对“医院药房托管”的思考
医院药房的托管经营，是最近几年出现的一种全新的管理模式，即医院在保持药房法人地位、产权、人事关系三不变的前提下，将药房委托给经营能力较强、实力雄厚的药品企业进行经营，托管企业负责全部药品的采购、配送和日常管理，并按合同规定给医院上缴利润。医院不再负责药房的日常管理工作，只对其进行监督。近年来各地有医院试行,如广西柳州中医院托管给三九医药集团等,其中有成功的经验,但也不乏失败的教训,今年南京市决定在全市13个区、近200家二级和一级医院全面推广药房托管，并广受媒体和一些专家学者所推荐，一时成为近年医疗卫生改革的热点。笔者综合其推荐的理由主要有四种：一是药房托管可使医院领导从繁杂的药事事务中解脱出来，主要精力放在医疗业务拓展和管理上，从而提高了医院的诊疗水平，也给医院的发展带来更多的机会；二是托管后，新的经营管理模式使药品流通中间环节减少，有利于降低药价；三是医药企业可以利用自身的优势将近效期的药品调剂到药品周转更快的其他医疗机构使用，有利于保证药品质量；四是托管后，医药企业考虑自身利益，所有药品均按需供应，从源头上杜绝了开单提成、开大处方和药品回扣等问题，切实维护了群众利益。总之，医院药房托管后，可降低药品成本，减少患者医药费用支出，更好地让利于民，并使医院药房的药品无论在数量还是质量上更有保证，并进一步规范药房管理、提高服务质量，又有利医院和医药企业发展，同时更能让老百姓得到实惠的“多赢”之举。还有学者认为医院药房托管是“医药分家”的过渡。姑且不论“医药分家”的对错，笔者认为医院托管并不是“多赢”之举，仍然难解药价虚高之疾，有以下主要原因：
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1.药房托管可能导致医院药品经营新垄断出现
从目前试点的情况来看，对医院药房进行托管的医药公司，都是规模相对较大、经营能力较强、实力比较雄厚的医药公司。由于目前我国医药流通市场的不完善，如果某一地区任凭少数几家大公司操纵药品市场，就可能会形成价格同盟，抵制政府降低药价的政策。而相对垄断的医院药品市场也为“价格同盟”制造机会。而且，实力雄厚的医药公司正是因为看中了相对垄断的医院药品市场，才会不遗余力热衷于托管医院药房，哪怕是给出医院高达50%的利润上缴，甚至是暂时的亏损。一旦出现这种情况肯定受损害的依然是广大患者的利益。
2.药房托管从价格链上并未对药价虚高构成威胁
在医院药房未实施托管之前，药品流通过程为：生产商-中间商-医院-医生-患者。药房托管之后，医院全部药品的采购由一家受托企业负责，受托企业直接从药厂进货，药品流程变为：生产商-中间商-受托企业-医生-患者，并未减少了药品流通的中间环节，对药品价格虚高并不构成威胁。因为，一方面，虽然受托企业具体采购药品的品种，但很多品种并不能直接从厂家进货，而只能从厂家的中间商那里进货；而且由于医院要保证其医疗经营活动不受影响和利润不受影响，必定会根据各科医生提出的用药申请制定用药目录，个别品种甚至会指定厂家，据了解，南京某医院招标药企托管药房，并非把全部的药都交给药企，而是医院还要指定用药目录的50%，另外50%才真正交给药企。因此，医院和医生仍不能排除在医药流通之外；另一方面，商业企业经营药品的平均纯利很低，一般在8%左右，对药品价格影响有限，也刚好抵消托管之后的受托企业利润，因此，药房托管从价格链上并未对药价虚高构成威胁。
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3.药房托管可能导致“新型医药代表”的产生
