液针刀术与筋膜炎
液针刀术，是继针灸刀及小针刀术后医学发展又一新的学科，其既具有传统针灸刀及小针刀的用途，又同时具备现代医学药物注射兼并治疗局部疾病的双重功能。是目前治疗颈腰腿痛运用比较灵活且疗效确切的一种新疗法。其在消除局灶型病变加肌肉硬化症、颈腰臀肌筋膜炎、胸膜筋膜炎，特别是广泛性筋膜炎等方面的治疗见效快，确有刀到病除的作用。
新液针刀术[1]是由北京中医药大学党旭东老师发明的，笔者有幸从师学习，得益匪浅，现将2年多来的临床实践做一总结报告如下。
1 筋膜的解剖结构及作用机制[2]
所谓筋膜，是人体结构的一个重要组成部分，为一覆盖在肌肉与肌腱周围的表面一层菲薄膜性结构，遍布全身，根据其位置的深浅可分为浅筋膜和深筋膜2种：浅筋膜又称皮下筋膜，位于真皮之下，包被全身各部，由疏松结缔组织构成。内含浅动脉、皮下静脉、皮神经、淋巴管及脂肪等，有些局部还可有乳腺和皮肌，浅筋膜对其深部的肌、血管和神经有一定的保护作用，某些部位的浅筋膜对外来加压能起缓冲作用。深筋膜，又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，位于浅筋膜的深面，它包被体壁、四肢的肌和血管神经等，深筋膜与肌肉关系密切，随肌肉的分层而分层，在四肢，其插入肌群间，并附着于骨，构成骨间隔；并包绕血管、神经形成血管神经鞘，在肌数目众多而骨面不够广阔的部位，还可供肌的附着或作为肌的起点；肌肉较发达的地方，其深筋膜就显得特别发达，强厚而坚韧。具有保护肌肉免受摩擦和约束肌肉的活动，并分隔肌群或肌群中的各间肌，以保证肌群和各间肌能单独进行活动。深筋膜在腕踝部可增厚形成支持带，对经过其深部的肌腱有支持和约束作用，并能改变肌的牵引方向，以调节肌的作用。在病理情况下，筋膜可潴留脓液，限制炎症扩散。由于血管和神经都沿着肌间或肌群之间的筋膜间隙行走，这对于诊断血管神经及肌的病变，有很大的帮助。
因此，筋膜实际上是人体除了皮肤以外的又一道防护系统，凡肢体躯干的每一个微小的精细运动，都离不开筋膜的参与运行，其既具有润滑肌肉运动的功能，减少肌肉与肌肉之间的相互摩擦，又有保护肌肉过度运动和缓冲肌肉受到外来压力和暴力冲击和刺激的作用；其结构虽扁薄如纸，但所承受的压力与功能任务却巨大，换而言之，筋膜由于运动频繁、劳动强度过大而极易损伤。
2 筋膜炎的发病机制探讨
皮肤卫外(第一道防线)，筋膜卫内(第二道防线)。筋膜炎，实际上是人体防御系统对外来作用力(第二道感受器官)的一种自然反应。当第一道防线(皮肤)接收了外来冲击力后，直接将信息传至第二道防线(筋膜)并做好充分准备，全面抵御外来冲击力对辖区内的肌肉和骨骼所造成的不良影响和创伤，即筋膜通过自身分泌的少量润滑液和紧张素来调节防卫功能。一般的外力不会造成筋膜损伤，当外力超出筋膜的承受能力而又不能代偿时，即筋膜自身发生劳损和创伤，如筋膜局部撕裂、出血、水肿、纤维蛋白沉积增多、局部增厚，导致筋膜弹性减退而变僵硬，甚至完全丧失防卫功能。
由此可见，临床上所有肌肉的劳损，均可认为是先有筋膜劳损，导致肌肉劳损，最后才会导致肌肉的纤维硬化、变僵和挛缩。由于筋膜的劳损和功能减退，其自身的舒缩功能受限，制约了辖区的肌肉和肌群的运动，久之也势必造成肌肉、肌群及其肌腱的功能减退和劳损。而肌肉的劳损则进一步加重了筋膜的负担，加重了筋膜的损伤。即产生一系列的临床综合症状。
