2007年考研西医综合新增点详解(9)
肾及输尿管结石
肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位，结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移行而来，肾和输尿管结石单侧为多，双侧同时发生者约占10%。
一、临床表现
主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现肾积水或感染时才被发现。
临床病例：下午的足球赛事关重大，法学系将与另一支强队决出冠亚军。小李是队里的主力，自然责无旁贷。可天有不测风云，正当他驰骋沙场、奋力鏖战之时，突然感到右腰部一阵钻心的绞痛，不得不立刻蹲下，随即脸色苍白，额头上布满黄豆大的汗珠。队友都被吓坏了，马上把他送到了医院急诊室。一番检查之后，医生说：“你这疼痛是结石引起的肾绞痛，先打一针止痛吧!”小李很纳闷：我一个壮小伙子，身体这么棒，怎么会突然来个肾绞痛？这肾绞痛又怎会痛得这般厉害呢？
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(一)疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。如输尿管末端结石，尚可引起尿路刺激症状。疼痛以后，有的患者可从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。
(二)血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。
(三)脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路X线检查时才发现结石。
(四)其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。
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二、 诊断
(一)病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。
(二)化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。
(三)X线检查：X线检查是诊断上尿路结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石，加以输尿管、肾盂充气造影，结石则显示更为清晰。
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(四)其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描虽能也能诊断尿路结石，但不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。
三、鉴别诊断
右侧上尿路上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。
四、治疗
(一) 保守治疗
结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。直径小于0.4cm、光滑的结石，90%能自行排出。若以前有排石史者，则可能排出更大的结石。
1.疑为上尿路结石时，应注意观察每次排出之尿液，视有无结石排出。
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2.大量饮水 以增加尿量，降低尿中形成结石物质的浓度、减少晶体沉积。是预防结石形成和长大量有效的方法。亦有利于结石排出。保持每天尿量在2000ml以上。适用于各类结石。睡前及半夜饮水，保持夜间尿液呈稀释状态，有利于减少晶体形成。
3.饮食调节 含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物，避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。食用含纤维素丰富之食物。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。浓茶、蕃茄、菠菜、芦笋等含草酸量高。尿酸结石不宜服用嘌吟呤食物如动物内脏。
4 控制感染 伴感染时，根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物。
5 调节尿PH 口服枸椽酸钾、重碳酸钠等，以碱化尿液，对尿酸和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。治疗中应以经常检查尿PH，作预防用时尿PH保持在6.5，作治疗用应保持在7～7.5.口服氯化铵使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长。
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6.肾绞痛的治疗 注射阿托品、哌替啶、输液、针刺，应用钙通道阻滞剂、消炎痛、黄体酮等，能缓解肾绞痛。
7.中西医结合疗法 对结石排出有促进作用。
8.纯尿酸结石的治疗 碱化尿液，饮食调节及口服别嘌呤醇有治疗作用，效果较好。
