2007年考研西医综合新增点详解(5)
心脏疾病
第一节 心内手术基础知识
Billroth: A surgeon who tries to suture heart wounds deserves to lose the esteem of his colleagues
心脏外伤
1896年，Ludwig Rehn缝合右心室伤口
二战时，Dwight Harken,取134个纵隔子弹(55个在心包腔、13个在心腔)无死亡
体外循环应用前
1912年，Theodore Tuffier指扩狭窄主动脉瓣
, http://www.100md.com
1925年，Henry Suttar指扩狭窄二尖瓣
1948年，Charles Bailey(butcher of Hahnemann Hospital)二尖瓣交界分离
1938年，Robert Gross成功结扎PDA, 此后他在主动脉缩窄、主肺动脉窗等疾病率先开展手术
1944年，Clarence Crafoord进行主动脉缩窄手术
体外循环的发展
1935年，Alexis Carrel成功氧合、灌注保存器官
1915年，Jay Mclean发现肝素
, 百拇医药
1950年左右，Lellihei等进行交叉循环心脏手术
1950-1952年，Bigelow、Lewis等进行深低温停循环动物实验以及手术
1953年，Gibbon 成功制造人工心肺机，5月6日完成房间隔缺损修补术
1960年，Harken和Starr先后完成主动脉瓣和二尖瓣置换手术
我国心脏外科历史
1953年，苏鸿熙低温停循环心内直视手术
1958年，苏鸿熙，体外循环下心内直视手术修补ASD
1958年，顾恺时等研制成功国产体外循环机
, 百拇医药
1965年，蔡用之，人工二尖瓣置换
1979年，心脏移植，病人存活109天
心脏解剖
1. 四个心腔，两个间隔
2. 四个瓣膜
3. 四支大血管
4. 冠状血管系统
5. 心脏传导系统
体外循环
1. 血泵(人工心)
2. 氧和器(人工肺)
, 百拇医药
3. 变温器
4. 滤器
体外循环的实施
• 胸骨正中切口
• 肝素化
• 主动脉插管
• 上下腔插管
• 人工心肺机的预充：平衡液、血制品肝素、甘露醇、激素等
• 心内吸引
• 左房引流
• 主动脉根部心脏停搏灌注管
, 百拇医药
• 转流，降温，心脏停跳
• 心内直视手术
心肌保护
心脏停搏液的组成
• 心停搏液的组成：高钾
• 低温或温血
• 基质
• pH值：稍偏碱
• 渗透压：高渗
• 细胞膜稳定剂：普鲁卡因、激素
灌注方法：
, 百拇医药
顺行或逆行灌注
撤除体外循环
1. 心内操作完成、切口排气、主动脉根部插管排气
2. 开放主动脉阻断钳
3. 心脏自动或除颤复跳
4. 开放上下腔静脉阻断带
5. 循环稳定后，逐渐减少体外循环流量至停机
6. 鱼精蛋白中和肝素
7. 拔除心脏各插管
8. 止血，置放心包、纵隔引流，逐层缝合切口
心脏手术后的监护
, http://www.100md.com
1. 中枢神经系统
2. 呼吸功能：呼吸机的使用、血气分析
3. 循环功能：BP、LAP、CVP，肺动脉漂浮导管
4. 肾功能：尿量、肌酐、尿素氮
5. 血液功能：ACT
6. 代谢功能：血气、电解质、体温
心脏外科必备仪器设备
超声心动图机
体外循环机、ACT机
呼吸机
, http://www.100md.com
心电监护仪
IABP(主动脉球囊反搏)
左心辅助装置(LVAD)
漂浮导管
输液泵
血气分析仪
其它：变温毯、除颤器、心电图机等
第二节 先天性心脏病的外科治疗
先天性心脏疾病的诊断
1. 临床表现
, 百拇医药
2. 听诊
3. 心电图
4. 胸片
5. 多普勒超声心动图
6. 心血管造影
7. 心导管检查
8. MRI或PET等
先天性心脏病分类
紫绀型心脏病：法洛四联征、肺静脉异位引流、大动脉转位、单心室等
原因：右向左分流
非紫绀型心脏病：动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉口狭窄、主动脉狭窄、主动脉窦瘤破裂等
, http://www.100md.com
原因：左向右分流
常见的先天性心脏病
动脉导管未闭 Patent ductus arteriosus
•位置：降主动脉峡部和左肺动脉之间
•胸骨左缘连续性机器样杂音
•分流量的大小决定症状轻重
•X线胸片示肺血增多
•严重肺动脉高压、Eisenmenger综合征为手术禁忌
•不能闭合者应在肺动脉压明显增高前手术治疗
, 百拇医药
•手术治疗：单纯结扎或钳闭、切断缝合或CPB下直接缝合内口
•介入治疗：封堵术
肺动脉口狭窄 Pulmonary stenosis
