进刮匙，避免违规操作，造成不良后果，同时为防止黄韧带和神经根、硬膜囊的粘连，应用神经剥离子潜行剥离，松解粘连，以免硬膜囊破裂，一旦破裂，应予以充分保护，避免进一步损伤，有必要充分扩大侧隐窝，尽量远离硬膜囊取出突出髓核，冲洗完后，给于明胶海绵外敷，防止脑脊液外露。(2)止血，清晰的视野是MED最基本的要求，止血则是达到这一目的关键，一般要求：a髓核钳取净视野内软组织，b避免拉钩吸引管在硬模囊，神经根及前间隙无谓的滑动，c充分的压迫止血显示视野是避免进一步损伤出血的前提。d降低负压吸引管的吸力，显露硬膜囊时不要堵口。e最无奈的选择，开放手术。(3)术后并发症的预防应从一些几个方面考虑：a侧隐窝狭窄者扩大侧隐窝及神经根管。b避免游离髓核的遗留。c充分的冲洗以减少粘连及出血。d半硅管引流条比橡皮条引流更充分e骶管注射重叠疗法可以减少并发症的发生。
参考文献
, 百拇医药
[1]孙钢，王晨光.椎管镜技术， 脊柱非血管性介入治疗学 . 2002 . 135.
[2]胡有谷.腰椎间盘突出症 [M]. 北京： 人民卫生出版社 . 1998 . 221.
[3] Nakai o, Ookawa A. Yamaura I. long-term rontgnograpie and fentional change in patents who were tyeated with wide fenestyation for centyad lumbr stennosis [J] Bonejoint surg (Am) 1991.73:1184-1191.
[4]裴国献，白高宏. 21世纪骨科微创技术发展的评价[J] .中国矫形外科杂志. 2003. 11.(2.3)：154-154.
[5]李旭明，王树茂.手术对腰椎稳定性的影响[J] . 临床骨科杂志. 2002. 5 (1) ：74-76.
个人简介：
张兆凤，男，1971年8月生，主治医师。研究方向：脊柱外科、微创介入。联系电话：1356*******, 百拇医药
[摘要] 目的：MED治疗腰椎间盘突出的临床疗效，手术适应症和并发症等。方法 ：应用MED治疗226例，全部病例经过CT或MRI确诊，临床症状体征典型，其中游离型78例，侧隐窝型46例，伴突出钙化8例，骺环骨折5例，伴有强直性脊柱炎5例。结果：按照Nakai分级：疗效分为优、良、可、差四级 。随访2-6月。其中优：132例，占58.4%；良61例，占27%；可31例，占12.8%；差5例，占1.8%。总有效率98.2%。结果：MED治疗术创伤小，能有效的防止术后腰椎不稳，减少术后并发症的发生。
关键词 MED 腰椎间盘突出 微创
腰椎间盘突出症是导致腰腿痛的最常见疾病，严重影响患者工作能力及生活质量，为越来越多的医 疗机构所重视，其治疗方法也多种多样，主要由保守治疗，手术治疗及介入二者之间的微创治疗。笔者自2004年5月8日至2005年6月1日采用MED(MicroEndoscopic Discectomy 后路椎管镜[1])微创治疗方法治疗腰椎间盘突出症226例，疗效显著。现报告如下：
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1 资料与方法
1.1 临床资料：本科收治的腰椎间盘突出症患者226例，均符合《腰椎间盘突出症》诊断标准[2]，226例患者，男136例，女90例 ，年龄小于 20岁者3例，约占1%，60岁以上21例，占9.3%，其中年龄最大者71岁，21-59岁202例，占89.7%，其病程最长者23年，最短者3天；本组病例中，以腰痛、局部压痛及患侧下肢放射痛为主征156例，约占70%；23例下肢麻木及放射痛，但不伴有腰痛，占10%；有33例有间歇性跛行，有2例出现马尾神经症状；患者L4/5突出96例，L5S179例，双间盘突出31例，多节段突出及其他20例，其中合并黄韧带肥厚18例，侧隐窝型46例，游离型78例，伴有突出钙化8例，骺环骨折5例，伴有强直性脊柱炎5例，上述病例术前均经CT或MRI复查 确诊且 经过不同程度保守治疗。
1.2 治疗方法 ：所有患者均采用龙冠公司引进的腰椎间盘后路椎管镜系统(即 MED 系统)，具体操作过程如下：
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1.2.1 麻醉：均采用连续硬膜外麻醉
1.2.2 体位：均采用俯卧位，胸部加用鞍形架使胸腹悬空，以免影响肺部部扩张和腹部大血管受压。