9.感染性结石的治疗 控制感染，取除结石。酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用。限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，有预防作用。
10.胱氨酸结石的治疗 碱化尿液使PH>7.8.D-青霉胺、α-巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有溶石作用。
(二)体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)：安全、有效。通过X线、B超对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石。大多数上尿路结石均适用此法。但结石远端梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、血肌酐≥265umol/L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等，不宜使作。过于肥胖不能聚焦，或因严重骨、关节畸形影响体位，亦不适宜。最适宜于<2.5cm的结石。更大的结石碎石后清除时间长。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。结石体积过大常需多次碎石，残余结石率高。结石长期停留已与其周围组织粘连，不易击碎，或碎石后难以排出。胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易击碎。治疗后血尿较常见，不需特殊治疗。碎石排出过程中，可引起紧绞痛。若击碎之结石堆积于输尿管内，可引起“石街”，有时会继续感染。为提高疗效，减少近、远期并发症，除正确定位外，应选用低能量和限制每次冲击次数。若需再次治疗，间隔时间不少于7天。
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(三)手术治疗 由于腔内泌尿外科及ESWL的快速发展，绝大多数上尿路结石不再需要开放手术。手术前必须了解双侧肾功能。在感染时应先行抗感染治疗。输尿管结石手术，入手术室前再作腹部平片，作最后定位。有原发梗阻因素存在时，应同时予以纠正。
1.非开放手术治疗
(1)输尿管肾镜取石或碎石术(ureteropyeloscopic lithotomy or lithotripsy)：适用于中、下段输尿管结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长不能用ESWL者。并发症有穿孔、假道形成。
(2)经皮肾镜取石或碎石术(percutaneous nephrostolithotomy,PCNL):经背部穿刺扩张置管至管盏或肾盂，放入肾镜，直视下取石或碎石。可与ESWL联合应用。
2.开放手术治疗：仅少数需用此法。
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(1) 输尿管切开取石术;
(2) 肾盂切开取石术；
(3) 肾窦肾盂切开取石术；
(4) 肾实质切开取石术；
(5) 肾部分切除术：肾一极结石；
(6) 肾切除术：肾失功、积脓，对侧肾功能良好，可切除病肾。
3. 双侧上尿路结石的手术治疗原则
(1)双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石。
(2)一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。
, 百拇医药 (3)双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留紧且般先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。
(4)双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，亦可行输尿管插管，若能通过结石，可留置导管引流，或行经皮肾造瘘。待病情好转后再行治疗。
双侧上尿路结石的处理原则概括起来说是：
1、双侧输尿管及肾结石：
(1)总肾功能尚可时，先处理梗阻严重侧。
(2)总肾功能差时，先处理肾功能较好侧。条件许可，同时处理。
(3)总肾功能极坏、全身情况差，先行肾造瘘。
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2、一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。
泌尿、男生殖系统肿瘤
第一节 肾肿瘤
1. 发病年龄多> 40岁。
2. 一般男比女多，可相差1倍以上。
3. 恶性肿瘤发病率> 90%。
4. 肾癌发病率≈90%。
5. 肾母细胞瘤罕见于成人，但为最常见小儿恶性肿瘤( > 20% )。
一、肾癌
1. 发病率及死亡率呈上升趋势。
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2. 男：女≈2：1。
3. 城市》农村，发病率最高相差43倍。
病理
1. 由肾小管上皮细胞发生，常有假包膜。
2. 分类(WHO ，1997)：
i. 透明细胞癌(60-85%)
ii. 乳头状细胞癌或嗜色细胞癌(7-14%)
iii. 嫌色细胞癌(4-10%)
iv. 集合管癌(1-2%)及未分类肾细胞癌
3. 分级(WHO ，1997)：
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i. 高分化、中分化、低分化(未分化)。
