2007年考研西医综合新增点详解(7)
输尿管损伤(Ureteral Trauma)
一、病因：
1.开放性手术损伤 如妇产科、普外科；
2.腔内器械损伤 如经皮肾镜、输尿管镜、膀胱尿道镜；
3.放射性损伤 如宫颈癌、前列腺癌术后放疗；
4.外伤
二、病理：
挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。
输尿管、膀胱、尿道黏膜为移行上皮细胞覆盖，血运丰富，组织再生能力较强
三、临床表现：
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1、血尿
2、尿外渗
3、尿瘘
4、梗阻症状
四、诊断及鉴别诊断：
B超、静脉肾盂造影和逆行造影为常见检查手段。
鉴别诊断时主要筛查有无合并泌尿系其他部位损伤。
五、治疗：
3.增生：hyperplasia 指细胞数目的增多
肥大：hypertrophy 指细胞的增大
前列腺增生是细胞数目的增多，因此应称为增生，旧称肥大是从大体的标本上去理解的。此说法已日趋淘汰。
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四、解剖
前列腺是男性的性器官，位于男性膀胱颈下方，尿道正好在前列腺中间穿过，是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的组成成份，对精子起营养、支持作用。男性在出生后至青春期，前列腺生长甚慢，自青春期起，前列腺发育迅速，从40-50岁开始前列腺增生逐渐发生。
良性前列腺增生开始于围绕尿道部位的，这部分称为称移行带。原占前列腺组织仅5%，是BPH的起始部位。其余95%腺体由外周带、中央带组成。射精管通过的部位为中央带，前列腺癌多数起源于外周带。
前列腺增生时，增大的腺体向两侧和膀胱内突出，有时突入膀胱内像手指头一样，造成膀胱出口的阻塞。同时，增生的腺体可将外周的腺体压扁形成假包膜，临床上也称外周膜，包膜与结节增生组织之间有明显的分界。此膜坚韧，具有弹性，故手术时易于钝性剥离
在进行外科手术操作时，对于BPH患者而言，切除的前列腺仅为增生的部分，而不是整个前列腺，手术范围达到外科包膜就停止了。而对于前列腺癌的患者，由于起病来自外周带，所以在做前列腺癌的手术时，切除的是整个前列腺。从另一个角度说，BPH的患者在完成前列腺电切术后仍有可能罹患前列腺癌。
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五、前列腺增生症的病因
前列腺增生的病因很复杂，和人种、生活环境、饮食习惯和性生活情况等都有关系。内源性的病因则和人体内雄激素、雌激素、生长因子、类固醇介质等因素有关。但前列腺增生必须具备睾丸存在及年龄增长两个重要条件。
这两幅图片向我们提示的是前列腺随年龄的变化规律。出生后前列腺生长缓慢，进入青春期后生长加快，至中年其体积保持稳定，重约20克，一般来说，人从40岁开始前列腺组织即有增生结节形成，但大多数人在50岁左右才开始出现排尿异常。随着中国人均寿命的延长，我国前列腺增生症的发病数也明显增加，1936年北京协和医院在国内最早的报告显示，前列腺增生在中国人中是极少见的病，41岁以上的男性平均只占6.6%。但随着我国人均寿命延长和生活改善，今天该病发病率早已明显增加，排尿症状在40-45岁出现，60-69岁男性约有51%有症状，以后随年龄每增长10岁发病率约上升10%，至80岁以上已经达到90%了。因此前列腺增生症已成为中国老年医学中的重要课题。
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光有年龄增长这个条件还不够，功能性的睾丸也是发生BPH的必要条件。1960年我国泌尿外科老前辈吴阶平等调查了26名曾在清朝当太监的老人，发现21人的前列腺完全不能触及，2人的前列腺只有黄豆大小，3人的前列腺仅呈1.5-2厘米薄片。前列腺已增生的患者，切除睾丸后，其前列腺便发生退行性变，其中约69%的患者排尿困难症状改善。所以，在以往医疗条件不发达的时代，在基层医院往往有为治疗前列腺增生而直接切除睾丸的例子。更有甚者，竟然出现了产生排尿困难，因为家中经济窘迫无法去医院诊治而挥刀自宫的例子。(信息时报 2005-5-15)