1.2.3 操作过程 切口采用放射科Ⅹ线定位或手术室C型臂Ⅹ线定位于相应椎板下缘，以椎板下缘为中心偏患侧切口长约1.5cm，紧贴棘突边缘切开腰背筋膜，钝性剥离至上一椎板下缘，压迫止血。上扩张套管，建立工作管道。髓核钳取净视野内软组织，插入内镜，连接椎管镜系统。 咬骨钳 咬除椎板下缘部分骨质开窗，弯形刮匙在椎板下剥离黄韧带上缘，漂浮法游离黄韧带上缘，咬除部分黄韧带，显露浅蓝色硬膜囊， 侧隐窝狭窄时，咬除部分骨质，扩大侧隐窝。开窗后首先辨认硬膜囊及神经根，神经根剥离子仔细松解粘连，从神经根肩部开始，将神经根向中线拉开，拉钩吸引管牵开,棉片压迫止血。神经根 牵开后可见椎间隙后方局限性隆起，呈浅白色，部分髓核游离 者后纵韧带破裂，髓核散在于椎管前间隙或掉入椎管。尖刀或剥离子切开后纵韧带及纤维环，髓核钳取净椎间隙的髓核组织及散在的髓核碎片。反复冲洗椎间隙及创腔,吸净冲洗液，髓核钳再次取净可能遗留的碎片髓核，压迫止血，核查器械敷料无误，椎板外置半硅管引流条以利引流积血，皮肤缝合1针。
, 百拇医药
1.2.4 术后处理 绝对卧床3天，3天后下床活动，应用抗生素5-7天，1月内禁止弯腰、坐位，并行下肢直腿抬高及腰背肌功能锻炼。
1.3 效果评定 患者术后恢复情况按Nakai分级(3)
优：症状体征完全消失，恢复原工作
良：症状体征基本消失，劳累后有腰痛或下肢酸胀感
可：症状体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适。
差：症状体征无明显改善，不 能从事正常工作与生活。
2 结果 本组226例患者中优132例，占58.4%，良61例，占27%，可31例，占12.8%，差5例，占1.8%，总有效率98.2%。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 严格把握适应症：由于本院具有传统理疗、现代理疗 、三维牵引等多种保守治疗方法，大多患者经过正规 的保守治疗，严格选择MED适应症是确保治疗效果的先决条件。(1)腰椎间盘突出症首次发病，下肢疼痛剧烈，夜间难以入眠，行走困难，保守治疗2周以上。(2)保守治疗有效，症状反复发作2次以上，影响日常生活和工作者。(3)病史较长，反复发作，尽管症状、体征都不十分严重者。(4)不论病史长短，出现明显神经根麻痹症状，如足无力等，(5)腰椎间盘突出症伴侧隐窝狭窄，无多节段受累(6)有巨大突出或突出物游离者。随着生活条件的改善，患者对治疗的期望值越来越高，他们不但要求解除痛苦，而且要恢复正常的劳动能力和生活。微创技术是以更小的手术切口, 更小的全身反应，更少的瘢痕愈合，更短的恢复时间，更好的心理效应的技术[4]，为越来越多的专科医生所青睐。由于患者对于病情反复发作的恐惧，对于这种立竿见影的微创治疗，一般够能够欣然接受。
, 百拇医药 3.2 同传统的全椎板、半椎板及开窗手术相比，MED具有不可比拟的优越性。MED技术只去除少许的椎板、部分黄韧带，并没有改变腰椎的骨性结构，对椎体间及椎弓根的连结没有过多的破坏，对脊柱的稳定性影响甚小，而传统手术破坏了腰椎赖以维持平衡的解剖结构，引起手术后刚度的减小，造成腰椎不稳[5]，对患者术后恢复影响较大，往往是造成慢性腰痛的又一原因。但MED毕竟是一种微创治疗方法，也有着自己的局限性和不足。MED因其微创，是点对点的治疗，它不可能面面俱到，对伴有椎管狭窄，极外侧椎间盘突出症患者，及巨大突出者可能造成部分髓核遗漏，或伴有突出物骨化等患者，要充分考虑操作的难度，多行开放手术。
3.3 对于病例中的几位年轻患者，大都有不当体育锻炼和意外伤害造成，伴有不同程度的骺环撕脱骨折，这种病情采用开放手术对患者的创伤，尤其对以后劳动力影响较大，患者一般难以接受，采用MED技术，使这一矛盾迎刃而解，并且可以采用骨刀等微创器械，对于突出的骺环也可以摘除。这使更多的年轻患者有更多的选择。随访发现，上述患者完全康复，腰及双下肢无任何遗留症状。
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3.4 对于合并其他病症的患者，MED的选择适应症不宜盲目扩大，本组病例中，治疗效果差的病例中，有2例合并有强直性脊柱炎(AS)，选择治疗时要权衡利弊，对于活动期AS不宜行MED治疗，对那些确由椎间盘突出引起严重症状的患者，一定要经过严格保守治疗，将AS控制于稳定期，再实行MED治疗，因为MED治疗可以使处于稳定期的AS激活进入活动期，给患者造成更大的痛苦，上述患者随访发现，患者虽根性症状消失，但腰腿痛持续存在，影响患者生活质量和工作能力。