3 怎样判断筋膜损伤
前面提到了筋膜的解剖和作用机制以及发病机制探讨，现将笔者诊断筋膜损伤的一些体会介绍如下。
筋膜炎可分为两大类，浅与深层其临床表现和检查却大不一样，浅层筋膜炎临床多以局部疼痛为主，定位较明确；而深层筋膜炎多为胀痛性质，患者多定位不清，多有牵拉痛和放射痛，如在颈腰部则表现为轻中度的神经样痛。临床触诊也有明显的区别：如为浅层者则轻压局部即有痛感，或有皮囊样感，或皮下有硬结存在，或皮肤弹性较好(局部肌紧张度增高)；如为深层者(指腰臀部)则需重按压才能触到痛区或有硬结存在，有压痛及放射痛。
一个熟悉解剖的临床医生，可通过手感，结合“望、触、叩、切、问”[3]等法，就能综合分析而得出初步判断。当然还有很多筋膜炎同时合并肌肉劳损的病变，这是需要进一步探讨的问题。
4 临床上常见的筋膜炎
在临床上比较常见的筋膜损伤主要是慢性劳损，自上而下有：头直肌筋膜炎、项韧带筋膜炎、胸锁乳突肌筋膜炎、冈上肌筋膜炎及斜方肌筋膜炎等，肩胛间区的菱形肌筋膜炎、肩胛区的冈下肌、小圆肌、大圆肌筋膜炎，腰背部的棘突上筋膜炎、椎旁韧带筋膜炎、竖直肌筋膜炎、胸腰筋膜炎、腰髂肋肌筋膜炎、髂嵴上筋膜炎、骶髂关节囊后筋膜炎、臀部各块肌肉筋膜炎及各个部位的滑囊上筋膜炎等。
5 哪些因素导致筋膜损伤
导致筋膜损伤发炎的病因很多，如急性损伤或创伤性筋膜劳损、慢性筋膜劳损、持续疲劳运动筋膜劳损、长期睡眠不足所致的肌筋膜劳损、习惯性不良姿势肌筋膜劳损、自然退变所至的筋膜劳损，疾病性筋膜炎如风湿、类风湿病所至的滑膜囊筋膜炎、强直性脊柱炎所至的肌筋膜炎或硬化症，甚至连外感风寒所至的全身筋骨痛也是全身筋膜发炎的一种应急性反应。其他内分泌失调也能导致筋膜劳损如糖尿病性骨关节筋膜炎病等，其临床症状不太典型。
6 适应针刀治疗的筋膜
由于人体的筋膜遍布全身各部，不是所有的人体筋膜都适合于针刀疗法，只有四肢的浅深筋膜、颈项部、背腰部(脊柱周围)、臀部等适宜于该疗法。可这些筋膜在颈腰腿痛疾病和四肢关节疾病中却占有极其重要的位置。临床上许许多多疗效不佳或原因不明的颈腰背、臀、腿痛及四肢关节痛均与筋膜的病理生理改变有极大的关系。因此，认识筋膜病变很重要，这也是目前软组织伤科专业医生比较容易忽视的一个重要环节。
7 治疗体会
由于筋膜损伤发炎，特别是浅层筋膜，因发炎而增厚，由原来疏松的结缔组织变得致密、高度紧张而无弹性、质地变硬，将辖区内的肌肉和肌腱等组织裹被在一个狭小的范围内，制约了肌肉肌群的正常运动，因此在临床上常可触摸到患部肌肉皮肤有弹性或皮囊样感，或因筋膜损伤发炎不一致，有些地方的筋膜增厚特别突出可触摸到局限性的结节肿物(筋膜结节)，可有压痛，如为慢性者则压痛不明显。
液针刀下浅层筋膜炎感受：液针刀进入皮下达浅层筋膜时，如为病态的，一般在刀切割时均可听到“沙沙”的响声，甚至连筋膜的厚薄程度都可感觉和预测到，严重的筋膜增厚，其刀口突破感就像切生萝卜一样的清脆和响亮。这在颈腰背痛和臀肌筋膜病变中尤显突出，临床上的颈、胸、腰椎变形、骨盆旋移均与筋膜增厚和不均衡的牵拉有直接关系。
