神经科临床诊断步骤(3)
感觉检查
感觉检查 全面的感觉检查有时并非必要，尤其是当病人并无疼痛，感觉异常或麻木等主诉时。可用一枚清洁的大头针轻刺病人的面部，躯干与四肢；询问其双侧的针刺觉是否相同，感觉到的是一种钝觉还是尖锐的刺觉。
测试皮层感觉功能的方法是让病人辨认出置于其手掌中的硬币，钥匙或其他物件(形体辨别觉)，在其手掌上所画的数字或图形(图案觉)，以及鉴别在其手掌与手指上所施加的一点或两点刺激(两点辨别觉)。
温度觉可用音叉来测试，用手掌将音叉的一个振动股擦热，用冷，热不同的振动股作测试，或者用盛有热水或冷水的试管来作检查。
关节位置觉的检查方法将手指与脚趾的末节作向上或向下移动。如果病人在闭上眼睛后不能辨认这种关节的移动，则应检查最近的一个近端关节(例如，如果病人不能辨认趾关节的动作则应检查踝关节的位置觉)。
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本体感觉(关节位置觉)的严重丧失往往会引起病人两手平举时出现假性手足徐动征象，而且在没有视觉帮助的情况下无法判断自己肢体在空间中的定位。当位置觉发生障碍时，病人不能在闭目情况下保持双足并拢站稳的姿势(Romberg征，闭目难立征)。
检查振动觉的手法是将一支128周的音叉轻击一下，然后在音叉的底盘放在病人手指末节关节的背面，检查者将自己的手指抵在该末节关节的腹侧。检查者可以感觉到通过病人关节传来的振动觉，病人与检查者应该同时感觉到音叉振动的停止。轻触觉是用棉花束来进行测试。
如果发现有感觉障碍，应明确其解剖分布型式：周围神经末梢(手套-袜子型)，多支周围神经(多发的单一神经炎)，神经根(神经根病变)，脊髓(某一水平以下各项感觉都有障碍)，脑干(交叉型面部-躯体感觉障碍)，大脑(偏身感觉障碍。应查明运动无力与反射变化是否也表现出相似的分布型式，以证实病变的解剖定位。臂丛与盆腔丛的病变(例如肿瘤)常引起散在的感觉，运动与反射障碍。
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反射的检查
反射的检查 通过深腱(肌肉牵伸)反射的检查，可对传入神经，脊髓内突触联接，运动神经以及下行的运动传导通路进行评估。肱二头肌反射主要由颈5神经节段支配；桡骨反射由颈6；肱三头肌反射由颈7；股四头肌反射(即膝反射)由腰4；踝(跟腱)反射由骶1。要注意双侧的腱反射有无不对称的增强或减弱。减弱的腱反射可通过Jendrassik手法予以强化，让病人将双手手指相互钩住，当检查者扣击下肢的肌腱时令病人用力扯拉双手。
下运动神经元病变(累及脊髓前角细胞，脊神经根，周围神经,神经肌肉接头点或肌肉的病损)会使腱反射降低，而上运动神经元病变(即脊髓前角细胞以上的运动通路任何一处的病损，但不包括基底节在内)则造成腱反射的增强。浅腹壁反射的检查手法是用针轻划腹壁左右上下四个部位。大多数中枢病变，肥胖症以及腹肌的松弛(如妇女分娩后)都能造成浅腹壁反射的减弱。浅腹壁反射的消失也可能提示脊髓损伤。
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划跖反射可出现几种表现：必须区分快速的主动的下肢的回缩与较慢的巴宾斯基征(趾背屈,伴其他足趾扇形散开，往往同时伴有膝，髋关节的屈曲)。只有巴宾斯基征是属于脊髓反射起源的，反映上运动神经元病变的存在。检查划跖反射时要注意划脚底的外侧部位，因为脚底内侧部位的刺激可能会意外地引出原始的抓握反射。将膝腱或跟腱作突然的被动牵伸，若出现肌肉收缩和松弛节律性快速的交替，称为膝阵挛或踝阵挛。最常用的测试手法是在踝部将足作突然的背屈。持久的阵挛提示上运动神经元损害。大脑皮层弥漫性病变可引起噘嘴，吮吸或强握反射。在作肛指检查时可兼查括约肌反射，也可轻触肛周区域以诱发肛门眨动。