Robson分期(1968)
1. I期：局限于肾包膜内
2. Ⅱ期：局限于肾周筋膜内，包括肾上腺
3. ⅢA期: 累及肾静脉或下腔静脉
4. ⅢB期: 累及局部淋巴结
5. Ⅲc 期:同时累及局部血管和淋巴结
6. ⅣA期：侵犯肾上腺以外邻近器官
7. ⅣB期：远处转移
TNM分期(AJCC，2002)
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1. Tx 原发肿瘤无法评估
2. T0 未发现原发肿瘤
3. T1 局限于肾内，最大径≤7cm
i. T1a 最大径≤4cm
ii. T1b 4cm<最大径≤7cm
4. T2 局限于肾内，最大径>7cm
5. T3 侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超过肾周筋膜。
i. T3a 侵及肾上腺或肾周组织。
ii. T3b 侵入肾静脉或肾静脉段分支或膈下下腔静脉
iii. T3c 侵入膈上下腔静脉或腔静脉壁
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6. T4 侵犯肾周筋膜以外
TNM分期(AJCC，2002)
1. Nx 区域淋巴结转移无法评估
2. N0 无区域淋巴结转移
3. N1 单个区域淋巴结转移
4. N2 一个区域淋巴结转移
TNM分期(AJCC，2002)
1. Mx 远处转移无法评估
2. M0 无远处转移
3. M1 有远处转移
, http://www.100md.com 临床分期(AJCC，2002)
1 I期：T1 N0 M0
2 Ⅱ期：T2 N0 M0
3 Ⅲ期: T1~3 N0~1 M0
4 Ⅳ期：T4 N0~1 M0 、任何T +N2 + M0 、任何T +任何N + M1
转移途径
1 经血至肺、脑、骨、肝
2 经淋巴转移至肾蒂及邻近淋巴结
3 直接侵犯至：肾上腺、结肠、肾静脉及下腔静脉并形成癌栓。
4 发生率高达22.3～27%
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临床表现
1 “肾癌三联征”： 血尿、腰痛、腹部包块往往在晚期出现。
2 无症状肾癌发现率逐年升高(平均33%)。
3 10%-40%出现副瘤综合征。
4 30%以转移症状就诊。
诊断
1 症状：高度警惕无痛性血尿 。
2 临床诊断主要依靠影像学检查。
3 实验室检查可作为治疗前后评价指标。
4 确诊需依靠病理学检查。
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必需包括的实验室检查
1 血常规
2 肝、肾功能
3 血钙
4 血糖
5 碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶。
6 血沉
必需包括的影像学检查
1 胸部正侧位
2 腹部CT平扫+增强
3 腹部B超或彩色多普勒超声
参考选择的影像学检查
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1 腹部平片
2 核素肾图扫描或IVU
3 核素骨扫描
4 胸部CT
5 头部CT或MRI
6 腹部MRI：了解瘤栓情况
有条件地区/患者选择的影像学检查
1 肾声学造影
2 螺旋CT：诊断及鉴别诊断
3 MRI
4 正电子发射断层扫描(Positron emission tomography，PET)：发现远处转移灶及放、化疗疗效评价。
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非常规检查项目
1 肾穿刺活检
2 肾血管造影
治疗原则
1 肾癌的治疗以手术切除为主。
2 放疗、化疗两者都不太敏感。
3 免疫治疗有一定疗效。
4 射频消融、冷冻消融及高强度聚焦超声等尚处于临床研究阶段，不推荐首选。
5 肾动脉栓塞：适用于失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血，不推荐术前常规应用。
手术治疗
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1 根治性肾癌切除：切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结，肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。
2 保留肾单位手术(Nephron sparing surgery，NSS)：肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者、或肾癌直经小于3cm者。
3 腹腔镜手术。
二、肾母细胞瘤(Wilms瘤)
1. 小儿最常见恶性实体肿瘤(8～24%)。
2. 90%在7岁前发病。
3. 综合治疗2年生存率可达60～94%。
4. 2～3年无复发可认为临床治愈。
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临床病例
1. 袁XX，男，6岁。
2. 右腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热9天入院。
3. 查体：体温39℃，右腹膨隆，右上腹压痛，深压后可触及约15x8cm质韧肿物，右肾区有轻度叩击痛。
4. 血常规：WBC14.1G/L，Neu%86%。
