发热、消瘦、肝脾大
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病历摘要
患者,男,50岁,因“间断发热、食欲下降1年半,消瘦3月”入院。
患者于2004年5月出现食欲下降,发热,体温高达38℃~39℃,伴畏寒、全身乏力、腹胀、全身肌肉酸痛。我院查血白细胞(WBC)8.08×109/L(正常值4.0~10.0×109/L),中性粒细胞(N)86.2%(正常值50%~75%),血红蛋白(Hb)114 g/L(12~16.5 g/L),血小板(PLT)45×109/L(正常值100~350×109/L),血γ谷氨酰转肽酶(GGT)138 U/L(正常值10~50 U/L),碱性磷酸酶(ALP)183 U/L(正常值27~107 U/L),余肝肾功能正常;乙肝5项:HBsAb、HBcAb(+),余(-),其他噬肝病毒标志物HAV-Ab、HCV-Ab、HEV-Ab、HIV-Ab均(-)。患者发热约持续1个月,体温可自行降至正常。2005年9月患者再次出现上述表现。
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既往史
患者有冠心病史4年,接受了经皮冠脉腔内成形术(PTCA)+支架置入术,患高血压病20余年,高脂血症4年。发现血糖增高4年。
个人史
吸烟20支/日×20年,饮白酒150~200 ml/周×20年。
入院查体
T 38℃,慢性病容,贫血貌,皮肤黏膜无黄染,无蜘蛛痣、肝掌,浅表淋巴结未及肿大。心肺(-)。腹膨隆,腹围96 cm,腹壁静脉显露,血流方向向上,肝肋下8 cm,剑下5 cm,质硬,表面光滑,脾肋下8 cm,质韧、硬,移动性浊音(+)。双下肢不肿。
诊治经过
患者,中年男性,慢性病程,主要特点为慢性消耗性疾病的症状,明显的消瘦,乏力,曾有间断发热,肝脾显著增大。因此考虑有以下几种可能:①肿瘤:主要考虑肝癌,患者腹壁静脉显露,肝大,质硬,应查血甲胎蛋白(AFP)及行腹部B超及CT检查,同时应注意门静脉是否有继发血栓及瘤栓,从而解释患者较为明显的门脉高压征象。其他腹腔肿瘤转移至肝脏,如胃肠、胰腺肿瘤等,可行糖抗原(CA)系列、内镜及影像学方面的检查寻找证据。血液系统恶性肿瘤淋巴瘤和白血病,可有消耗症状伴肝脾肿大,需要进一步做骨穿证实。②慢性感染:结核病可表现为发热、消瘦,肝脾肿大,但患者在整个病程中没有明显的结核中毒症状,应进一步寻找结核证据。其他感染如伤寒、疟疾等,该患者无疫源地旅居史,可做相应的实验室检查排除。③免疫系统疾病:患者为中年男性,无典型的临床症状,目前暂不考虑。
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入院后患者有不规律发热,T 37℃~38℃,最高达38.5℃。入院后检查:WBC (4.07~6.38)×109/L,N 84.1%~90.2%,Hb 74~88 g/L ,PLT(30~67)×109/L;尿常规、便常规+便隐血(OB)(-)。肝肾功能:丙氨酸氨基转移酶(ALP)210~ 678 U/L,γ谷氨酰转肽酶(GGT)108~212 U/L,总胆红素(Tbil)1.64 mg/dl(0.3~1.3 mg/dl),直接胆红素(Dbil)0.74 mg/dl(0.1~0.5 mg/dl),白蛋白(ALB)2.9 g/dl(正常值3.5~5.1 g/dl)。C反应蛋白(CRP)7.79~10.5 mg/dl(正常值<2.5 mg/dl);血沉(ESR)64~67 mm/h(正常值男<15 mm/h)。肿瘤标志物:CA系列、AFP和前列腺特异性抗原(PSA)均正常。
