2007年考研西医综合新增点详解(9)
肾及输尿管结石
肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位,结石位于肾盏或肾盂中,输尿管结石多由肾脏移行而来,肾和输尿管结石单侧为多,双侧同时发生者约占10%。
一、临床表现
主要症状是疼痛和血尿,极少数病人可长期无自觉症状,待出现肾积水或感染时才被发现。
临床病例:下午的足球赛事关重大,法学系将与另一支强队决出冠亚军。小李是队里的主力,自然责无旁贷。可天有不测风云,正当他驰骋沙场、奋力鏖战之时,突然感到右腰部一阵钻心的绞痛,不得不立刻蹲下,随即脸色苍白,额头上布满黄豆大的汗珠。队友都被吓坏了,马上把他送到了医院急诊室。一番检查之后,医生说:“你这疼痛是结石引起的肾绞痛,先打一针止痛吧!”小李很纳闷:我一个壮小伙子,身体这么棒,怎么会突然来个肾绞痛?这肾绞痛又怎会痛得这般厉害呢?
(一)疼痛:大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石,在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水,多为患侧腰部钝痛或隐痛,常在活动后加重;较小的结石,在肾盂或输尿管内移动和刺激,引起平滑肌痉挛而出现绞痛,这种绞痛常突然发生,疼痛剧烈,如刀割样,沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐,严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作,或可因某个动作疼痛突然终止或缓解,遗有腰、腹部隐痛。如输尿管末端结石,尚可引起尿路刺激症状。疼痛以后,有的患者可从尿内排出小的结石,对诊断有重要意义。
(二)血尿:由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜,常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿,血尿的严重程度与损伤程度有关。
(三)脓尿:肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞,临床可出现高热、腰痛,有的病人被诊断为肾盂肾炎,作尿路X线检查时才发现结石。
(四)其它:结石梗阻可引起肾积水,检查时能触到肿大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时,常发生肾功能不全,甚至无尿,有的病人尚可出现胃肠道症状,贫血等等。
二、 诊断
(一)病史和体检:病史中多有典型的肾绞痛和血尿,或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛,并发感染、积水时叩击痛更为明显,肾积水较重者可触及肿大的肾脏,输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。
(二)化验检查:尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶,尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性;磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞,尿细菌学培养常为阳性,计数大于10万/ml以上,并发急性感染及感染较重时,血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人,应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等,以进一步明确结石的病因。
(三)X线检查:X线检查是诊断上尿路结石的重要方法,约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影,可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石,加以输尿管、肾盂充气造影,结石则显示更为清晰。
(四)其它检查:B超在结石部位可探及密集光点或光团,合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描虽能也能诊断尿路结石,但不及X平片和尿路造影片直观,且费用昂贵,一般不作常规检查。
三、鉴别诊断
