社区医保，对诚信危机说不
完善机制 健全审计 强化监管
前不久，各大媒体曝光了这样一条新闻：北京市朝阳区新源里医院等定点医疗机构对所属的定点社区卫生服务站的医疗保险工作疏于管理，致使有关社区卫生服务站的医务人员通过编造医疗保险专用处方、将非医疗保险治疗项目更改为医疗保险范围内项目等方式“移花接木”，弄虚作假骗取医保基金。此举严重违反了有关政策规定，有关部门已经给予通报批评、缴纳违约金等处罚。消息一出，引起了人们对医保诚信危机的讨论。
“三角”利益纽带下的诚信危机
对于医保诚信危机问题，东南大学医疗保险研究所所长张晓认为，这在每个城市都有可能发生。“医保中心、医疗机构和患者构成‘三角关系’，三方都清楚自己的利益所在，这就形成了一种微妙的博弈关系。在缺乏外部监管的前提下，三方中的任何两方都有可能形成利益共同体对抗第三方，医保诚信危机只是对抗的一种表现形式而已。”
, http://www.100md.com
张晓告诉记者，目前我国的社区卫生工作和医保制度改革都处在探索期，政府投入不足等方面原因使得社区卫生服务机构不得不想办法获得资金，医保制度本身的不完善给了其可乘之机。他表示：“现阶段，国家尚未建立起针对医保基金的服务管理体系，把社区卫生服务机构纳入医保后该如何管理、管理到什么程度，目前还没有明确的规定。加上医保体系基金运作缺乏完善的监督管理机制和相应的惩罚制度，在市场经济的条件下，在尚不成熟的医保制度面前，仅仅依靠微薄的道德力量，是不足以避免医保诚信危机的。”
“投机成本低也是医疗机构违规的重要原因之一。”江苏南通市医保中心的一位工作人员表示，由于医保制度改革时间不长，很多方面都未完善，现行的医保制度法律效力层次低，定点医疗机构即使被发现有违规行为，处罚与可能的投机收益相比，是很小的一部分，这让很多定点机构心存侥幸。加上部分监管人员素质不高、人手不足，这些都会导致问题的产生。
完善医保基金监管机制
, 百拇医药
2006年9 月初，卫生部副部长蒋作君在接受中国政府网专访时透露，我国目前有95%的地级以上城市、88%的市辖区和一批县级市都已开展城市社区卫生服务。卫生部将逐步把符合条件的社区卫生机构纳入定点。与此同时，很多地方也制定了相关政策，让医保向社区医疗机构倾斜，这是医疗卫生体制改革的需要，同时也对医保基金管理提出了更高的要求。
对于如何堵住医保漏洞，张晓建议，政府要承担起相应的责任，完善医保基金的监督管理机制，提升社区卫生服务机构的服务功能。他提出，在目前的社区卫生工作中，政府责任在某些方面仍“缺位”。另一方面，要建立完善的医保筹资机制、服务机制、监督机制、惩罚机制以及医保定点社区卫生服务机构的准入和退出机制。
关于医保基金监管体系，复旦大学管理学院马军生博士介绍说，不同国家的医保基金管理模式主要有3种：将医保从政府中独立出来，成立一个政府专署或受托机构进行管理；由政府或政府的一个部直接管理；运用私人基金管理机构来管理，但政府对基金的运作进行严密监督。不同的管理模式有不同的监督体系。在政府直接管理的情况下，一般会有国家机关和财政部门的双重监督；如果是政府间接管理，与政府分离的管理机构通常由政府、雇主和雇员三方组成委员会管理，委员会须接受专门的机构监督；在允许私人管理医保基金的情况下，法律会严格地规范，包括对私人基金管理公司的规定和对监督机构及其与基金管理公司关系的规定。“我国的监管模式是社会保障部主导管理，财政部门和审计机关进行审计监督。由于我国医保基金建立和运作的时间还不长，基金监管相对薄弱，这就要求从加强内部控制，完善外部监管体系入手，发挥国家行政机关的监管职责，发挥社会监督的作用。例如聘请社会特邀监察、建立监督委员会等，加强医保基金的审计工作，建立完善的报告机制，制定相应的惩罚和纠正措施等。”马军生谈到。
中南财经政法大学教授赵曼教授也建议说，要正确界定医疗保险领域各方的责、权、利关系，强化对医疗服务提供方的制约和调控，完善管理，改进支付制度，并将医疗服务提供方的行为纳入医保控制范围。
在强化监管的同时，张晓认为，更重要的是改革医疗服务体系，重构医疗服务架构。“在规划社区卫生服务机构的层次和相应的功能上，政府应该承担的责任一定要承担。”张晓最后强调。
医药经济报2006年 第三终端周刊第40期, http://www.100md.com(魏赟)