腹盆腔CT示弥漫性肝脾增大,脾梗塞;门脉主干和脾静脉增粗,考虑门脉高压存在;腹盆腔积液。骨γ显像:多关节炎性改变。胃镜:食管静脉显露,慢性浅表性胃炎。全消化道造影未见明显异常。结肠镜未见异常。
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血液系统疾病检查:骨穿和骨髓活检结合临床考虑脾功能亢进;免疫球蛋白正常,免疫固定电泳未见单克隆蛋白。
结核检查:蛋白电泳示γ 球蛋白23.5%~26.8%(正常值10.6%~23.5%);结核菌素纯蛋白衍生物皮试(PPD)阴性;腹胸部CT示双下肺背侧胸膜下片状高密度影,炎性改变,双侧少量胸水。
目前没有明确的证据显示患者有实体肿瘤和结核,所以从肝脾大的角度来寻找线索。导致肝脾肿大的主要原因有:①淤血性:慢性心力衰竭、缩窄性心包炎、布-加综合征(Budd-chiari syndrome)等,目前没有相应体征;②淤胆性病变:患者胆管酶、胆红素轻度升高,影像学上没有肝内外胆管扩张的表现;③浸润性病变:如淀粉样变性、淋巴瘤。肝脏本身疾病如肝硬化和肝前性如门脉血栓或门脉海绵样变等导致的门脉高压通常无肝脏明显增大,所以要考虑网状内皮系统浸润性病变,下一步检查超声心动图、下腔静脉肝静脉血管彩超,并寻找淀粉样变性、淋巴瘤的证据。鉴于患者有发热,CRP和ESR升高以及有炎症的表现,所以,特殊感染及风湿免疫病也不能完全除外。
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实验室检查示肌酶谱(-)。免疫学指标:抗核抗体+抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)、狼疮抗凝物(LA)、抗可提取性核抗原抗体(ENA)、抗JO-1抗体均(-),自身抗体除抗平滑肌抗体(SMA抗体)1∶ 160(+)外均阴性。
感染指标:血培养×3次(-)。肥达、外斐氏反应(-),巨细胞病毒抗原(CMV)pp65(-), EB病毒提示IgA/VCA 0.768(正常值<0.290)、IgA/EA 0.276(正常值<0.290)、IgG/VCA 0.821(正常值<0.300)、IgM/VCA 0.257(正常值<0.290)。
超声心动图:左房增大,少量心包积液,左室射血分数(LVEF)64%(正常值50%~75%),未发现典型淀粉样变心肌改变。肝静脉、下腔静脉血管彩超未见异常。
淀粉样变检查:直肠黏膜活检示慢性炎症;腹壁活检刚果红(-)。
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目前患者诊断上存在两个疑问:①肝脾肿大原因未明,肝后淤血和淀粉样变性导致的肝脾大基本上可以除外,肝内情况仍不清楚;②发热未明,目前的线索仅为自身抗体SMA抗体1∶ 160,SMA为鼠胃壁平滑肌抗原,SMA抗体与肝病相关,但患者黄疸轻微,影像学及病理均无胆管炎症改变,因此胆管炎可排除。目前似乎仅淋巴瘤能解释患者的发热、消瘦和肝脾大,但需要病理证实,所以下一步检查集中在能否获得肝脏活检病理。
患者在接受了积极的支持治疗和术前准备后,择期进行了剖腹探查术。术中见腹腔内有淡黄色腹水约1000 ml,肝肿大,呈棕褐色细结节状,质硬,脾脏肿大见数块梗死灶,与周围组织粘连。系膜根部、肝门和脾门未探及肿大淋巴结。行脾切除+肝活检术。病理结果(图1、2):脾功能亢进伴梗死及髓外造血;肝被膜下肝窦扩张、充血,余肝索排列尚可,汇管区可见少量淋巴细胞浸润。脾免疫组化:CD20(+)、CD3(+)、CD34(+)、CD10(+)。