右侧上尿路上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别;右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆,都应根据临床表现的特点加以区别。
四、治疗
(一) 保守治疗
结石小于0.6cm,光滑,无尿路梗阻,无感染,纯尿酸石及胱氨酸结石,可先采用保守疗法。直径小于0.4cm、光滑的结石,90%能自行排出。若以前有排石史者,则可能排出更大的结石。
1.疑为上尿路结石时,应注意观察每次排出之尿液,视有无结石排出。
2.大量饮水 以增加尿量,降低尿中形成结石物质的浓度、减少晶体沉积。是预防结石形成和长大量有效的方法。亦有利于结石排出。保持每天尿量在2000ml以上。适用于各类结石。睡前及半夜饮水,保持夜间尿液呈稀释状态,有利于减少晶体形成。
3.饮食调节 含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物,避免高动物蛋白,高糖和高动物脂肪饮食。食用含纤维素丰富之食物。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。浓茶、蕃茄、菠菜、芦笋等含草酸量高。尿酸结石不宜服用嘌吟呤食物如动物内脏。
4 控制感染 伴感染时,根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物。
5 调节尿PH 口服枸椽酸钾、重碳酸钠等,以碱化尿液,对尿酸和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。治疗中应以经常检查尿PH,作预防用时尿PH保持在6.5,作治疗用应保持在7~7.5.口服氯化铵使尿酸化,有利于防止感染性结石的生长。
6.肾绞痛的治疗 注射阿托品、哌替啶、输液、针刺,应用钙通道阻滞剂、消炎痛、黄体酮等,能缓解肾绞痛。
7.中西医结合疗法 对结石排出有促进作用。
8.纯尿酸结石的治疗 碱化尿液,饮食调节及口服别嘌呤醇有治疗作用,效果较好。
9.感染性结石的治疗 控制感染,取除结石。酸化尿液,应用脲酶抑制剂,有控制结石长大作用。限制食物中磷酸的摄入,应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收,有预防作用。
10.胱氨酸结石的治疗 碱化尿液使PH>7.8.D-青霉胺、α-巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有溶石作用。
(二)体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL):安全、有效。通过X线、B超对结石进行定位,将冲击波聚焦后作用于结石。大多数上尿路结石均适用此法。但结石远端梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、血肌酐≥265umol/L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等,不宜使作。过于肥胖不能聚焦,或因严重骨、关节畸形影响体位,亦不适宜。最适宜于<2.5cm的结石。更大的结石碎石后清除时间长。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。结石体积过大常需多次碎石,残余结石率高。结石长期停留已与其周围组织粘连,不易击碎,或碎石后难以排出。胱氨酸、草酸钙结石质硬,不易击碎。治疗后血尿较常见,不需特殊治疗。碎石排出过程中,可引起紧绞痛。若击碎之结石堆积于输尿管内,可引起“石街”,有时会继续感染。为提高疗效,减少近、远期并发症,除正确定位外,应选用低能量和限制每次冲击次数。若需再次治疗,间隔时间不少于7天。
(三)手术治疗 由于腔内泌尿外科及ESWL的快速发展,绝大多数上尿路结石不再需要开放手术。手术前必须了解双侧肾功能。在感染时应先行抗感染治疗。输尿管结石手术,入手术室前再作腹部平片,作最后定位。有原发梗阻因素存在时,应同时予以纠正。
1.非开放手术治疗
(1)输尿管肾镜取石或碎石术(ureteropyeloscopic lithotomy or lithotripsy):适用于中、下段输尿管结石,平片不显影结石,因肥胖、结石硬、停留时间长不能用ESWL者。并发症有穿孔、假道形成。
(2)经皮肾镜取石或碎石术(percutaneous nephrostolithotomy,PCNL):经背部穿刺扩张置管至管盏或肾盂,放入肾镜,直视下取石或碎石。可与ESWL联合应用。