5. 16排 CT示：右肾上极巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞瘤，并腹膜后淋巴结转移，下腔静脉瘤栓，肾包膜下积血。
术前诊断
右侧肾母细胞瘤
右肾包膜下出血并感染
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腔静脉瘤栓
治疗
1. 术前化疗。
i. 生理盐水30ml+更生霉素1mg 静注
ii. 生理盐水20ml+长春新碱1.5mg 静注
2. 化疗后3周手术。
Wims瘤预后相关因素
1. 肿瘤临床分期
2. 肿瘤组织学类型
i. 良好组织型(Favorable histology，FH)
ii. 不良好织型(Unfavorable histology，UH)
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3. 年龄：<2岁尤其<1岁预后好
4. 肿瘤大小：肿瘤越大预后越差
Wilms瘤临床分期
1. Ⅰ期：肿瘤局限于肾内，能完整切除。
2. Ⅱ期：肿瘤扩散至肾周，能完整切除。包括肾静脉瘤栓以及曾行穿刺活检者。
3. Ⅲ期：腹部残留非血源性肿瘤，包括肾门及腹主动脉淋巴转移、腹腔或腹膜播散、切缘肿瘤残留及肿瘤无法切完整切除者
4. Ⅳ期：血源性远隔器官转移。
5. Ⅴ期：双侧肿瘤，分侧各自进行分期。
Wilms’ 瘤的综合治疗
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1. 有条件者应尽可能在发现肿瘤2-3天内手术切除。
2. 肿瘤巨大难以切除者可行术前放化疗。
3. 除<2岁/FH/肿瘤<550g的Ⅰ及Ⅱ患者可随访观察 (1次/3月)外，其余患者均需根据肿瘤临床分期及组织学类型选择相应放化疗方案。
双侧Wilms瘤的处理(Ⅴ期)
1. 占Wilms瘤5%左右，目前倾向认为各自独立发生，多为FH型。
2. 先活检，FH型手术价值较大。
3. A+V方案化疗6周后手术，酌情放疗。
4. 一般作较大肿瘤侧肾切除，较小侧作半肾切除或肿瘤摘除。
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5. 亦有主张行双侧肿瘤摘除，尽量保留健康肾组织。
6. 术后按分侧最高临床分期行后继处理。
第二节 尿路上皮肿瘤
1. “尿路上皮”(urothelium)这一名称的应用是基于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮细胞，各段组织学结构、功能类同这一事实。
2. 尿路上皮行径各段肿瘤的组织病理学及生物学行为基本相同。
3. 膀胱癌常见，肾盂癌次之，单纯输尿管及后尿道癌罕见。, 百拇医药
肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位，结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移行而来，肾和输尿管结石单侧为多，双侧同时发生者约占10%。
一、临床表现
主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现肾积水或感染时才被发现。
临床病例：下午的足球赛事关重大，法学系将与另一支强队决出冠亚军。小李是队里的主力，自然责无旁贷。可天有不测风云，正当他驰骋沙场、奋力鏖战之时，突然感到右腰部一阵钻心的绞痛，不得不立刻蹲下，随即脸色苍白，额头上布满黄豆大的汗珠。队友都被吓坏了，马上把他送到了医院急诊室。一番检查之后，医生说：“你这疼痛是结石引起的肾绞痛，先打一针止痛吧!”小李很纳闷：我一个壮小伙子，身体这么棒，怎么会突然来个肾绞痛？这肾绞痛又怎会痛得这般厉害呢？
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(一)疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。如输尿管末端结石，尚可引起尿路刺激症状。疼痛以后，有的患者可从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。
(二)血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。
(三)脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路X线检查时才发现结石。
(四)其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。
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二、 诊断
(一)病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。
(二)化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。
(三)X线检查：X线检查是诊断上尿路结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石，加以输尿管、肾盂充气造影，结石则显示更为清晰。