3.5 对于多阶段突出者 ，不要盲目多阶段摘除,一定要根据其临床症状,体征及影像学资料,仔细分析是由哪条神经受压而引起症状,不能确定者,要进一步检查,如MRI，或脊髓造影等，盲目扩大施术范围，给患者造成不必要的损害，也容易导致日后腰椎不稳的发生。多阶段突出往往由于椎管内容物增多局部血液循环受阻，部分血管增粗、脆性增加，术中出血较多，较猛，给操作带来很大困难，而为止血，又往往需要留置止血用明胶海绵，术后发现，此海绵往往对神经根产生一定刺激作用而遗留症状。
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3.6 MED术后并发症并不少见，如术后椎间盘炎、出血、复发、腰椎不稳、马尾综合征、截瘫等。较多见的出血，多由于术中出血止血不彻底或难以彻底止血，造成血肿形成，神经根受压或周围粘连，造成遗留症状。术后椎间盘炎极少见，但后果严重，笔者曾遇到一例患者，具有明显的术后感染的症状体征，经MRI确诊，保守治疗无效，行二次手术，住院6月方愈，给患者造成极大的痛苦，严格的无菌操作是避免该症发生的根本。关节紊乱综合征并不少见，由于麻醉等原因，患者术后韧带处于松弛状态，由于搬运、翻身、起床、锻炼等原因造成关节紊乱，致神经根卡压，具有明显的体位依赖，改变体位症状减轻，往往持续2周到1月，症状才完全消失，这需要我们的临床工作做到细处，搬运避免扭腰，轴向翻身，卧位起床，科学的功能锻炼等都需要我们的医务人员在场，以减少患者本可避免的痛苦，真正做到以人为本。
3.7 术后护理及康复 ，是必不可少的重要一环。对于微创患者来说，术后护理得当，往往事半功倍；相反，则可能遗留一些后遗症状，我们术后采用一系列锻炼方法，包括卧位起床，直腿抬高训练，腰部保健及腰背肌锻炼等，对一些有遗留症状的患者，采用一些必要的理疗手段如针灸，按摩，电疗，磁疗等巩固疗效，往往会达到令人满意的效果。
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3.8 手术操作中的几个问题：(1)黄韧带开窗一般采用漂浮法，为避免硬膜囊损伤，应从硬膜囊后间隙进刮匙，避免违规操作，造成不良后果，同时为防止黄韧带和神经根、硬膜囊的粘连，应用神经剥离子潜行剥离，松解粘连，以免硬膜囊破裂，一旦破裂，应予以充分保护，避免进一步损伤，有必要充分扩大侧隐窝，尽量远离硬膜囊取出突出髓核，冲洗完后，给于明胶海绵外敷，防止脑脊液外露。(2)止血，清晰的视野是MED最基本的要求，止血则是达到这一目的关键，一般要求：a髓核钳取净视野内软组织，b避免拉钩吸引管在硬模囊，神经根及前间隙无谓的滑动，c充分的压迫止血显示视野是避免进一步损伤出血的前提。d降低负压吸引管的吸力，显露硬膜囊时不要堵口。e最无奈的选择，开放手术。(3)术后并发症的预防应从一些几个方面考虑：a侧隐窝狭窄者扩大侧隐窝及神经根管。b避免游离髓核的遗留。c充分的冲洗以减少粘连及出血。d半硅管引流条比橡皮条引流更充分e骶管注射重叠疗法可以减少并发症的发生。
参考文献
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[1]孙钢，王晨光.椎管镜技术， 脊柱非血管性介入治疗学 . 2002 . 135.
[2]胡有谷.腰椎间盘突出症 [M]. 北京： 人民卫生出版社 . 1998 . 221.
[3] Nakai o, Ookawa A. Yamaura I. long-term rontgnograpie and fentional change in patents who were tyeated with wide fenestyation for centyad lumbr stennosis [J] Bonejoint surg (Am) 1991.73:1184-1191.
[4]裴国献，白高宏. 21世纪骨科微创技术发展的评价[J] .中国矫形外科杂志. 2003. 11.(2.3)：154-154.
[5]李旭明，王树茂.手术对腰椎稳定性的影响[J] . 临床骨科杂志. 2002. 5 (1) ：74-76.
个人简介：
张兆凤，男，1971年8月生，主治医师。研究方向：脊柱外科、微创介入。联系电话：1356*******, 百拇医药