2.开放手术治疗:仅少数需用此法。
(1) 输尿管切开取石术;
(2) 肾盂切开取石术;
(3) 肾窦肾盂切开取石术;
(4) 肾实质切开取石术;
(5) 肾部分切除术:肾一极结石;
(6) 肾切除术:肾失功、积脓,对侧肾功能良好,可切除病肾。
3. 双侧上尿路结石的手术治疗原则
(1)双侧输尿管结石:先处理梗阻严重侧。条件许可,可同时取出双侧结石。
(2)一侧输尿管结石、对侧肾结石:先处理输尿管结石。
(3)双侧肾结石:根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留紧且般先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏,梗阻严重,全身情况差,宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。
(4)双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时,在明确诊断后,若全身情况允许,应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术,亦可行输尿管插管,若能通过结石,可留置导管引流,或行经皮肾造瘘。待病情好转后再行治疗。
双侧上尿路结石的处理原则概括起来说是:
1、双侧输尿管及肾结石:
(1)总肾功能尚可时,先处理梗阻严重侧。
(2)总肾功能差时,先处理肾功能较好侧。条件许可,同时处理。
(3)总肾功能极坏、全身情况差,先行肾造瘘。
2、一侧输尿管结石、对侧肾结石:先处理输尿管结石。
泌尿、男生殖系统肿瘤
第一节 肾肿瘤
1. 发病年龄多> 40岁。
2. 一般男比女多,可相差1倍以上。
3. 恶性肿瘤发病率> 90%。
4. 肾癌发病率≈90%。
5. 肾母细胞瘤罕见于成人,但为最常见小儿恶性肿瘤( > 20% )。
一、肾癌
1. 发病率及死亡率呈上升趋势。
2. 男:女≈2:1。
3. 城市》农村,发病率最高相差43倍。
病理
1. 由肾小管上皮细胞发生,常有假包膜。
2. 分类(WHO ,1997):
i. 透明细胞癌(60-85%)
ii. 乳头状细胞癌或嗜色细胞癌(7-14%)
iii. 嫌色细胞癌(4-10%)
iv. 集合管癌(1-2%)及未分类肾细胞癌
3. 分级(WHO ,1997):
i. 高分化、中分化、低分化(未分化)。
Robson分期(1968)
1. I期:局限于肾包膜内
2. Ⅱ期:局限于肾周筋膜内,包括肾上腺
3. ⅢA期: 累及肾静脉或下腔静脉
4. ⅢB期: 累及局部淋巴结
5. Ⅲc 期:同时累及局部血管和淋巴结
6. ⅣA期:侵犯肾上腺以外邻近器官
7. ⅣB期:远处转移
TNM分期(AJCC,2002)
1. Tx 原发肿瘤无法评估
2. T0 未发现原发肿瘤
3. T1 局限于肾内,最大径≤7cm
i. T1a 最大径≤4cm
ii. T1b 4cm<最大径≤7cm
4. T2 局限于肾内,最大径>7cm
5. T3 侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织,但未超过肾周筋膜。
i. T3a 侵及肾上腺或肾周组织。
ii. T3b 侵入肾静脉或肾静脉段分支或膈下下腔静脉
iii. T3c 侵入膈上下腔静脉或腔静脉壁
6. T4 侵犯肾周筋膜以外
TNM分期(AJCC,2002)
1. Nx 区域淋巴结转移无法评估
2. N0 无区域淋巴结转移
3. N1 单个区域淋巴结转移
4. N2 一个区域淋巴结转移
TNM分期(AJCC,2002)
1. Mx 远处转移无法评估
2. M0 无远处转移
3. M1 有远处转移
临床分期(AJCC,2002)
1 I期:T1 N0 M0
2 Ⅱ期:T2 N0 M0
3 Ⅲ期: T1~3 N0~1 M0
4 Ⅳ期:T4 N0~1 M0 、任何T +N2 + M0 、任何T +任何N + M1
转移途径
1 经血至肺、脑、骨、肝
2 经淋巴转移至肾蒂及邻近淋巴结
3 直接侵犯至:肾上腺、结肠、肾静脉及下腔静脉并形成癌栓。
4 发生率高达22.3~27%
临床表现
1 “肾癌三联征”: 血尿、腰痛、腹部包块往往在晚期出现。
2 无症状肾癌发现率逐年升高(平均33%)。
3 10%-40%出现副瘤综合征。
4 30%以转移症状就诊。
诊断
1 症状:高度警惕无痛性血尿 。
2 临床诊断主要依靠影像学检查。
3 实验室检查可作为治疗前后评价指标。
4 确诊需依靠病理学检查。