实践证明，在颈腰腿痛的病例中，筋膜损伤及发炎却占了很大的比例，其早期的疼痛症状，即为该部的筋膜损伤、发炎及水肿反应的结果，至颈曲及腰曲变直、变形或扭曲时，实际上提示该部有局部的筋膜劳损伤已发展到增厚或较厚的阶段，笔者曾见过一些病情较严重(丧失劳动能力)的病例，针刀下感觉患者的胸腰筋膜变性、变脆、增厚竟有3～5 mm之多，所有筋膜增厚较厚的部位，均有机体着力点最大的部位。其中以隆椎、腰骶部(棘突旁)的浅筋膜增厚最突出，有些病例不但筋膜增厚，并连同所辖区肌肉肌腱等组织大面积萎缩、硬化、变脆，这种感觉多在颈项的头直肌部、腰骶部竖直肌(骶棘肌)、腰髂肋肌和臀肌等部位出现。有学者[4]在严重颈腰肢痛病例的手术中发现筋膜的浅层与深层面的广泛性粘连，需要剥离才能分开；有些病变筋膜明显增厚，韧性降低，对其下的肌肉等组织形成硬壳状包裹压迫，在剪开筋膜时似有顺势自动裂开之势。故失韧的筋膜对穿出筋膜的皮神经嵌压而导致相应部位的疼痛，是引起颈腰肢痛的重要原因之一。且在发病率方面，椎管外软组织病变引起的颈腰肢痛要远比椎管内多见。
大面积筋膜损伤发炎：主要是指胸腰筋膜炎，有些病例病程较长，腰背痛或腰腿痛几年或十几年，经过多方系统治疗，均无明显好转，呈进行性加重，经检查发现，患者腰曲变直或轻度驼背，背腰部皮肤和肌肉弹性增高、甚至连同患侧臀部的皮肤和肌肉弹性增高，触之可有一个或多个硬结和硬块、压痛及放射痛，这就是大面积或广泛性筋膜炎的临床特征，这类患者，往往同时合并有颈或腰椎间盘突出，使病情更加复杂化，临床上有相当一部分腰椎间盘突出症的病例经手术切除后，症状缓解不大，或根本无缓解，基本都属于这一范畴(风湿、类风湿、早期强直性脊柱炎病除外)。
深层筋膜炎：主要是指颈项部、背部及腰臀部的筋膜发炎和损伤。如椎旁骨面、横突背上及深层肌肉背面和多裂肌之筋膜损伤硬化症，临床上在体表一般触摸不出有硬结存在，只是在重按时才恍惚似有硬结存在，这些需要临床经验丰富的医生才能做出判断，可行针刀试探性治疗，当手上有这些感觉时，多在针刀下能体验到，并可获奇效。结合药物注射，更能缩短疗程。
8 发展与思路
液针刀术是最近兴起的一门治疗软组织损伤的新医学，其疗效独特、见效快，在一定程度上能为临床解决很多实际难题，如临床医生经验丰富，诊断确切，针刀手法操作得当，则消除症状快，颇受患者青睐。而液针刀术是一门密闭性微创型手术学科，需要严格的消毒制度和熟练的手法操作技巧以及熟悉肌肉、骨骼、神经及血管的相互关系，疾病诊断明确，才能行刀有效，否则，容易发生意外(如血管及神经损伤等)，导致不良后果。
基于上述因素，笔者认为，学者应具备严密的科学态度，加强基础练习，充分认识液针刀优越性及其缺陷性。办班学习，应选择有一定临床经验和有一定专业基础的医生进行培训，同行与同行之间应相互交流治疗体会，切实掌握好液针刀术的适应证和禁忌证，要扬长避短，不断提高专业医生的诊疗水平，如此才能真正提高液针刀使用率和成功率，为临床治疗软组织损伤如筋膜炎等疑难病症开辟一条新的道路。
[参考文献]
1 党东旭.多功能新液针刀疗法.北京：人民军医出版社，2003，1.
2 于频.系统解剖学，第4版.北京：人民卫生出版社，1996，66-67.
3 莫敦锦.略论腰椎间盘突出症与手法诊疗技巧.中华脊柱医学，2006，43.