药房托管之后，期望通过医药企业考虑自身利益，所有药品均按需供应，从源头上杜绝了开单提成、开大处方和药品回扣等问题，切实维护了群众利益。但是由于药品的消费需要极强的专业，因此患者根本无法脱离对医生的依赖，药品的处方权依然在医生手里，托管企业为了营利的最大化，必定通过多种途径促进医生开大处方及利润高的药品。我们可以做个假想，如果受托企业不“打点好”某些医生，医生肯定不会开他们的药，宁愿让患者拿着处方到外面药房去买。这样一次两次下来，药企吃够了某些医生给的“苦头”，能不重新“打点”医生吗？这样，托管公司就可能成为“新型医药代表”，由于托管公司和医院在一起，送回扣、请吃饭反而比医药代表更方便、更直接、更有利于回扣的暗箱操作。
4.药房托管可能更利于医生开“大处方”
医院为事业单位，虽然当前政府对医院的投入不足，医院为了自己的发展必须营利，但这并不能改变其必须承担社会责任。为了减轻人民群众“看病难、看病贵”问题，上级卫生行政部门可以通过控制医院的“药比”(药品费用占总医疗费用比例)、医院控制医生的药比和门诊处方的费用等等行政手段控制医生开“大处方”和乱用药、不合理用药。例如，我院近4年来，就是通过以上的行政手段，使我院的“药比”从2002年底的约46%，逐步降到现在的约30%，门诊处方平均费用从120多元，逐步降到现在的约93元，取得了很好的社会效益和经济效益，使我院门诊和住院人数连续几年都有百分之二十几的升幅，现在病房使用率已达163%。医院托管之后，医院药房成为企业经营，无须承担社会责任，如上述的行政手段也对其无效，医生也无须受到“药比”和门诊平均费用的约束，无疑更便于医生开“大处方”，同时也更为方便于托管公司和医药代表的促销活动。
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5.药房托管可能导致医院药学服务质量降低
托管公司为了医院药房这块相对垄断的市场，竞争相当激烈，拿南京某医院招标托管公司为例，招标书一下，就有十几家医药公司前来投标，所以托管公司不惜高比例毛利给医院，同时托管公司为了保证自己的利润，势必进行增收节支。增收必然扩大销售额，势必通过多种途径促进医生开大处方及利润高的药品，必然损害患者的利益。节支则为降低营运成本，这其中可能包括缩减药学技术人员或降低药学人员福利待遇，不提供临床必备而不常用的药品，不提供没有利润空间的药品，实行“零库存”造成药品供货不及时等等，这些都可导致医院药学服务质量降低，最终损害患者的利益。
6.药房托管可能导致医院药品质量下降
当前，我国药品生产企业达到几千家，药品重复生产严重，不同生产厂家之间工艺不同，质量相差很大，当然价格相差也很大，例如，同样是阿莫西林，国外、国内大厂和小厂之间的价格就相差很大，从几毛到几十元不等。医院托管前，医院为了保证临床的治疗效果，减少药品的不良反应，减少不必要的医疗纠纷，肯定在药品采购方面宁可价格贵点也要确保质量和疗效。实行“药房托管”后医院药品的采购权交给了托管公司，托管公司可以根据自己渠道选择哪家企业的哪个品种药品。托管公司为了追求利润的最大化，肯定采购一些比较便宜的劣药，利润空间就会大大拓展，而药价也不会高到哪里去。这样从表面上看，同一种药价和以前相比，是有所下降，但患者拿到手中的药却因质量下降而导致疾病治愈时间加长，甚至因药品的质量问题而导致医疗事故，最终吃亏的还是患者和医院。
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7.药房托管不可能使医院从繁杂的药事事务中解脱出来，反而易导致监管难度加大
因为医院药房的法人依然是医院，医院依然对药房的经营活动负责，对药品的质量负责，这是有关的法律法规所规定的，不因为实行托管而转移。例如：药品的质量、药品的采购、药品的供应、药品的调配(包括审方、调剂和核对等四查十对)、医药关系和药患关系等等，无论是从法律法规上，还是从医院本身的医疗活动中，医院都不能完全推卸责任，都必须去管理和协调。反而，药房托管后，托管公司作为营利目的的商业公司，难免因单纯追求利润，而出现忽视药品质量、药品供应与临床脱轨(如药品供应品种不全、供药不及时),以及缩减药学人员、单提供药品买卖而忽视药学服务等现象，从而影响医院的医疗质量和医院的整体经营活动，并且托管后药房药学人员由托管公司管理，医院失去了管理权，因此必然导致监管难度加大。