•分为3种类型：瓣膜狭窄、右心室漏斗部狭窄以及肺动脉瓣环、主干及其分支狭窄
•肺动脉瓣区响亮、粗糙的吹风样杂音，P2↓•可出现周围型或中央型紫绀
•以跨瓣压力阶差40、100mmHg为界分轻、中重度狭窄
•中重度狭窄需手术：切开狭窄、补片拓宽
•单纯瓣膜狭窄可选择介入治疗
, 百拇医药
房间隔缺损 Atrial septal defect
•分为原发孔缺损和继发孔缺损。后者分上腔型、下腔型和中央型；前者有部分或完全房室共同通道
•肺动脉瓣区柔和吹风样杂音
•早年多无症状
•手术：闭式缝合或直视缝合、补片
•介入治疗：限于中央型房缺
室间隔缺损 Ventricular septal defect
•根据位置可分为多种类型，膜部多见
•胸骨左缘3、4肋间全收缩期杂音，可有震颤
, 百拇医药
•病理生理、临床表现同ASD，但症状出现早和重
•易并发感染性心内膜炎，自然寿命小于20岁
•在肺动脉压明显增高前手术治疗，越早越好
•手术治疗：补片或直接缝合；注意勿损伤传导束，否则会引起严重的传导阻滞
•介入治疗：封堵术，较少应用
主动脉缩窄 Coarctation of aorta(CoA)
•分为3型：导管前型、近导管型和导管后型
•表现：上肢血压>下肢；上下肢皮肤颜色差异
, 百拇医药
•怀疑CoA者需造影检查
•手术指征：上下肢收缩压差>50mmHg或主动脉缩窄处管径<正常段50%
•手术：正中或左侧开胸，复杂者需体外循环
•方法：切除吻合、补片拓宽或血管置换
•介入治疗：限于紧急抢救，目前多用支架
主动脉窦动脉瘤破裂 Rupture of aortic sinus aneurysm
•多发生在右冠瓣和无冠瓣，50%病人合并VSD，多数破裂到右心室
•表现：急性期类似心梗并有进行性心衰
, 百拇医药
•胸骨左缘连续性杂音注意鉴别诊断
•超声心动图可明确诊断
•手术：一旦确诊，应尽早手术
•方法：补片修补，同时修补VSD
注意主动脉瓣关闭不全的处理
法洛氏四联征 Tetralogy of Fallot
•最常见的紫绀型心脏病：四种畸形•症状：皮肤青紫、活动后气促、喜蹲踞
•体检：杵状指趾，室间隔缺损体征，P2减弱或消失
•化验、检查：严重高原反映表现，肺血减少
, 百拇医药
•超声：右向左分流
•手术：姑息性手术以及根治性手术的掌握
•方法：大补片修补室缺，疏通右室流出通道
第三节 风湿性心脏病
二尖瓣狭窄
最常见的后天性心脏病，主要原因是风湿热的后遗症，半数病人可有风湿热的病史。
最常见的症状是心悸、气促和咯血。
体征：典型病例中，心尖区有明显搏动，可扪及舒张期震颤，可听到第一心音亢进、清脆，第二音后有局限高调的开放拍击音(本病特有的体征)。
手术：分离术和瓣膜置换术。
, 百拇医药
二尖瓣关闭不全
常与二尖瓣狭窄同时存在。
主动脉瓣狭窄
常伴有主动脉关闭不全，常和二尖瓣狭窄同时存在。
主动脉瓣关闭不全
常和主动脉狭窄同时存在。
第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉旁路手术——“搭桥”移植术
采用主动脉-冠状动脉间的旁路移植术，主要目的为缺血心肌提供足够的氧合血，缓解症状，改善心脏功能。
冠心病-“搭桥”
, 百拇医药
胸廓内动脉移植吻合术
冠心病-“搭桥”大隐静脉旁路术
泌尿外科部分
泌尿、男生殖系外科检查和诊断
第一节 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状
一、与排尿或尿液有关的症状：先简述排尿生理，有助理解症状对诊断意义
1、 与排尿有关的症状
1) 尿频、尿急、尿痛(尿路刺激三联征)：尿频的定义，临床意义(生理性与病理性)
2) 排尿困难
3) 遗尿：俗称“尿床”
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4) 尿失禁：分为四大类，真性尿失禁，压力性尿失禁，急迫性尿失禁，充溢性尿失禁的概念及意义
5) 尿潴留：分为急性与慢性尿潴留
6) 尿流中断：膀胱结石为其主要原因
2、 与尿液有关的症状
1) 血尿：为重点内容。根据含血量分为肉眼和镜下血尿。一般认为离心尿每高倍视野中有2个以上红细胞有病理意义，若尿常规经常发现红细胞，即使每高倍视野中有1个，也有可能异常。
不是所有红色尿液都是血尿。注意与食物及药物使尿液变黄/红色，有些药物引起血尿，血红蛋白尿/肌红蛋白尿，月经，阴道出血，痔疮出血及前尿道病变引起的尿道滴血
初始血尿、终末血尿、全程血尿的意义
, 百拇医药
血块来源不同，性状亦不同
2) 脓尿：概念
3) 气尿：提示泌尿道与肠道相通，或由产气细菌感染所致