脑血管检查
脑血管检查 高龄、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、周围血管疾病或心脏疾病都是发生脑卒中的高危因素。
应分别测量两上臂的血压，以检查有无作为脑卒中病因之一的无痛性主动脉夹层撕裂。
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应检查皮肤，巩膜，眼底，口腔粘膜以及指甲床等部位有无出血点以及胆固醇栓子或细菌性栓子的证据。
对心脏进行听诊，注意新出现的杂音，原有杂音的变动以及心律失常。在头颅上听诊到的血管杂音可能提示动-静脉畸形，瘘管，或者颈动脉闭塞后偶尔可发生的经过Willis环的血液的改流。
对颈动脉进行听诊，主要在颈动脉分叉处，有无血管杂音；但要避免对颈动脉用力按压。
如听到血管杂音，应将听诊器的钟式听头沿颈部向下移动至心脏部位，以便区别血管杂音与心脏的收缩期杂音，后者的特征可有所改变。颈动脉向上搏动的猛烈程度也是提示可能存在狭窄性病变的一个辅助资料。
应检查周围动脉的脉搏，有无周围血管疾病或主动脉夹层撕裂。对颞动脉进行触诊，有无粗大或按痛,以排除颞动脉炎。
自主神经系统检查
自主神经系统检查 检查有无体位性低血压，Valsalva手法的心动过缓/心动过速反应是否缺失，有否出汗减少或无汗现象，以及霍纳征。也要留意排便，排尿，性功能以及下丘脑各种功能障碍。, 百拇医药
感觉检查 全面的感觉检查有时并非必要，尤其是当病人并无疼痛，感觉异常或麻木等主诉时。可用一枚清洁的大头针轻刺病人的面部，躯干与四肢；询问其双侧的针刺觉是否相同，感觉到的是一种钝觉还是尖锐的刺觉。
测试皮层感觉功能的方法是让病人辨认出置于其手掌中的硬币，钥匙或其他物件(形体辨别觉)，在其手掌上所画的数字或图形(图案觉)，以及鉴别在其手掌与手指上所施加的一点或两点刺激(两点辨别觉)。
温度觉可用音叉来测试，用手掌将音叉的一个振动股擦热，用冷，热不同的振动股作测试，或者用盛有热水或冷水的试管来作检查。
关节位置觉的检查方法将手指与脚趾的末节作向上或向下移动。如果病人在闭上眼睛后不能辨认这种关节的移动，则应检查最近的一个近端关节(例如，如果病人不能辨认趾关节的动作则应检查踝关节的位置觉)。
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本体感觉(关节位置觉)的严重丧失往往会引起病人两手平举时出现假性手足徐动征象，而且在没有视觉帮助的情况下无法判断自己肢体在空间中的定位。当位置觉发生障碍时，病人不能在闭目情况下保持双足并拢站稳的姿势(Romberg征，闭目难立征)。
检查振动觉的手法是将一支128周的音叉轻击一下，然后在音叉的底盘放在病人手指末节关节的背面，检查者将自己的手指抵在该末节关节的腹侧。检查者可以感觉到通过病人关节传来的振动觉，病人与检查者应该同时感觉到音叉振动的停止。轻触觉是用棉花束来进行测试。
如果发现有感觉障碍，应明确其解剖分布型式：周围神经末梢(手套-袜子型)，多支周围神经(多发的单一神经炎)，神经根(神经根病变)，脊髓(某一水平以下各项感觉都有障碍)，脑干(交叉型面部-躯体感觉障碍)，大脑(偏身感觉障碍。应查明运动无力与反射变化是否也表现出相似的分布型式，以证实病变的解剖定位。臂丛与盆腔丛的病变(例如肿瘤)常引起散在的感觉，运动与反射障碍。