六、梗阻原因
BPH引起排尿梗阻的原因可分为机械性因素和动力性因素
α-受体平滑肌不松驰→动力性梗阻
↑
逼尿肌拮抗→憩室，后尿道延长
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↓ ↓
腺瘤增大，堵塞尿道 →机械性梗阻→结石、感染 →输尿管逆流→肾积水→肾衰
七、临床表现
俗话说：年青屙尿越过墙，老来屙尿湿裤裆。步入晚年，越来越多的老年男性会发现，随着年龄的增长，“方便”越来越不方便了：夜尿增多，晚上要起床排尿数次，想睡个好觉比登天还难；白天也是尿意频频且急，甚至有人笑言，一天到晚没忙别的事，就忙着上厕所了；更可怕的是有强烈的急尿感，却一滴尿都排不出来，活人被尿憋死的事情真实上演……
正常小男孩排尿尿线呈大的弧形，有力的排出，平均落地距离可达1m以上，持续不断直到排尿完毕。而成人的落地距离约为60cm。之后，随着年龄的增大，落地距离随之减小，尿线也逐渐变得越来越细。
那么，前列腺增生症到底有哪些临床表现呢？
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⑴尿频 早期——前列腺充血，刺激所致
以后——残余尿↑—有效容量↓——夜尿次数多间歇性进行性尿频
⑵排尿困难 进行性发展，缓慢
⑶尿潴留 可发生于Bph的任何阶段，多因气候、饮酒、劳累导致前列腺充血、水肿所致
中国有句俗话“活人岂能被尿憋死”，然而对于前列腺增生患者来说，话就不能这么讲了。李大伯今年六十岁，身体挺好，惟有小便不够通畅。八月八号这天他的外甥结婚。他这做舅舅欣然赴宴。兴奋之余，他开怀畅饮。谁知从当天晚上开始直至第二天下午,他膀胱胀满,可就是解不出尿。无奈，只得到医院去看急诊，经泌尿科医生导尿后才解除了痛苦。原来李大伯患有BPH，饮酒后发生了急性尿潴留。只是，BPH患者，为何经不起“酒精考验”呢？
急性尿潴留的发生可能是最让患者痛苦的并发症，一旦发生，往往只能通过到医院导尿解决问题。
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哪些情形容易引起急性尿潴留呢？①饮酒或吃刺激性食物。可使血液循环速度加快，使得前列腺充血，加重了对尿道的压迫，以致排不出尿。②过度憋尿。有了尿意而未能及时排尿，憋了一些时间后再排尿时，会因为膀胱过度膨胀，超过膀胱的收缩能力，以致无力排尿。③工作过度劳累或长途旅行，因为坐的时间太久，导致盆腔内充血，可引起尿潴留。④便秘或腹泻，刺激会阴部，也能引起急性尿潴留。⑤很多药物也会诱发或加剧尿潴留，且来势迅猛，有的在用药后2～4小时即可发病，如一些胃肠止痛药、抗抑郁药、平喘药、抗过敏药等等，甚至像阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液这类的外用药都会使得膀胱逼尿肌松弛，后尿道收缩，尿道阻力增加，而影响排尿功能，不容忽视。因此，前列腺增生的病人如果需要接触这些药物时应慎重地在医师指导下使用。需要强调指出的是，前列腺增生者应预防感冒，因为目前常用的不少抗感冒药均含有扑尔敏，使用后有可能加剧病情。
TIPS：哪些药物容易引起急性尿潴留？
抗精神病药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇(氟哌醇)等，可引起排尿困难。
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抗抑郁症药如丙咪嗪(米帕明)、多虑平(多塞平)及阿米替林、氯米帕明等，也会引发尿闭症。
平喘药如氨茶碱、茶碱、麻黄素及异丙喘宁(奥西那林)等，均可导致排尿困难。
抗心脑血管病药如心得安(普萘洛尔)、心痛定(硝苯地平)及异搏定(维拉帕米)，皆会抑制膀胱肌而发生尿潴留。