4) 乳糜尿：概念
5) 晶体尿：概念
6) 少尿或无尿：概念，重点记忆
二、尿道分泌物：血性、脓性、稀薄性，粘稠性分泌物的意义
三、疼痛
1. 肾和输尿管疼痛：
2. 膀胱疼痛：
3. 前列腺痛:
, 百拇医药
4、 睾丸痛
一、 性功能症状：勃起功能障碍(阳痿)、早泄的概念
二、 泌尿系症状与疾病的关系
血尿与泌尿系肿瘤，血尿+尿路刺激三联征与感染(警惕结核)，活动后血尿与结石，排尿中断与膀胱结石，排尿困难+夜尿增多与BPH
第二节 泌尿、男生殖系统外科检查
第一部分 体检
顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺。
方法：视、触、叩、听。
直肠指诊可看作一种特殊的触诊
, 百拇医药
透光试验可看作一种特殊的视诊。
一.肾区的检查
1.视诊 立位
双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物。脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。
2.触诊 用双手触诊法
触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。
3. 叩诊 左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。
肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。
4.听诊 肾动脉狭窄(约40%～50)、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。
, 百拇医药
二.输尿管的检查
输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。
三个压痛点为：
1.上输尿管点 位于腹直肌外缘平脐处。
2.中输尿管点 位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。
3.下输尿管点 可通过直肠或阴道进行检查。
三.膀胱的检查
空虚时不易触及。
贮有300ml以上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。
1.视诊 下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。
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2.触诊 耻骨上区有无压痛。如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时(如膀胱内肿瘤等)于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。
3.叩诊 充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。
四.外生殖器官的检查
男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。
1.视诊 (1)阴毛(2)阴茎(3)阴囊
2.触诊
透光试验如何(鞘膜积液与疝的鉴别)。
五.肛门指诊及前列腺检查
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1.体位：直立弯腰位、膝胸位、侧卧位或截石位等。
2.方法：检查前应排空尿液，必要时观察排尿过程。
3.检查要求：
(1)会阴部感觉有无异常，肛门括约肌的张力：
(2)直肠壁有无硬块和触痛
(3)前列腺大小、形态、硬度、活动度及有无硬结或压痛
(4)精囊
第二部分 实验室检查
1、 尿液检查：
1) 尿液的收集方法
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2) 尿三杯试验
3) 尿细菌学检查
4) 尿细胞学检查
5) 膀胱肿瘤抗原
2、 肾功能检查：
1) 尿比重测定
2) 血肌肝和血尿素氮测定
3) 内生肌酐清除率
4) 肾小球滤过率和有效肾血流量测定
3、前列腺液检查：
4、精液检查：检查前禁欲5-7天。正常精液的参考指标。
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5、前列腺特异性抗原(PSA)：
6、流式细胞仪检查：
第三部分 器械检查
1、 导尿检查
2、 残余尿测定
3、 尿道金属探条
4、 尿道膀胱镜检查
5、 经尿道输尿管肾镜检查