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(四)其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描虽能也能诊断尿路结石，但不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。
三、鉴别诊断
右侧上尿路上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。
四、治疗
(一) 保守治疗
结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。直径小于0.4cm、光滑的结石，90%能自行排出。若以前有排石史者，则可能排出更大的结石。
1.疑为上尿路结石时，应注意观察每次排出之尿液，视有无结石排出。
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2.大量饮水 以增加尿量，降低尿中形成结石物质的浓度、减少晶体沉积。是预防结石形成和长大量有效的方法。亦有利于结石排出。保持每天尿量在2000ml以上。适用于各类结石。睡前及半夜饮水，保持夜间尿液呈稀释状态，有利于减少晶体形成。
3.饮食调节 含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物，避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。食用含纤维素丰富之食物。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。浓茶、蕃茄、菠菜、芦笋等含草酸量高。尿酸结石不宜服用嘌吟呤食物如动物内脏。
4 控制感染 伴感染时，根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物。
5 调节尿PH 口服枸椽酸钾、重碳酸钠等，以碱化尿液，对尿酸和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。治疗中应以经常检查尿PH，作预防用时尿PH保持在6.5，作治疗用应保持在7～7.5.口服氯化铵使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长。
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6.肾绞痛的治疗 注射阿托品、哌替啶、输液、针刺，应用钙通道阻滞剂、消炎痛、黄体酮等，能缓解肾绞痛。
7.中西医结合疗法 对结石排出有促进作用。
8.纯尿酸结石的治疗 碱化尿液，饮食调节及口服别嘌呤醇有治疗作用，效果较好。
9.感染性结石的治疗 控制感染，取除结石。酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用。限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，有预防作用。
10.胱氨酸结石的治疗 碱化尿液使PH>7.8.D-青霉胺、α-巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有溶石作用。
(二)体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)：安全、有效。通过X线、B超对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石。大多数上尿路结石均适用此法。但结石远端梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、血肌酐≥265umol/L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等，不宜使作。过于肥胖不能聚焦，或因严重骨、关节畸形影响体位，亦不适宜。最适宜于<2.5cm的结石。更大的结石碎石后清除时间长。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。结石体积过大常需多次碎石，残余结石率高。结石长期停留已与其周围组织粘连，不易击碎，或碎石后难以排出。胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易击碎。治疗后血尿较常见，不需特殊治疗。碎石排出过程中，可引起紧绞痛。若击碎之结石堆积于输尿管内，可引起“石街”，有时会继续感染。为提高疗效，减少近、远期并发症，除正确定位外，应选用低能量和限制每次冲击次数。若需再次治疗，间隔时间不少于7天。
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(三)手术治疗 由于腔内泌尿外科及ESWL的快速发展，绝大多数上尿路结石不再需要开放手术。手术前必须了解双侧肾功能。在感染时应先行抗感染治疗。输尿管结石手术，入手术室前再作腹部平片，作最后定位。有原发梗阻因素存在时，应同时予以纠正。
1.非开放手术治疗
(1)输尿管肾镜取石或碎石术(ureteropyeloscopic lithotomy or lithotripsy)：适用于中、下段输尿管结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长不能用ESWL者。并发症有穿孔、假道形成。
(2)经皮肾镜取石或碎石术(percutaneous nephrostolithotomy,PCNL):经背部穿刺扩张置管至管盏或肾盂，放入肾镜，直视下取石或碎石。可与ESWL联合应用。