前不久，各大媒体曝光了这样一条新闻：北京市朝阳区新源里医院等定点医疗机构对所属的定点社区卫生服务站的医疗保险工作疏于管理，致使有关社区卫生服务站的医务人员通过编造医疗保险专用处方、将非医疗保险治疗项目更改为医疗保险范围内项目等方式“移花接木”，弄虚作假骗取医保基金。此举严重违反了有关政策规定，有关部门已经给予通报批评、缴纳违约金等处罚。消息一出，引起了人们对医保诚信危机的讨论。
“三角”利益纽带下的诚信危机
对于医保诚信危机问题，东南大学医疗保险研究所所长张晓认为，这在每个城市都有可能发生。“医保中心、医疗机构和患者构成‘三角关系’，三方都清楚自己的利益所在，这就形成了一种微妙的博弈关系。在缺乏外部监管的前提下，三方中的任何两方都有可能形成利益共同体对抗第三方，医保诚信危机只是对抗的一种表现形式而已。”
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张晓告诉记者，目前我国的社区卫生工作和医保制度改革都处在探索期，政府投入不足等方面原因使得社区卫生服务机构不得不想办法获得资金，医保制度本身的不完善给了其可乘之机。他表示：“现阶段，国家尚未建立起针对医保基金的服务管理体系，把社区卫生服务机构纳入医保后该如何管理、管理到什么程度，目前还没有明确的规定。加上医保体系基金运作缺乏完善的监督管理机制和相应的惩罚制度，在市场经济的条件下，在尚不成熟的医保制度面前，仅仅依靠微薄的道德力量，是不足以避免医保诚信危机的。”
“投机成本低也是医疗机构违规的重要原因之一。”江苏南通市医保中心的一位工作人员表示，由于医保制度改革时间不长，很多方面都未完善，现行的医保制度法律效力层次低，定点医疗机构即使被发现有违规行为，处罚与可能的投机收益相比，是很小的一部分，这让很多定点机构心存侥幸。加上部分监管人员素质不高、人手不足，这些都会导致问题的产生。
完善医保基金监管机制
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2006年9 月初，卫生部副部长蒋作君在接受中国政府网专访时透露，我国目前有95%的地级以上城市、88%的市辖区和一批县级市都已开展城市社区卫生服务。卫生部将逐步把符合条件的社区卫生机构纳入定点。与此同时，很多地方也制定了相关政策，让医保向社区医疗机构倾斜，这是医疗卫生体制改革的需要，同时也对医保基金管理提出了更高的要求。
对于如何堵住医保漏洞，张晓建议，政府要承担起相应的责任，完善医保基金的监督管理机制，提升社区卫生服务机构的服务功能。他提出，在目前的社区卫生工作中，政府责任在某些方面仍“缺位”。另一方面，要建立完善的医保筹资机制、服务机制、监督机制、惩罚机制以及医保定点社区卫生服务机构的准入和退出机制。
关于医保基金监管体系，复旦大学管理学院马军生博士介绍说，不同国家的医保基金管理模式主要有3种：将医保从政府中独立出来，成立一个政府专署或受托机构进行管理；由政府或政府的一个部直接管理；运用私人基金管理机构来管理，但政府对基金的运作进行严密监督。不同的管理模式有不同的监督体系。在政府直接管理的情况下，一般会有国家机关和财政部门的双重监督；如果是政府间接管理，与政府分离的管理机构通常由政府、雇主和雇员三方组成委员会管理，委员会须接受专门的机构监督；在允许私人管理医保基金的情况下，法律会严格地规范，包括对私人基金管理公司的规定和对监督机构及其与基金管理公司关系的规定。“我国的监管模式是社会保障部主导管理，财政部门和审计机关进行审计监督。由于我国医保基金建立和运作的时间还不长，基金监管相对薄弱，这就要求从加强内部控制，完善外部监管体系入手，发挥国家行政机关的监管职责，发挥社会监督的作用。例如聘请社会特邀监察、建立监督委员会等，加强医保基金的审计工作，建立完善的报告机制，制定相应的惩罚和纠正措施等。”马军生谈到。
中南财经政法大学教授赵曼教授也建议说，要正确界定医疗保险领域各方的责、权、利关系，强化对医疗服务提供方的制约和调控，完善管理，改进支付制度，并将医疗服务提供方的行为纳入医保控制范围。
在强化监管的同时，张晓认为，更重要的是改革医疗服务体系，重构医疗服务架构。“在规划社区卫生服务机构的层次和相应的功能上，政府应该承担的责任一定要承担。”张晓最后强调。
医药经济报2006年 第三终端周刊第40期, http://www.100md.com(魏赟)