6、 尿动力学测定
7、 器械检查的护理
第四部分 影像学检查
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1、 B型超声检查：无创，费用低廉，主要用途：肿块性质的确定、结石和肾积水的诊断，肾移植术后并发症的鉴别、残余尿的测定及前列腺测量，多普勒超声可确定动、静脉走向，显示血管血流，对选择肾实质切开部位，诊断睾丸扭转。显示阴茎血流，确定ED病因
2、 X线检查：
1) 尿路平片：
2) 排泄性尿路造影：
3) 逆行肾盂造影：
4) 经皮肾穿刺造影：
5) 膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影：
6) 肾动脉造影：
7) 淋巴造影
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8) 精道造影
9) CT
3、 放射性核素：
1) 肾图
2) 肾显像
3) 肾上腺皮质和髓质核素显像对肾上腺疾病的诊断
4、 磁共振成像
瑞典卡罗林斯卡医学院10月6日决定，把2003年诺贝尔生理学或医学奖授予美国科学家保罗•劳特布尔和英国科学家彼得•曼斯菲尔德，以表彰他们在核磁共振成像技术领域的突破性成就。
5、 PET
PET即正电子发射计算机断层显像仪，是继X线计算机体层成像(CT) 和核磁共振(MRI)之后应用于临床的一种新型影像技术，是深入研究活体组织器官正常及疾病状态下生理、生化活动变化的重要工具。PET能在分子水平上对人体进行医学显像，能对肿瘤、冠心病和脑部疾病三种威胁人类健康的最主要杀手实现早期诊断。, http://www.100md.com
第一节 心内手术基础知识
Billroth: A surgeon who tries to suture heart wounds deserves to lose the esteem of his colleagues
心脏外伤
1896年，Ludwig Rehn缝合右心室伤口
二战时，Dwight Harken,取134个纵隔子弹(55个在心包腔、13个在心腔)无死亡
体外循环应用前
1912年，Theodore Tuffier指扩狭窄主动脉瓣
, http://www.100md.com
1925年，Henry Suttar指扩狭窄二尖瓣
1948年，Charles Bailey(butcher of Hahnemann Hospital)二尖瓣交界分离
1938年，Robert Gross成功结扎PDA, 此后他在主动脉缩窄、主肺动脉窗等疾病率先开展手术
1944年，Clarence Crafoord进行主动脉缩窄手术
体外循环的发展
1935年，Alexis Carrel成功氧合、灌注保存器官
1915年，Jay Mclean发现肝素
, 百拇医药
1950年左右，Lellihei等进行交叉循环心脏手术
1950-1952年，Bigelow、Lewis等进行深低温停循环动物实验以及手术
1953年，Gibbon 成功制造人工心肺机，5月6日完成房间隔缺损修补术
1960年，Harken和Starr先后完成主动脉瓣和二尖瓣置换手术
我国心脏外科历史
1953年，苏鸿熙低温停循环心内直视手术
1958年，苏鸿熙，体外循环下心内直视手术修补ASD
1958年，顾恺时等研制成功国产体外循环机
, 百拇医药
1965年，蔡用之，人工二尖瓣置换
1979年，心脏移植，病人存活109天
心脏解剖
1. 四个心腔，两个间隔
2. 四个瓣膜
3. 四支大血管
4. 冠状血管系统
5. 心脏传导系统
体外循环
1. 血泵(人工心)
2. 氧和器(人工肺)
, 百拇医药
3. 变温器
4. 滤器
体外循环的实施
• 胸骨正中切口
• 肝素化
• 主动脉插管
• 上下腔插管
• 人工心肺机的预充：平衡液、血制品肝素、甘露醇、激素等
• 心内吸引
• 左房引流
• 主动脉根部心脏停搏灌注管
, 百拇医药
• 转流，降温，心脏停跳
• 心内直视手术
心肌保护
心脏停搏液的组成
• 心停搏液的组成：高钾
• 低温或温血
• 基质
• pH值：稍偏碱
• 渗透压：高渗
• 细胞膜稳定剂：普鲁卡因、激素
灌注方法：
, 百拇医药
顺行或逆行灌注
撤除体外循环
1. 心内操作完成、切口排气、主动脉根部插管排气
2. 开放主动脉阻断钳
3. 心脏自动或除颤复跳
4. 开放上下腔静脉阻断带
5. 循环稳定后，逐渐减少体外循环流量至停机
6. 鱼精蛋白中和肝素
7. 拔除心脏各插管
8. 止血，置放心包、纵隔引流，逐层缝合切口
心脏手术后的监护