4 柳登顺.实用颈腰肢痛诊疗手册.郑州：河南科学技术出版社，2002，62-63.
作者单位： 546600 广西荔浦，荔浦县人民医院康复科
(编辑：杨 熠), http://www.100md.com
新液针刀术[1]是由北京中医药大学党旭东老师发明的，笔者有幸从师学习，得益匪浅，现将2年多来的临床实践做一总结报告如下。
1 筋膜的解剖结构及作用机制[2]
所谓筋膜，是人体结构的一个重要组成部分，为一覆盖在肌肉与肌腱周围的表面一层菲薄膜性结构，遍布全身，根据其位置的深浅可分为浅筋膜和深筋膜2种：浅筋膜又称皮下筋膜，位于真皮之下，包被全身各部，由疏松结缔组织构成。内含浅动脉、皮下静脉、皮神经、淋巴管及脂肪等，有些局部还可有乳腺和皮肌，浅筋膜对其深部的肌、血管和神经有一定的保护作用，某些部位的浅筋膜对外来加压能起缓冲作用。深筋膜，又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，位于浅筋膜的深面，它包被体壁、四肢的肌和血管神经等，深筋膜与肌肉关系密切，随肌肉的分层而分层，在四肢，其插入肌群间，并附着于骨，构成骨间隔；并包绕血管、神经形成血管神经鞘，在肌数目众多而骨面不够广阔的部位，还可供肌的附着或作为肌的起点；肌肉较发达的地方，其深筋膜就显得特别发达，强厚而坚韧。具有保护肌肉免受摩擦和约束肌肉的活动，并分隔肌群或肌群中的各间肌，以保证肌群和各间肌能单独进行活动。深筋膜在腕踝部可增厚形成支持带，对经过其深部的肌腱有支持和约束作用，并能改变肌的牵引方向，以调节肌的作用。在病理情况下，筋膜可潴留脓液，限制炎症扩散。由于血管和神经都沿着肌间或肌群之间的筋膜间隙行走，这对于诊断血管神经及肌的病变，有很大的帮助。
因此，筋膜实际上是人体除了皮肤以外的又一道防护系统，凡肢体躯干的每一个微小的精细运动，都离不开筋膜的参与运行，其既具有润滑肌肉运动的功能，减少肌肉与肌肉之间的相互摩擦，又有保护肌肉过度运动和缓冲肌肉受到外来压力和暴力冲击和刺激的作用；其结构虽扁薄如纸，但所承受的压力与功能任务却巨大，换而言之，筋膜由于运动频繁、劳动强度过大而极易损伤。
2 筋膜炎的发病机制探讨
皮肤卫外(第一道防线)，筋膜卫内(第二道防线)。筋膜炎，实际上是人体防御系统对外来作用力(第二道感受器官)的一种自然反应。当第一道防线(皮肤)接收了外来冲击力后，直接将信息传至第二道防线(筋膜)并做好充分准备，全面抵御外来冲击力对辖区内的肌肉和骨骼所造成的不良影响和创伤，即筋膜通过自身分泌的少量润滑液和紧张素来调节防卫功能。一般的外力不会造成筋膜损伤，当外力超出筋膜的承受能力而又不能代偿时，即筋膜自身发生劳损和创伤，如筋膜局部撕裂、出血、水肿、纤维蛋白沉积增多、局部增厚，导致筋膜弹性减退而变僵硬，甚至完全丧失防卫功能。
由此可见，临床上所有肌肉的劳损，均可认为是先有筋膜劳损，导致肌肉劳损，最后才会导致肌肉的纤维硬化、变僵和挛缩。由于筋膜的劳损和功能减退，其自身的舒缩功能受限，制约了辖区的肌肉和肌群的运动，久之也势必造成肌肉、肌群及其肌腱的功能减退和劳损。而肌肉的劳损则进一步加重了筋膜的负担，加重了筋膜的损伤。即产生一系列的临床综合症状。
3 怎样判断筋膜损伤