胃肠止痛药如颠茄、阿托品、解痉灵(东莨菪碱)、山莨菪碱(654-2)、胃疡平、樟柳碱及安胃灵(奥芬溴铵)、普鲁苯辛(丙胺太林)等，均会使膀胱逼尿肌松弛，而造成尿闭症。
强效利尿药如速尿、利尿酸等，可引起电解质失去平衡，进而导致尿潴留。故有前列腺肥大者须改用中效利尿药，如双氢克尿塞、苄氟噻嗪，或用低效利尿药，如安体舒通、乙酰唑胺等。
抗过敏药如非那根、赛庚啶、苯噻啶、晕海宁、扑尔敏、抗敏胺与阿扎他定、美喹他嗪等，均会增加排尿困难。
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其他如安定类、安他乐、异烟肼、美加明、维脑路通及中药华山参、枳实等，也可导致尿潴留。
外用药如阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液等也可影响排尿功能，不容忽视。
八、诊断
1.病史、体检
50岁以上男性，进行性排尿困难 IPSS评分
体检：下腹部有无膨隆，耻骨上有无肿块
肛门指检(排尿后)：大小：Ⅰ°—鸽蛋大小，20-25克，正常的2倍；Ⅱ°—鸡蛋大小，25-50克，正常的2-3倍；Ⅲ°—鸭蛋大小，50-75克，正常的3-4倍；Ⅳ°—鹅蛋大小，75克以上，正常的4倍以上。检查表面光滑，质地(软、硬)有无弹性，中央沟，有无结节
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2.影像学
①B超 前列腺大小、形态，残余尿多少
正常值：左右径48.1±4.0mm上下径27.1±3.7mm前后径28.0±5.2mm
体积=0.52×三径线之积(cm3)
重量=1.05×体积
残余尿 正常0-10ml，50-60ml逼尿肌处于早期失代偿状态
②IVP
③膀胱造影
尿流率 尿量最好在200ml，正常50岁，最大尿流率15ml/s以上
3.生化
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PSA 前列腺癌可以导致与BPH相似的症状，而且往往同BPH同时发生，PSA检查结合直肠指诊有利于尽早发现潜在的前列腺癌患者。BPH患者PSA可能轻度升高，联合使用PSA速度、游离PSA等检查有助于鉴别BPH与前列腺癌
Bun/Scr 所有怀疑前列腺增生的患者都应进行血清肌酐检查，以考察膀胱出口梗阻对肾脏功能的影响。据报道，当BPH患者合并肾功能不全，术后并发症发生率较高，手术死亡率甚至升高6倍。当发现患者存在肾功能不全，应进行上尿路影像学检查，包括静脉尿路造影或者B超检查。
九、鉴别诊断
①膀胱颈纤维化增生(膀胱颈挛缩)由慢性炎症引起，发病年龄较长，前列腺不大
②前列腺癌，硬，结节，PSA>20ng/ml
③膀胱癌，血尿，终末加重(出口梗阻)
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④神经原性膀胱功能障碍，有神经系的病史、体征、肛门括约肌无力、球海绵体反射(-)
⑤尿道狭窄 尿道损伤、感染
十、治疗
1.等待观察(watchful waiting)
IPSS≤7 ，症状比较轻，可以等待观察，不予治疗，但必须密切随访。
2. 药物治疗
IPSS 8-15
治疗BPH的两类药物主要是：
α肾上腺素受体阻断剂(如多沙唑嗪、特拉唑嗪和坦索罗辛)
5α还原酶抑制剂(如非那雄胺)
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α肾上腺素受体阻断剂主要是通过松弛膀胱、前列腺的平滑肌而起作用。
5α还原酶抑制剂则主要通过阻断睾酮转换成为双氢睾酮(DHT)，从而诱导前列腺内相应雄激素撤退，导致前列腺腺体缩小而起作用。
3. 手术治疗
①指征：
反复尿潴留
反复尿路感染
反复肉眼血尿
并发膀胱石、憩室
并发肾功能不全
②手术方式：
经尿道前列腺切除术：TURP+TURVP，PK，钬激光
金标准
开放手术：前列腺摘除术：耻骨上，耻骨下
其他方法：激光技术、热消融技术、放疗技术以及各种微创技术，一般适用于治疗中度症状，较小或中等大的前列腺，解除梗阻不满意，疗效不确定, 百拇医药