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1. 中枢神经系统
2. 呼吸功能：呼吸机的使用、血气分析
3. 循环功能：BP、LAP、CVP，肺动脉漂浮导管
4. 肾功能：尿量、肌酐、尿素氮
5. 血液功能：ACT
6. 代谢功能：血气、电解质、体温
心脏外科必备仪器设备
超声心动图机
体外循环机、ACT机
呼吸机
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心电监护仪
IABP(主动脉球囊反搏)
左心辅助装置(LVAD)
漂浮导管
输液泵
血气分析仪
其它：变温毯、除颤器、心电图机等
第二节 先天性心脏病的外科治疗
先天性心脏疾病的诊断
1. 临床表现
, 百拇医药
2. 听诊
3. 心电图
4. 胸片
5. 多普勒超声心动图
6. 心血管造影
7. 心导管检查
8. MRI或PET等
先天性心脏病分类
紫绀型心脏病：法洛四联征、肺静脉异位引流、大动脉转位、单心室等
原因：右向左分流
非紫绀型心脏病：动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉口狭窄、主动脉狭窄、主动脉窦瘤破裂等
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原因：左向右分流
常见的先天性心脏病
动脉导管未闭 Patent ductus arteriosus
•位置：降主动脉峡部和左肺动脉之间
•胸骨左缘连续性机器样杂音
•分流量的大小决定症状轻重
•X线胸片示肺血增多
•严重肺动脉高压、Eisenmenger综合征为手术禁忌
•不能闭合者应在肺动脉压明显增高前手术治疗
, 百拇医药
•手术治疗：单纯结扎或钳闭、切断缝合或CPB下直接缝合内口
•介入治疗：封堵术
肺动脉口狭窄 Pulmonary stenosis
•分为3种类型：瓣膜狭窄、右心室漏斗部狭窄以及肺动脉瓣环、主干及其分支狭窄
•肺动脉瓣区响亮、粗糙的吹风样杂音，P2↓•可出现周围型或中央型紫绀
•以跨瓣压力阶差40、100mmHg为界分轻、中重度狭窄
•中重度狭窄需手术：切开狭窄、补片拓宽
•单纯瓣膜狭窄可选择介入治疗
, 百拇医药
房间隔缺损 Atrial septal defect
•分为原发孔缺损和继发孔缺损。后者分上腔型、下腔型和中央型；前者有部分或完全房室共同通道
•肺动脉瓣区柔和吹风样杂音
•早年多无症状
•手术：闭式缝合或直视缝合、补片
•介入治疗：限于中央型房缺
室间隔缺损 Ventricular septal defect
•根据位置可分为多种类型，膜部多见
•胸骨左缘3、4肋间全收缩期杂音，可有震颤
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•病理生理、临床表现同ASD，但症状出现早和重
•易并发感染性心内膜炎，自然寿命小于20岁
•在肺动脉压明显增高前手术治疗，越早越好
•手术治疗：补片或直接缝合；注意勿损伤传导束，否则会引起严重的传导阻滞
•介入治疗：封堵术，较少应用
主动脉缩窄 Coarctation of aorta(CoA)
•分为3型：导管前型、近导管型和导管后型
•表现：上肢血压>下肢；上下肢皮肤颜色差异
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•怀疑CoA者需造影检查
•手术指征：上下肢收缩压差>50mmHg或主动脉缩窄处管径<正常段50%
•手术：正中或左侧开胸，复杂者需体外循环
•方法：切除吻合、补片拓宽或血管置换
•介入治疗：限于紧急抢救，目前多用支架
主动脉窦动脉瘤破裂 Rupture of aortic sinus aneurysm
•多发生在右冠瓣和无冠瓣，50%病人合并VSD，多数破裂到右心室
•表现：急性期类似心梗并有进行性心衰
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•胸骨左缘连续性杂音注意鉴别诊断
•超声心动图可明确诊断
•手术：一旦确诊，应尽早手术
•方法：补片修补，同时修补VSD
注意主动脉瓣关闭不全的处理
法洛氏四联征 Tetralogy of Fallot
•最常见的紫绀型心脏病：四种畸形•症状：皮肤青紫、活动后气促、喜蹲踞
•体检：杵状指趾，室间隔缺损体征，P2减弱或消失
•化验、检查：严重高原反映表现，肺血减少
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•超声：右向左分流
•手术：姑息性手术以及根治性手术的掌握
•方法：大补片修补室缺，疏通右室流出通道