结合以上病理结果,诊断:肝小静脉闭塞性疾病(VOD)。
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至此,患者肝脏的病理诊断解释了患者肝脾大、门脉高压的原因,初步排除了血液系统恶性肿瘤的可能。VOD多见于造血干细胞移植和服用含吡咯烷生物碱的中草药的患者,临床多表现为布-加综合征。追问患者,无相应的服药史,且存在发热和炎性指标显著异常的情况,能否用VOD解释?目前考虑,结合患者一直存在发热,慢性消耗,炎性指标显著升高,认为免疫机制参与发病的可能性很大,因此需要应用糖皮质激素治疗。
予以患者甲泼尼龙40 mg静脉滴注qd,治疗2周后,患者体温恢复正常,T 36.0℃左右,食欲明显改善,精神、体力也有改善,查体示肝较入院时缩小,右肋下6 cm;复查血WBC 20.44×109/L,N 82.8%,Hb 102 g/L,PLT 133×109/L,网织红细胞(RET)2.92%;血生化:Tbil 1.68 mg/dl,Dbil 0.66 mg/dl,GGT 132 U/L,ALP 270 U/L,ESR 6 mm/h,CRP 0.54 mg/dl,蛋白电泳示ALB 49.9%,γ 球蛋白24.3%,胸部X片示肺野清晰,左下肺心影后片状高密度影。患者在出院3个月后复诊,体温正常,肝脾大同前,WBC在10×109/L左右。
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讨 论
目前,临床上以发热、肝脾大为主要表现存在诊断困难的病例较多见。我院基本外科杨志英副教授等对我院不明原因发热、脾肿大并进行剖腹探查+脾切除术的54例患者进行了分析,发现在54例中,经脾切除病理确诊者39 例(72.2%),其中非霍奇金淋巴瘤(NHL)29 例,T细胞NHL 20 例,B细胞NHL 9例,霍奇金淋巴瘤3例(5.5%)。其余未经脾切除病理诊断的15例患者,经随访并结合临床,诊断为淋巴瘤5例,成人斯蒂尔(Still)病4例,骨髓增生性疾病2例,结合临床考虑脾功能亢进2例,最终诊断不清仅2例。
本例患者经过剖腹探查+脾切除+肝活检术后获得了较明确的病理诊断,临床根据病理诊断给予了一定的治疗,证明不明原因发热伴肝脾肿大存在诊断困难的患者,剖腹探查及诊断性脾切除术是对患者进一步诊断及治疗的很有价值的方法。
目前,医学对疾病的认识仍然有限,对于很多问题不能解释。VOD是由于造血干细胞移植后化疗或中草药对小叶中央静脉区(肝小叶第三带)的窦状隙内皮细胞及肝细胞损伤,导致肝小静脉及窦状隙内膜和内皮下区域水肿,造成肝小静脉及窦状隙的向心性狭窄,随着小静脉壁硬化及致密胶原组织的进行性沉积,小静脉逐渐闭塞。目前认为,其发病机制可能与窦状隙内皮细胞中缺乏谷胱甘肽有关。本例患者并没有相应的病史,那么此患者的发病原因是什么?在治疗前,患者的发热、消耗、炎性指标异常似乎很难用VOD解释,但从激素治疗后的效果看,免疫机制参与此病发生的可能性很大。此病例或许对我们今后认识和治疗VOD提供了新的角度。
点评
患者以发热、消瘦、肝脾大和极度乏力入院,开始高度怀疑为恶性肿瘤,特别是淋巴瘤,手术后的病理提示为VOD。患者发热,炎性指标升高,缺乏已知的病因,可能与自身免疫异常激活有关。本文对肝脾大进行了循序渐进的鉴别诊断分析。(刘晓红)
图1 肝活检(HE染色)可见中央区肝小静脉纤维化( ),门静脉扩张(↑)
图2 肝活检(HE染色)可见中央区肝小静脉纤维化, 百拇医药