必需包括的实验室检查
1 血常规
2 肝、肾功能
3 血钙
4 血糖
5 碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶。
6 血沉
必需包括的影像学检查
1 胸部正侧位
2 腹部CT平扫+增强
3 腹部B超或彩色多普勒超声
参考选择的影像学检查
1 腹部平片
2 核素肾图扫描或IVU
3 核素骨扫描
4 胸部CT
5 头部CT或MRI
6 腹部MRI:了解瘤栓情况
有条件地区/患者选择的影像学检查
1 肾声学造影
2 螺旋CT:诊断及鉴别诊断
3 MRI
4 正电子发射断层扫描(Positron emission tomography,PET):发现远处转移灶及放、化疗疗效评价。
非常规检查项目
1 肾穿刺活检
2 肾血管造影
治疗原则
1 肾癌的治疗以手术切除为主。
2 放疗、化疗两者都不太敏感。
3 免疫治疗有一定疗效。
4 射频消融、冷冻消融及高强度聚焦超声等尚处于临床研究阶段,不推荐首选。
5 肾动脉栓塞:适用于失去手术治疗机会者,亦可在较大肾癌的术前进行,以减少术中出血,不推荐术前常规应用。
手术治疗
1 根治性肾癌切除:切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结,肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。
2 保留肾单位手术(Nephron sparing surgery,NSS):肾肿瘤剜除术或肾部分切除术,适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者、或肾癌直经小于3cm者。
3 腹腔镜手术。
二、肾母细胞瘤(Wilms瘤)
1. 小儿最常见恶性实体肿瘤(8~24%)。
2. 90%在7岁前发病。
3. 综合治疗2年生存率可达60~94%。
4. 2~3年无复发可认为临床治愈。
临床病例
1. 袁XX,男,6岁。
2. 右腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热9天入院。
3. 查体:体温39℃,右腹膨隆,右上腹压痛,深压后可触及约15x8cm质韧肿物,右肾区有轻度叩击痛。
4. 血常规:WBC14.1G/L,Neu%86%。
5. 16排 CT示:右肾上极巨大占位性病变,性质考虑为肾母细胞瘤,并腹膜后淋巴结转移,下腔静脉瘤栓,肾包膜下积血。
术前诊断
右侧肾母细胞瘤
右肾包膜下出血并感染
腔静脉瘤栓
治疗
1. 术前化疗。
i. 生理盐水30ml+更生霉素1mg 静注
ii. 生理盐水20ml+长春新碱1.5mg 静注
2. 化疗后3周手术。
Wims瘤预后相关因素
1. 肿瘤临床分期
2. 肿瘤组织学类型
i. 良好组织型(Favorable histology,FH)
ii. 不良好织型(Unfavorable histology,UH)
3. 年龄:<2岁尤其<1岁预后好
4. 肿瘤大小:肿瘤越大预后越差
Wilms瘤临床分期
1. Ⅰ期:肿瘤局限于肾内,能完整切除。
2. Ⅱ期:肿瘤扩散至肾周,能完整切除。包括肾静脉瘤栓以及曾行穿刺活检者。
3. Ⅲ期:腹部残留非血源性肿瘤,包括肾门及腹主动脉淋巴转移、腹腔或腹膜播散、切缘肿瘤残留及肿瘤无法切完整切除者
4. Ⅳ期:血源性远隔器官转移。
5. Ⅴ期:双侧肿瘤,分侧各自进行分期。
Wilms’ 瘤的综合治疗
1. 有条件者应尽可能在发现肿瘤2-3天内手术切除。
2. 肿瘤巨大难以切除者可行术前放化疗。
3. 除<2岁/FH/肿瘤<550g的Ⅰ及Ⅱ患者可随访观察 (1次/3月)外,其余患者均需根据肿瘤临床分期及组织学类型选择相应放化疗方案。
双侧Wilms瘤的处理(Ⅴ期)
1. 占Wilms瘤5%左右,目前倾向认为各自独立发生,多为FH型。
2. 先活检,FH型手术价值较大。
3. A+V方案化疗6周后手术,酌情放疗。
4. 一般作较大肿瘤侧肾切除,较小侧作半肾切除或肿瘤摘除。
5. 亦有主张行双侧肿瘤摘除,尽量保留健康肾组织。
6. 术后按分侧最高临床分期行后继处理。
第二节 尿路上皮肿瘤
1. “尿路上皮”(urothelium)这一名称的应用是基于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮细胞,各段组织学结构、功能类同这一事实。
2. 尿路上皮行径各段肿瘤的组织病理学及生物学行为基本相同。
3. 膀胱癌常见,肾盂癌次之,单纯输尿管及后尿道癌罕见。, 百拇医药