第三节 风湿性心脏病
二尖瓣狭窄
最常见的后天性心脏病，主要原因是风湿热的后遗症，半数病人可有风湿热的病史。
最常见的症状是心悸、气促和咯血。
体征：典型病例中，心尖区有明显搏动，可扪及舒张期震颤，可听到第一心音亢进、清脆，第二音后有局限高调的开放拍击音(本病特有的体征)。
手术：分离术和瓣膜置换术。
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二尖瓣关闭不全
常与二尖瓣狭窄同时存在。
主动脉瓣狭窄
常伴有主动脉关闭不全，常和二尖瓣狭窄同时存在。
主动脉瓣关闭不全
常和主动脉狭窄同时存在。
第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉旁路手术——“搭桥”移植术
采用主动脉-冠状动脉间的旁路移植术，主要目的为缺血心肌提供足够的氧合血，缓解症状，改善心脏功能。
冠心病-“搭桥”
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胸廓内动脉移植吻合术
冠心病-“搭桥”大隐静脉旁路术
泌尿外科部分
泌尿、男生殖系外科检查和诊断
第一节 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状
一、与排尿或尿液有关的症状：先简述排尿生理，有助理解症状对诊断意义
1、 与排尿有关的症状
1) 尿频、尿急、尿痛(尿路刺激三联征)：尿频的定义，临床意义(生理性与病理性)
2) 排尿困难
3) 遗尿：俗称“尿床”
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4) 尿失禁：分为四大类，真性尿失禁，压力性尿失禁，急迫性尿失禁，充溢性尿失禁的概念及意义
5) 尿潴留：分为急性与慢性尿潴留
6) 尿流中断：膀胱结石为其主要原因
2、 与尿液有关的症状
1) 血尿：为重点内容。根据含血量分为肉眼和镜下血尿。一般认为离心尿每高倍视野中有2个以上红细胞有病理意义，若尿常规经常发现红细胞，即使每高倍视野中有1个，也有可能异常。
不是所有红色尿液都是血尿。注意与食物及药物使尿液变黄/红色，有些药物引起血尿，血红蛋白尿/肌红蛋白尿，月经，阴道出血，痔疮出血及前尿道病变引起的尿道滴血
初始血尿、终末血尿、全程血尿的意义
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血块来源不同，性状亦不同
2) 脓尿：概念
3) 气尿：提示泌尿道与肠道相通，或由产气细菌感染所致
4) 乳糜尿：概念
5) 晶体尿：概念
6) 少尿或无尿：概念，重点记忆
二、尿道分泌物：血性、脓性、稀薄性，粘稠性分泌物的意义
三、疼痛
1. 肾和输尿管疼痛：
2. 膀胱疼痛：
3. 前列腺痛:
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4、 睾丸痛
一、 性功能症状：勃起功能障碍(阳痿)、早泄的概念
二、 泌尿系症状与疾病的关系
血尿与泌尿系肿瘤，血尿+尿路刺激三联征与感染(警惕结核)，活动后血尿与结石，排尿中断与膀胱结石，排尿困难+夜尿增多与BPH
第二节 泌尿、男生殖系统外科检查
第一部分 体检
顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺。
方法：视、触、叩、听。
直肠指诊可看作一种特殊的触诊
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透光试验可看作一种特殊的视诊。
一.肾区的检查
1.视诊 立位
双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物。脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。
2.触诊 用双手触诊法
触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。
3. 叩诊 左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。
肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。
4.听诊 肾动脉狭窄(约40%～50)、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。
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二.输尿管的检查