一、病因：
1.开放性手术损伤 如妇产科、普外科；
2.腔内器械损伤 如经皮肾镜、输尿管镜、膀胱尿道镜；
3.放射性损伤 如宫颈癌、前列腺癌术后放疗；
4.外伤
二、病理：
挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。
输尿管、膀胱、尿道黏膜为移行上皮细胞覆盖，血运丰富，组织再生能力较强
三、临床表现：
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1、血尿
2、尿外渗
3、尿瘘
4、梗阻症状
四、诊断及鉴别诊断：
B超、静脉肾盂造影和逆行造影为常见检查手段。
鉴别诊断时主要筛查有无合并泌尿系其他部位损伤。
五、治疗：
3.增生：hyperplasia 指细胞数目的增多
肥大：hypertrophy 指细胞的增大
前列腺增生是细胞数目的增多，因此应称为增生，旧称肥大是从大体的标本上去理解的。此说法已日趋淘汰。
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四、解剖
前列腺是男性的性器官，位于男性膀胱颈下方，尿道正好在前列腺中间穿过，是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的组成成份，对精子起营养、支持作用。男性在出生后至青春期，前列腺生长甚慢，自青春期起，前列腺发育迅速，从40-50岁开始前列腺增生逐渐发生。
良性前列腺增生开始于围绕尿道部位的，这部分称为称移行带。原占前列腺组织仅5%，是BPH的起始部位。其余95%腺体由外周带、中央带组成。射精管通过的部位为中央带，前列腺癌多数起源于外周带。
前列腺增生时，增大的腺体向两侧和膀胱内突出，有时突入膀胱内像手指头一样，造成膀胱出口的阻塞。同时，增生的腺体可将外周的腺体压扁形成假包膜，临床上也称外周膜，包膜与结节增生组织之间有明显的分界。此膜坚韧，具有弹性，故手术时易于钝性剥离
在进行外科手术操作时，对于BPH患者而言，切除的前列腺仅为增生的部分，而不是整个前列腺，手术范围达到外科包膜就停止了。而对于前列腺癌的患者，由于起病来自外周带，所以在做前列腺癌的手术时，切除的是整个前列腺。从另一个角度说，BPH的患者在完成前列腺电切术后仍有可能罹患前列腺癌。
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五、前列腺增生症的病因
前列腺增生的病因很复杂，和人种、生活环境、饮食习惯和性生活情况等都有关系。内源性的病因则和人体内雄激素、雌激素、生长因子、类固醇介质等因素有关。但前列腺增生必须具备睾丸存在及年龄增长两个重要条件。
这两幅图片向我们提示的是前列腺随年龄的变化规律。出生后前列腺生长缓慢，进入青春期后生长加快，至中年其体积保持稳定，重约20克，一般来说，人从40岁开始前列腺组织即有增生结节形成，但大多数人在50岁左右才开始出现排尿异常。随着中国人均寿命的延长，我国前列腺增生症的发病数也明显增加，1936年北京协和医院在国内最早的报告显示，前列腺增生在中国人中是极少见的病，41岁以上的男性平均只占6.6%。但随着我国人均寿命延长和生活改善，今天该病发病率早已明显增加，排尿症状在40-45岁出现，60-69岁男性约有51%有症状，以后随年龄每增长10岁发病率约上升10%，至80岁以上已经达到90%了。因此前列腺增生症已成为中国老年医学中的重要课题。
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光有年龄增长这个条件还不够，功能性的睾丸也是发生BPH的必要条件。1960年我国泌尿外科老前辈吴阶平等调查了26名曾在清朝当太监的老人，发现21人的前列腺完全不能触及，2人的前列腺只有黄豆大小，3人的前列腺仅呈1.5-2厘米薄片。前列腺已增生的患者，切除睾丸后，其前列腺便发生退行性变，其中约69%的患者排尿困难症状改善。所以，在以往医疗条件不发达的时代，在基层医院往往有为治疗前列腺增生而直接切除睾丸的例子。更有甚者，竟然出现了产生排尿困难，因为家中经济窘迫无法去医院诊治而挥刀自宫的例子。(信息时报 2005-5-15)