总之，在目前这种医疗技术和劳务收入不能体现其实际价值，以及药品供求之间的信息不对称，医院药房托管不可能使医院从繁杂的药事事务中解脱出来，也不一定可降低药品成本、减少患者医药费用支出、更好地让利于民，反而可能导致医院药品经营新垄断出现、“新型医药代表”的产生，更为方便医生开“大处方”，以及医院药学服务质量和药品质量下降。笔者认为，只有在增加政府对医疗卫生的投入，使医疗卫生技术人员技术和劳务收入得到其真实价值，加强医疗卫生技术人员法律法规意识和思想道德教育，净化医药市场，建立一种能充分体现供求之间相互平衡和对称的药品价格体系，才能真正降低药品的虚高价格，让利于民。, 百拇医药(邱雄泉 梅全喜 广州中医药大学中山附属医院)
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1.药房托管可能导致医院药品经营新垄断出现
从目前试点的情况来看，对医院药房进行托管的医药公司，都是规模相对较大、经营能力较强、实力比较雄厚的医药公司。由于目前我国医药流通市场的不完善，如果某一地区任凭少数几家大公司操纵药品市场，就可能会形成价格同盟，抵制政府降低药价的政策。而相对垄断的医院药品市场也为“价格同盟”制造机会。而且，实力雄厚的医药公司正是因为看中了相对垄断的医院药品市场，才会不遗余力热衷于托管医院药房，哪怕是给出医院高达50%的利润上缴，甚至是暂时的亏损。一旦出现这种情况肯定受损害的依然是广大患者的利益。
2.药房托管从价格链上并未对药价虚高构成威胁
在医院药房未实施托管之前，药品流通过程为：生产商-中间商-医院-医生-患者。药房托管之后，医院全部药品的采购由一家受托企业负责，受托企业直接从药厂进货，药品流程变为：生产商-中间商-受托企业-医生-患者，并未减少了药品流通的中间环节，对药品价格虚高并不构成威胁。因为，一方面，虽然受托企业具体采购药品的品种，但很多品种并不能直接从厂家进货，而只能从厂家的中间商那里进货；而且由于医院要保证其医疗经营活动不受影响和利润不受影响，必定会根据各科医生提出的用药申请制定用药目录，个别品种甚至会指定厂家，据了解，南京某医院招标药企托管药房，并非把全部的药都交给药企，而是医院还要指定用药目录的50%，另外50%才真正交给药企。因此，医院和医生仍不能排除在医药流通之外；另一方面，商业企业经营药品的平均纯利很低，一般在8%左右，对药品价格影响有限，也刚好抵消托管之后的受托企业利润，因此，药房托管从价格链上并未对药价虚高构成威胁。
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3.药房托管可能导致“新型医药代表”的产生
药房托管之后，期望通过医药企业考虑自身利益，所有药品均按需供应，从源头上杜绝了开单提成、开大处方和药品回扣等问题，切实维护了群众利益。但是由于药品的消费需要极强的专业，因此患者根本无法脱离对医生的依赖，药品的处方权依然在医生手里，托管企业为了营利的最大化，必定通过多种途径促进医生开大处方及利润高的药品。我们可以做个假想，如果受托企业不“打点好”某些医生，医生肯定不会开他们的药，宁愿让患者拿着处方到外面药房去买。这样一次两次下来，药企吃够了某些医生给的“苦头”，能不重新“打点”医生吗？这样，托管公司就可能成为“新型医药代表”，由于托管公司和医院在一起，送回扣、请吃饭反而比医药代表更方便、更直接、更有利于回扣的暗箱操作。
4.药房托管可能更利于医生开“大处方”