输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。
三个压痛点为：
1.上输尿管点 位于腹直肌外缘平脐处。
2.中输尿管点 位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。
3.下输尿管点 可通过直肠或阴道进行检查。
三.膀胱的检查
空虚时不易触及。
贮有300ml以上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。
1.视诊 下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。
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2.触诊 耻骨上区有无压痛。如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时(如膀胱内肿瘤等)于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。
3.叩诊 充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。
四.外生殖器官的检查
男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。
1.视诊 (1)阴毛(2)阴茎(3)阴囊
2.触诊
透光试验如何(鞘膜积液与疝的鉴别)。
五.肛门指诊及前列腺检查
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1.体位：直立弯腰位、膝胸位、侧卧位或截石位等。
2.方法：检查前应排空尿液，必要时观察排尿过程。
3.检查要求：
(1)会阴部感觉有无异常，肛门括约肌的张力：
(2)直肠壁有无硬块和触痛
(3)前列腺大小、形态、硬度、活动度及有无硬结或压痛
(4)精囊
第二部分 实验室检查
1、 尿液检查：
1) 尿液的收集方法
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2) 尿三杯试验
3) 尿细菌学检查
4) 尿细胞学检查
5) 膀胱肿瘤抗原
2、 肾功能检查：
1) 尿比重测定
2) 血肌肝和血尿素氮测定
3) 内生肌酐清除率
4) 肾小球滤过率和有效肾血流量测定
3、前列腺液检查：
4、精液检查：检查前禁欲5-7天。正常精液的参考指标。
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5、前列腺特异性抗原(PSA)：
6、流式细胞仪检查：
第三部分 器械检查
1、 导尿检查
2、 残余尿测定
3、 尿道金属探条
4、 尿道膀胱镜检查
5、 经尿道输尿管肾镜检查
6、 尿动力学测定
7、 器械检查的护理
第四部分 影像学检查
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1、 B型超声检查：无创，费用低廉，主要用途：肿块性质的确定、结石和肾积水的诊断，肾移植术后并发症的鉴别、残余尿的测定及前列腺测量，多普勒超声可确定动、静脉走向，显示血管血流，对选择肾实质切开部位，诊断睾丸扭转。显示阴茎血流，确定ED病因
2、 X线检查：
1) 尿路平片：
2) 排泄性尿路造影：
3) 逆行肾盂造影：
4) 经皮肾穿刺造影：
5) 膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影：
6) 肾动脉造影：
7) 淋巴造影
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8) 精道造影
9) CT
3、 放射性核素：
1) 肾图
2) 肾显像
3) 肾上腺皮质和髓质核素显像对肾上腺疾病的诊断
4、 磁共振成像
瑞典卡罗林斯卡医学院10月6日决定，把2003年诺贝尔生理学或医学奖授予美国科学家保罗•劳特布尔和英国科学家彼得•曼斯菲尔德，以表彰他们在核磁共振成像技术领域的突破性成就。
5、 PET
PET即正电子发射计算机断层显像仪，是继X线计算机体层成像(CT) 和核磁共振(MRI)之后应用于临床的一种新型影像技术，是深入研究活体组织器官正常及疾病状态下生理、生化活动变化的重要工具。PET能在分子水平上对人体进行医学显像，能对肿瘤、冠心病和脑部疾病三种威胁人类健康的最主要杀手实现早期诊断。, http://www.100md.com