六、梗阻原因
BPH引起排尿梗阻的原因可分为机械性因素和动力性因素
α-受体平滑肌不松驰→动力性梗阻
↑
逼尿肌拮抗→憩室，后尿道延长
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↓ ↓
腺瘤增大，堵塞尿道 →机械性梗阻→结石、感染 →输尿管逆流→肾积水→肾衰
七、临床表现
俗话说：年青屙尿越过墙，老来屙尿湿裤裆。步入晚年，越来越多的老年男性会发现，随着年龄的增长，“方便”越来越不方便了：夜尿增多，晚上要起床排尿数次，想睡个好觉比登天还难；白天也是尿意频频且急，甚至有人笑言，一天到晚没忙别的事，就忙着上厕所了；更可怕的是有强烈的急尿感，却一滴尿都排不出来，活人被尿憋死的事情真实上演……
正常小男孩排尿尿线呈大的弧形，有力的排出，平均落地距离可达1m以上，持续不断直到排尿完毕。而成人的落地距离约为60cm。之后，随着年龄的增大，落地距离随之减小，尿线也逐渐变得越来越细。
那么，前列腺增生症到底有哪些临床表现呢？
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⑴尿频 早期——前列腺充血，刺激所致
以后——残余尿↑—有效容量↓——夜尿次数多间歇性进行性尿频
⑵排尿困难 进行性发展，缓慢
⑶尿潴留 可发生于Bph的任何阶段，多因气候、饮酒、劳累导致前列腺充血、水肿所致
中国有句俗话“活人岂能被尿憋死”，然而对于前列腺增生患者来说，话就不能这么讲了。李大伯今年六十岁，身体挺好，惟有小便不够通畅。八月八号这天他的外甥结婚。他这做舅舅欣然赴宴。兴奋之余，他开怀畅饮。谁知从当天晚上开始直至第二天下午,他膀胱胀满,可就是解不出尿。无奈，只得到医院去看急诊，经泌尿科医生导尿后才解除了痛苦。原来李大伯患有BPH，饮酒后发生了急性尿潴留。只是，BPH患者，为何经不起“酒精考验”呢？
急性尿潴留的发生可能是最让患者痛苦的并发症，一旦发生，往往只能通过到医院导尿解决问题。
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哪些情形容易引起急性尿潴留呢？①饮酒或吃刺激性食物。可使血液循环速度加快，使得前列腺充血，加重了对尿道的压迫，以致排不出尿。②过度憋尿。有了尿意而未能及时排尿，憋了一些时间后再排尿时，会因为膀胱过度膨胀，超过膀胱的收缩能力，以致无力排尿。③工作过度劳累或长途旅行，因为坐的时间太久，导致盆腔内充血，可引起尿潴留。④便秘或腹泻，刺激会阴部，也能引起急性尿潴留。⑤很多药物也会诱发或加剧尿潴留，且来势迅猛，有的在用药后2～4小时即可发病，如一些胃肠止痛药、抗抑郁药、平喘药、抗过敏药等等，甚至像阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液这类的外用药都会使得膀胱逼尿肌松弛，后尿道收缩，尿道阻力增加，而影响排尿功能，不容忽视。因此，前列腺增生的病人如果需要接触这些药物时应慎重地在医师指导下使用。需要强调指出的是，前列腺增生者应预防感冒，因为目前常用的不少抗感冒药均含有扑尔敏，使用后有可能加剧病情。
TIPS：哪些药物容易引起急性尿潴留？
抗精神病药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇(氟哌醇)等，可引起排尿困难。
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抗抑郁症药如丙咪嗪(米帕明)、多虑平(多塞平)及阿米替林、氯米帕明等，也会引发尿闭症。
平喘药如氨茶碱、茶碱、麻黄素及异丙喘宁(奥西那林)等，均可导致排尿困难。
抗心脑血管病药如心得安(普萘洛尔)、心痛定(硝苯地平)及异搏定(维拉帕米)，皆会抑制膀胱肌而发生尿潴留。