前面提到了筋膜的解剖和作用机制以及发病机制探讨，现将笔者诊断筋膜损伤的一些体会介绍如下。
筋膜炎可分为两大类，浅与深层其临床表现和检查却大不一样，浅层筋膜炎临床多以局部疼痛为主，定位较明确；而深层筋膜炎多为胀痛性质，患者多定位不清，多有牵拉痛和放射痛，如在颈腰部则表现为轻中度的神经样痛。临床触诊也有明显的区别：如为浅层者则轻压局部即有痛感，或有皮囊样感，或皮下有硬结存在，或皮肤弹性较好(局部肌紧张度增高)；如为深层者(指腰臀部)则需重按压才能触到痛区或有硬结存在，有压痛及放射痛。
一个熟悉解剖的临床医生，可通过手感，结合“望、触、叩、切、问”[3]等法，就能综合分析而得出初步判断。当然还有很多筋膜炎同时合并肌肉劳损的病变，这是需要进一步探讨的问题。
4 临床上常见的筋膜炎
在临床上比较常见的筋膜损伤主要是慢性劳损，自上而下有：头直肌筋膜炎、项韧带筋膜炎、胸锁乳突肌筋膜炎、冈上肌筋膜炎及斜方肌筋膜炎等，肩胛间区的菱形肌筋膜炎、肩胛区的冈下肌、小圆肌、大圆肌筋膜炎，腰背部的棘突上筋膜炎、椎旁韧带筋膜炎、竖直肌筋膜炎、胸腰筋膜炎、腰髂肋肌筋膜炎、髂嵴上筋膜炎、骶髂关节囊后筋膜炎、臀部各块肌肉筋膜炎及各个部位的滑囊上筋膜炎等。
5 哪些因素导致筋膜损伤
导致筋膜损伤发炎的病因很多，如急性损伤或创伤性筋膜劳损、慢性筋膜劳损、持续疲劳运动筋膜劳损、长期睡眠不足所致的肌筋膜劳损、习惯性不良姿势肌筋膜劳损、自然退变所至的筋膜劳损，疾病性筋膜炎如风湿、类风湿病所至的滑膜囊筋膜炎、强直性脊柱炎所至的肌筋膜炎或硬化症，甚至连外感风寒所至的全身筋骨痛也是全身筋膜发炎的一种应急性反应。其他内分泌失调也能导致筋膜劳损如糖尿病性骨关节筋膜炎病等，其临床症状不太典型。
6 适应针刀治疗的筋膜
由于人体的筋膜遍布全身各部，不是所有的人体筋膜都适合于针刀疗法，只有四肢的浅深筋膜、颈项部、背腰部(脊柱周围)、臀部等适宜于该疗法。可这些筋膜在颈腰腿痛疾病和四肢关节疾病中却占有极其重要的位置。临床上许许多多疗效不佳或原因不明的颈腰背、臀、腿痛及四肢关节痛均与筋膜的病理生理改变有极大的关系。因此，认识筋膜病变很重要，这也是目前软组织伤科专业医生比较容易忽视的一个重要环节。
7 治疗体会
由于筋膜损伤发炎，特别是浅层筋膜，因发炎而增厚，由原来疏松的结缔组织变得致密、高度紧张而无弹性、质地变硬，将辖区内的肌肉和肌腱等组织裹被在一个狭小的范围内，制约了肌肉肌群的正常运动，因此在临床上常可触摸到患部肌肉皮肤有弹性或皮囊样感，或因筋膜损伤发炎不一致，有些地方的筋膜增厚特别突出可触摸到局限性的结节肿物(筋膜结节)，可有压痛，如为慢性者则压痛不明显。
液针刀下浅层筋膜炎感受：液针刀进入皮下达浅层筋膜时，如为病态的，一般在刀切割时均可听到“沙沙”的响声，甚至连筋膜的厚薄程度都可感觉和预测到，严重的筋膜增厚，其刀口突破感就像切生萝卜一样的清脆和响亮。这在颈腰背痛和臀肌筋膜病变中尤显突出，临床上的颈、胸、腰椎变形、骨盆旋移均与筋膜增厚和不均衡的牵拉有直接关系。