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反射的检查
反射的检查 通过深腱(肌肉牵伸)反射的检查，可对传入神经，脊髓内突触联接，运动神经以及下行的运动传导通路进行评估。肱二头肌反射主要由颈5神经节段支配；桡骨反射由颈6；肱三头肌反射由颈7；股四头肌反射(即膝反射)由腰4；踝(跟腱)反射由骶1。要注意双侧的腱反射有无不对称的增强或减弱。减弱的腱反射可通过Jendrassik手法予以强化，让病人将双手手指相互钩住，当检查者扣击下肢的肌腱时令病人用力扯拉双手。
下运动神经元病变(累及脊髓前角细胞，脊神经根，周围神经,神经肌肉接头点或肌肉的病损)会使腱反射降低，而上运动神经元病变(即脊髓前角细胞以上的运动通路任何一处的病损，但不包括基底节在内)则造成腱反射的增强。浅腹壁反射的检查手法是用针轻划腹壁左右上下四个部位。大多数中枢病变，肥胖症以及腹肌的松弛(如妇女分娩后)都能造成浅腹壁反射的减弱。浅腹壁反射的消失也可能提示脊髓损伤。
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划跖反射可出现几种表现：必须区分快速的主动的下肢的回缩与较慢的巴宾斯基征(趾背屈,伴其他足趾扇形散开，往往同时伴有膝，髋关节的屈曲)。只有巴宾斯基征是属于脊髓反射起源的，反映上运动神经元病变的存在。检查划跖反射时要注意划脚底的外侧部位，因为脚底内侧部位的刺激可能会意外地引出原始的抓握反射。将膝腱或跟腱作突然的被动牵伸，若出现肌肉收缩和松弛节律性快速的交替，称为膝阵挛或踝阵挛。最常用的测试手法是在踝部将足作突然的背屈。持久的阵挛提示上运动神经元损害。大脑皮层弥漫性病变可引起噘嘴，吮吸或强握反射。在作肛指检查时可兼查括约肌反射，也可轻触肛周区域以诱发肛门眨动。
脑血管检查
脑血管检查 高龄、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、周围血管疾病或心脏疾病都是发生脑卒中的高危因素。
应分别测量两上臂的血压，以检查有无作为脑卒中病因之一的无痛性主动脉夹层撕裂。
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应检查皮肤，巩膜，眼底，口腔粘膜以及指甲床等部位有无出血点以及胆固醇栓子或细菌性栓子的证据。
对心脏进行听诊，注意新出现的杂音，原有杂音的变动以及心律失常。在头颅上听诊到的血管杂音可能提示动-静脉畸形，瘘管，或者颈动脉闭塞后偶尔可发生的经过Willis环的血液的改流。
对颈动脉进行听诊，主要在颈动脉分叉处，有无血管杂音；但要避免对颈动脉用力按压。
如听到血管杂音，应将听诊器的钟式听头沿颈部向下移动至心脏部位，以便区别血管杂音与心脏的收缩期杂音，后者的特征可有所改变。颈动脉向上搏动的猛烈程度也是提示可能存在狭窄性病变的一个辅助资料。
应检查周围动脉的脉搏，有无周围血管疾病或主动脉夹层撕裂。对颞动脉进行触诊，有无粗大或按痛,以排除颞动脉炎。
自主神经系统检查
自主神经系统检查 检查有无体位性低血压，Valsalva手法的心动过缓/心动过速反应是否缺失，有否出汗减少或无汗现象，以及霍纳征。也要留意排便，排尿，性功能以及下丘脑各种功能障碍。, 百拇医药