胃肠止痛药如颠茄、阿托品、解痉灵(东莨菪碱)、山莨菪碱(654-2)、胃疡平、樟柳碱及安胃灵(奥芬溴铵)、普鲁苯辛(丙胺太林)等，均会使膀胱逼尿肌松弛，而造成尿闭症。
强效利尿药如速尿、利尿酸等，可引起电解质失去平衡，进而导致尿潴留。故有前列腺肥大者须改用中效利尿药，如双氢克尿塞、苄氟噻嗪，或用低效利尿药，如安体舒通、乙酰唑胺等。
抗过敏药如非那根、赛庚啶、苯噻啶、晕海宁、扑尔敏、抗敏胺与阿扎他定、美喹他嗪等，均会增加排尿困难。
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其他如安定类、安他乐、异烟肼、美加明、维脑路通及中药华山参、枳实等，也可导致尿潴留。
外用药如阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液等也可影响排尿功能，不容忽视。
八、诊断
1.病史、体检
50岁以上男性，进行性排尿困难 IPSS评分
体检：下腹部有无膨隆，耻骨上有无肿块
肛门指检(排尿后)：大小：Ⅰ°—鸽蛋大小，20-25克，正常的2倍；Ⅱ°—鸡蛋大小，25-50克，正常的2-3倍；Ⅲ°—鸭蛋大小，50-75克，正常的3-4倍；Ⅳ°—鹅蛋大小，75克以上，正常的4倍以上。检查表面光滑，质地(软、硬)有无弹性，中央沟，有无结节
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2.影像学
①B超 前列腺大小、形态，残余尿多少
正常值：左右径48.1±4.0mm上下径27.1±3.7mm前后径28.0±5.2mm
体积=0.52×三径线之积(cm3)
重量=1.05×体积
残余尿 正常0-10ml，50-60ml逼尿肌处于早期失代偿状态
②IVP
③膀胱造影
尿流率 尿量最好在200ml，正常50岁，最大尿流率15ml/s以上
3.生化
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PSA 前列腺癌可以导致与BPH相似的症状，而且往往同BPH同时发生，PSA检查结合直肠指诊有利于尽早发现潜在的前列腺癌患者。BPH患者PSA可能轻度升高，联合使用PSA速度、游离PSA等检查有助于鉴别BPH与前列腺癌
Bun/Scr 所有怀疑前列腺增生的患者都应进行血清肌酐检查，以考察膀胱出口梗阻对肾脏功能的影响。据报道，当BPH患者合并肾功能不全，术后并发症发生率较高，手术死亡率甚至升高6倍。当发现患者存在肾功能不全，应进行上尿路影像学检查，包括静脉尿路造影或者B超检查。
九、鉴别诊断
①膀胱颈纤维化增生(膀胱颈挛缩)由慢性炎症引起，发病年龄较长，前列腺不大
②前列腺癌，硬，结节，PSA>20ng/ml
③膀胱癌，血尿，终末加重(出口梗阻)
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④神经原性膀胱功能障碍，有神经系的病史、体征、肛门括约肌无力、球海绵体反射(-)
⑤尿道狭窄 尿道损伤、感染
十、治疗
1.等待观察(watchful waiting)
IPSS≤7 ，症状比较轻，可以等待观察，不予治疗，但必须密切随访。
2. 药物治疗
IPSS 8-15
治疗BPH的两类药物主要是：
α肾上腺素受体阻断剂(如多沙唑嗪、特拉唑嗪和坦索罗辛)
5α还原酶抑制剂(如非那雄胺)
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α肾上腺素受体阻断剂主要是通过松弛膀胱、前列腺的平滑肌而起作用。
5α还原酶抑制剂则主要通过阻断睾酮转换成为双氢睾酮(DHT)，从而诱导前列腺内相应雄激素撤退，导致前列腺腺体缩小而起作用。
3. 手术治疗
①指征：
反复尿潴留
反复尿路感染
反复肉眼血尿
并发膀胱石、憩室
并发肾功能不全
②手术方式：
经尿道前列腺切除术：TURP+TURVP，PK，钬激光
金标准
开放手术：前列腺摘除术：耻骨上，耻骨下
其他方法：激光技术、热消融技术、放疗技术以及各种微创技术，一般适用于治疗中度症状，较小或中等大的前列腺，解除梗阻不满意，疗效不确定, 百拇医药