2.开放手术治疗：仅少数需用此法。
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(1) 输尿管切开取石术;
(2) 肾盂切开取石术；
(3) 肾窦肾盂切开取石术；
(4) 肾实质切开取石术；
(5) 肾部分切除术：肾一极结石；
(6) 肾切除术：肾失功、积脓，对侧肾功能良好，可切除病肾。
3. 双侧上尿路结石的手术治疗原则
(1)双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石。
(2)一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。
, 百拇医药 (3)双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留紧且般先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。
(4)双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，亦可行输尿管插管，若能通过结石，可留置导管引流，或行经皮肾造瘘。待病情好转后再行治疗。
双侧上尿路结石的处理原则概括起来说是：
1、双侧输尿管及肾结石：
(1)总肾功能尚可时，先处理梗阻严重侧。
(2)总肾功能差时，先处理肾功能较好侧。条件许可，同时处理。
(3)总肾功能极坏、全身情况差，先行肾造瘘。
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2、一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。
泌尿、男生殖系统肿瘤
第一节 肾肿瘤
1. 发病年龄多> 40岁。
2. 一般男比女多，可相差1倍以上。
3. 恶性肿瘤发病率> 90%。
4. 肾癌发病率≈90%。
5. 肾母细胞瘤罕见于成人，但为最常见小儿恶性肿瘤( > 20% )。
一、肾癌
1. 发病率及死亡率呈上升趋势。
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2. 男：女≈2：1。
3. 城市》农村，发病率最高相差43倍。
病理
1. 由肾小管上皮细胞发生，常有假包膜。
2. 分类(WHO ，1997)：
i. 透明细胞癌(60-85%)
ii. 乳头状细胞癌或嗜色细胞癌(7-14%)
iii. 嫌色细胞癌(4-10%)
iv. 集合管癌(1-2%)及未分类肾细胞癌
3. 分级(WHO ，1997)：
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i. 高分化、中分化、低分化(未分化)。
Robson分期(1968)
1. I期：局限于肾包膜内
2. Ⅱ期：局限于肾周筋膜内，包括肾上腺
3. ⅢA期: 累及肾静脉或下腔静脉
4. ⅢB期: 累及局部淋巴结
5. Ⅲc 期:同时累及局部血管和淋巴结
6. ⅣA期：侵犯肾上腺以外邻近器官
7. ⅣB期：远处转移
TNM分期(AJCC，2002)
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1. Tx 原发肿瘤无法评估
2. T0 未发现原发肿瘤
3. T1 局限于肾内，最大径≤7cm
i. T1a 最大径≤4cm
ii. T1b 4cm<最大径≤7cm
4. T2 局限于肾内，最大径>7cm
5. T3 侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超过肾周筋膜。
i. T3a 侵及肾上腺或肾周组织。
ii. T3b 侵入肾静脉或肾静脉段分支或膈下下腔静脉
iii. T3c 侵入膈上下腔静脉或腔静脉壁
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6. T4 侵犯肾周筋膜以外
TNM分期(AJCC，2002)
1. Nx 区域淋巴结转移无法评估
2. N0 无区域淋巴结转移
3. N1 单个区域淋巴结转移
4. N2 一个区域淋巴结转移
TNM分期(AJCC，2002)
1. Mx 远处转移无法评估
2. M0 无远处转移
3. M1 有远处转移
, http://www.100md.com 临床分期(AJCC，2002)
1 I期：T1 N0 M0
2 Ⅱ期：T2 N0 M0
3 Ⅲ期: T1~3 N0~1 M0
4 Ⅳ期：T4 N0~1 M0 、任何T +N2 + M0 、任何T +任何N + M1
转移途径
1 经血至肺、脑、骨、肝
2 经淋巴转移至肾蒂及邻近淋巴结
3 直接侵犯至：肾上腺、结肠、肾静脉及下腔静脉并形成癌栓。
4 发生率高达22.3～27%
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临床表现
1 “肾癌三联征”： 血尿、腰痛、腹部包块往往在晚期出现。
2 无症状肾癌发现率逐年升高(平均33%)。
3 10%-40%出现副瘤综合征。
4 30%以转移症状就诊。
诊断
1 症状：高度警惕无痛性血尿 。
2 临床诊断主要依靠影像学检查。
3 实验室检查可作为治疗前后评价指标。
4 确诊需依靠病理学检查。
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必需包括的实验室检查
1 血常规
2 肝、肾功能
3 血钙
4 血糖