实践证明，在颈腰腿痛的病例中，筋膜损伤及发炎却占了很大的比例，其早期的疼痛症状，即为该部的筋膜损伤、发炎及水肿反应的结果，至颈曲及腰曲变直、变形或扭曲时，实际上提示该部有局部的筋膜劳损伤已发展到增厚或较厚的阶段，笔者曾见过一些病情较严重(丧失劳动能力)的病例，针刀下感觉患者的胸腰筋膜变性、变脆、增厚竟有3～5 mm之多，所有筋膜增厚较厚的部位，均有机体着力点最大的部位。其中以隆椎、腰骶部(棘突旁)的浅筋膜增厚最突出，有些病例不但筋膜增厚，并连同所辖区肌肉肌腱等组织大面积萎缩、硬化、变脆，这种感觉多在颈项的头直肌部、腰骶部竖直肌(骶棘肌)、腰髂肋肌和臀肌等部位出现。有学者[4]在严重颈腰肢痛病例的手术中发现筋膜的浅层与深层面的广泛性粘连，需要剥离才能分开；有些病变筋膜明显增厚，韧性降低，对其下的肌肉等组织形成硬壳状包裹压迫，在剪开筋膜时似有顺势自动裂开之势。故失韧的筋膜对穿出筋膜的皮神经嵌压而导致相应部位的疼痛，是引起颈腰肢痛的重要原因之一。且在发病率方面，椎管外软组织病变引起的颈腰肢痛要远比椎管内多见。
大面积筋膜损伤发炎：主要是指胸腰筋膜炎，有些病例病程较长，腰背痛或腰腿痛几年或十几年，经过多方系统治疗，均无明显好转，呈进行性加重，经检查发现，患者腰曲变直或轻度驼背，背腰部皮肤和肌肉弹性增高、甚至连同患侧臀部的皮肤和肌肉弹性增高，触之可有一个或多个硬结和硬块、压痛及放射痛，这就是大面积或广泛性筋膜炎的临床特征，这类患者，往往同时合并有颈或腰椎间盘突出，使病情更加复杂化，临床上有相当一部分腰椎间盘突出症的病例经手术切除后，症状缓解不大，或根本无缓解，基本都属于这一范畴(风湿、类风湿、早期强直性脊柱炎病除外)。
深层筋膜炎：主要是指颈项部、背部及腰臀部的筋膜发炎和损伤。如椎旁骨面、横突背上及深层肌肉背面和多裂肌之筋膜损伤硬化症，临床上在体表一般触摸不出有硬结存在，只是在重按时才恍惚似有硬结存在，这些需要临床经验丰富的医生才能做出判断，可行针刀试探性治疗，当手上有这些感觉时，多在针刀下能体验到，并可获奇效。结合药物注射，更能缩短疗程。
8 发展与思路
液针刀术是最近兴起的一门治疗软组织损伤的新医学，其疗效独特、见效快，在一定程度上能为临床解决很多实际难题，如临床医生经验丰富，诊断确切，针刀手法操作得当，则消除症状快，颇受患者青睐。而液针刀术是一门密闭性微创型手术学科，需要严格的消毒制度和熟练的手法操作技巧以及熟悉肌肉、骨骼、神经及血管的相互关系，疾病诊断明确，才能行刀有效，否则，容易发生意外(如血管及神经损伤等)，导致不良后果。
基于上述因素，笔者认为，学者应具备严密的科学态度，加强基础练习，充分认识液针刀优越性及其缺陷性。办班学习，应选择有一定临床经验和有一定专业基础的医生进行培训，同行与同行之间应相互交流治疗体会，切实掌握好液针刀术的适应证和禁忌证，要扬长避短，不断提高专业医生的诊疗水平，如此才能真正提高液针刀使用率和成功率，为临床治疗软组织损伤如筋膜炎等疑难病症开辟一条新的道路。
[参考文献]
1 党东旭.多功能新液针刀疗法.北京：人民军医出版社，2003，1.
2 于频.系统解剖学，第4版.北京：人民卫生出版社，1996，66-67.
3 莫敦锦.略论腰椎间盘突出症与手法诊疗技巧.中华脊柱医学，2006，43.
4 柳登顺.实用颈腰肢痛诊疗手册.郑州：河南科学技术出版社，2002，62-63.
作者单位： 546600 广西荔浦，荔浦县人民医院康复科
(编辑：杨 熠), http://www.100md.com