医院为事业单位，虽然当前政府对医院的投入不足，医院为了自己的发展必须营利，但这并不能改变其必须承担社会责任。为了减轻人民群众“看病难、看病贵”问题，上级卫生行政部门可以通过控制医院的“药比”(药品费用占总医疗费用比例)、医院控制医生的药比和门诊处方的费用等等行政手段控制医生开“大处方”和乱用药、不合理用药。例如，我院近4年来，就是通过以上的行政手段，使我院的“药比”从2002年底的约46%，逐步降到现在的约30%，门诊处方平均费用从120多元，逐步降到现在的约93元，取得了很好的社会效益和经济效益，使我院门诊和住院人数连续几年都有百分之二十几的升幅，现在病房使用率已达163%。医院托管之后，医院药房成为企业经营，无须承担社会责任，如上述的行政手段也对其无效，医生也无须受到“药比”和门诊平均费用的约束，无疑更便于医生开“大处方”，同时也更为方便于托管公司和医药代表的促销活动。
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5.药房托管可能导致医院药学服务质量降低
托管公司为了医院药房这块相对垄断的市场，竞争相当激烈，拿南京某医院招标托管公司为例，招标书一下，就有十几家医药公司前来投标，所以托管公司不惜高比例毛利给医院，同时托管公司为了保证自己的利润，势必进行增收节支。增收必然扩大销售额，势必通过多种途径促进医生开大处方及利润高的药品，必然损害患者的利益。节支则为降低营运成本，这其中可能包括缩减药学技术人员或降低药学人员福利待遇，不提供临床必备而不常用的药品，不提供没有利润空间的药品，实行“零库存”造成药品供货不及时等等，这些都可导致医院药学服务质量降低，最终损害患者的利益。
6.药房托管可能导致医院药品质量下降
当前，我国药品生产企业达到几千家，药品重复生产严重，不同生产厂家之间工艺不同，质量相差很大，当然价格相差也很大，例如，同样是阿莫西林，国外、国内大厂和小厂之间的价格就相差很大，从几毛到几十元不等。医院托管前，医院为了保证临床的治疗效果，减少药品的不良反应，减少不必要的医疗纠纷，肯定在药品采购方面宁可价格贵点也要确保质量和疗效。实行“药房托管”后医院药品的采购权交给了托管公司，托管公司可以根据自己渠道选择哪家企业的哪个品种药品。托管公司为了追求利润的最大化，肯定采购一些比较便宜的劣药，利润空间就会大大拓展，而药价也不会高到哪里去。这样从表面上看，同一种药价和以前相比，是有所下降，但患者拿到手中的药却因质量下降而导致疾病治愈时间加长，甚至因药品的质量问题而导致医疗事故，最终吃亏的还是患者和医院。
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7.药房托管不可能使医院从繁杂的药事事务中解脱出来，反而易导致监管难度加大
因为医院药房的法人依然是医院，医院依然对药房的经营活动负责，对药品的质量负责，这是有关的法律法规所规定的，不因为实行托管而转移。例如：药品的质量、药品的采购、药品的供应、药品的调配(包括审方、调剂和核对等四查十对)、医药关系和药患关系等等，无论是从法律法规上，还是从医院本身的医疗活动中，医院都不能完全推卸责任，都必须去管理和协调。反而，药房托管后，托管公司作为营利目的的商业公司，难免因单纯追求利润，而出现忽视药品质量、药品供应与临床脱轨(如药品供应品种不全、供药不及时),以及缩减药学人员、单提供药品买卖而忽视药学服务等现象，从而影响医院的医疗质量和医院的整体经营活动，并且托管后药房药学人员由托管公司管理，医院失去了管理权，因此必然导致监管难度加大。
总之，在目前这种医疗技术和劳务收入不能体现其实际价值，以及药品供求之间的信息不对称，医院药房托管不可能使医院从繁杂的药事事务中解脱出来，也不一定可降低药品成本、减少患者医药费用支出、更好地让利于民，反而可能导致医院药品经营新垄断出现、“新型医药代表”的产生，更为方便医生开“大处方”，以及医院药学服务质量和药品质量下降。笔者认为，只有在增加政府对医疗卫生的投入，使医疗卫生技术人员技术和劳务收入得到其真实价值，加强医疗卫生技术人员法律法规意识和思想道德教育，净化医药市场，建立一种能充分体现供求之间相互平衡和对称的药品价格体系，才能真正降低药品的虚高价格，让利于民。, 百拇医药(邱雄泉 梅全喜 广州中医药大学中山附属医院)