5 碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶。
6 血沉
必需包括的影像学检查
1 胸部正侧位
2 腹部CT平扫+增强
3 腹部B超或彩色多普勒超声
参考选择的影像学检查
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1 腹部平片
2 核素肾图扫描或IVU
3 核素骨扫描
4 胸部CT
5 头部CT或MRI
6 腹部MRI：了解瘤栓情况
有条件地区/患者选择的影像学检查
1 肾声学造影
2 螺旋CT：诊断及鉴别诊断
3 MRI
4 正电子发射断层扫描(Positron emission tomography，PET)：发现远处转移灶及放、化疗疗效评价。
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非常规检查项目
1 肾穿刺活检
2 肾血管造影
治疗原则
1 肾癌的治疗以手术切除为主。
2 放疗、化疗两者都不太敏感。
3 免疫治疗有一定疗效。
4 射频消融、冷冻消融及高强度聚焦超声等尚处于临床研究阶段，不推荐首选。
5 肾动脉栓塞：适用于失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血，不推荐术前常规应用。
手术治疗
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1 根治性肾癌切除：切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结，肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。
2 保留肾单位手术(Nephron sparing surgery，NSS)：肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者、或肾癌直经小于3cm者。
3 腹腔镜手术。
二、肾母细胞瘤(Wilms瘤)
1. 小儿最常见恶性实体肿瘤(8～24%)。
2. 90%在7岁前发病。
3. 综合治疗2年生存率可达60～94%。
4. 2～3年无复发可认为临床治愈。
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临床病例
1. 袁XX，男，6岁。
2. 右腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热9天入院。
3. 查体：体温39℃，右腹膨隆，右上腹压痛，深压后可触及约15x8cm质韧肿物，右肾区有轻度叩击痛。
4. 血常规：WBC14.1G/L，Neu%86%。
5. 16排 CT示：右肾上极巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞瘤，并腹膜后淋巴结转移，下腔静脉瘤栓，肾包膜下积血。
术前诊断
右侧肾母细胞瘤
右肾包膜下出血并感染
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腔静脉瘤栓
治疗
1. 术前化疗。
i. 生理盐水30ml+更生霉素1mg 静注
ii. 生理盐水20ml+长春新碱1.5mg 静注
2. 化疗后3周手术。
Wims瘤预后相关因素
1. 肿瘤临床分期
2. 肿瘤组织学类型
i. 良好组织型(Favorable histology，FH)
ii. 不良好织型(Unfavorable histology，UH)
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3. 年龄：<2岁尤其<1岁预后好
4. 肿瘤大小：肿瘤越大预后越差
Wilms瘤临床分期
1. Ⅰ期：肿瘤局限于肾内，能完整切除。
2. Ⅱ期：肿瘤扩散至肾周，能完整切除。包括肾静脉瘤栓以及曾行穿刺活检者。
3. Ⅲ期：腹部残留非血源性肿瘤，包括肾门及腹主动脉淋巴转移、腹腔或腹膜播散、切缘肿瘤残留及肿瘤无法切完整切除者
4. Ⅳ期：血源性远隔器官转移。
5. Ⅴ期：双侧肿瘤，分侧各自进行分期。
Wilms’ 瘤的综合治疗
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1. 有条件者应尽可能在发现肿瘤2-3天内手术切除。
2. 肿瘤巨大难以切除者可行术前放化疗。
3. 除<2岁/FH/肿瘤<550g的Ⅰ及Ⅱ患者可随访观察 (1次/3月)外，其余患者均需根据肿瘤临床分期及组织学类型选择相应放化疗方案。
双侧Wilms瘤的处理(Ⅴ期)
1. 占Wilms瘤5%左右，目前倾向认为各自独立发生，多为FH型。
2. 先活检，FH型手术价值较大。
3. A+V方案化疗6周后手术，酌情放疗。
4. 一般作较大肿瘤侧肾切除，较小侧作半肾切除或肿瘤摘除。
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5. 亦有主张行双侧肿瘤摘除，尽量保留健康肾组织。
6. 术后按分侧最高临床分期行后继处理。
第二节 尿路上皮肿瘤
1. “尿路上皮”(urothelium)这一名称的应用是基于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮细胞，各段组织学结构、功能类同这一事实。
2. 尿路上皮行径各段肿瘤的组织病理学及生物学行为基本相同。
3. 膀胱癌常见，肾盂癌次之，单纯输尿管及后尿道癌罕见。, 百拇医药