LIFE研究中氯沙坦对心脏的影响与临床预后的相关性
LIFE研究呈现的大量证据表明,氯沙坦为基础的治疗对高血压伴左室肥厚(LVH)患者的心房和心室结构及几何学具有有益的作用,这些作用与氯沙坦更有效改善心脑血管预后相关。美国Cornell大学Richard Devereux教授和西班牙Navarra大学Javier Díez教授分别对此进行了深入分析。
降低LVH改善预后
Devereux教授指出,在LIFE研究启动之前已有大量数据提示,LVH与死亡危险增加相关,而该研究明确了两个重要问题:药物治疗可降低LVH;降低LVH可改善临床预后。
LIFE研究中心电图(ECG)和超声心动图检查均显示,氯沙坦为基础的治疗降低LVH优于阿替洛尔为基础的治疗。研究结束时(平均随访4.8年),纳入研究的LVH患者中有2/3心室重量恢复正常,特别是心室向心性肥厚或重塑的发生率大幅降低。这一发现具有相当重要的临床意义,因为这些左室异常的几何学表现与研究期间主要终点事件的高发危险相关。
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在LIFE研究中,与持续存在LVH的患者相比,LVH减轻者慢性心衰的发生危险可降低达数倍。Devereux教授认为,“LIFE研究证实,ECG检查中LVH持续存在或进展的患者,新发心衰发生率在10%以上,靶目标为降低或预防LVH的降压治疗方案,可以降低心衰的发生率。”
对心房大小和房颤的影响
来自LIFE研究的另一发现是:对于基线无房颤(AF)的高血压伴LVH患者(n=8857),氯沙坦为基础的治疗相比阿替洛尔为基础的治疗,在同等降压幅度下,能够进一步减少新发房颤达33%。分析LIFE研究中基线伴有AF的患者,氯沙坦为基础的治疗可进一步降低脑卒中危险达45%(图1)。总之,对于基线伴有AF或在治疗过程中新发AF的患者,氯沙坦治疗可明显降低患者的脑卒中危险(两者相比阿替洛尔,P=0.05)。
逆转LVH、降低心房直径和抑制心脏纤维化是氯沙坦减少新发AF并降低AF相关性脑卒中危险的可能机制。此外,氯沙坦的分子特异性促尿酸排泄作用可能与其降低新发房颤危险有关。
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心肌营养素-1:心脏与肾脏疾病间的纽带?
Javier Díez教授提出了关于心脏扩大是临床心血管事件危险因素的另一观点,他推测机体中存在一个“心-肾轴”,而内源性蛋白Cardiotrophin-1(心肌营养素-1)可能是一种联系因子。
即使是在肾病早期,肾病患者通过ECG检出的LVH发生率也高于普通人群,Díez教授说道。“一种假说便是肾脏疾病导致心肌营养素-1产生过多,从而导致LVH。”
大量证据显示,心肌营养素-1对心肌细胞具有营养作用。在未治的高血压患者中,血浆心肌营养素-1水平与左室重量相关;而在治疗的高血压患者中,血浆心肌营养素-1的下降与左室重量降低直接相关。体外研究已经证实,氯沙坦能够阻断心肌营养素-1的营养作用。临床研究亦证实,氯沙坦能够降低心肌营养素-1水平和左室重量指数(LVMI),而阿替洛尔却导致心肌营养素-1水平和LVMI升高,尽管两者的降压效果相似。
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晚近研究证实,在不断恶化的肾病患者中,血浆心肌营养素-1水平进行性升高。在这些患者中,血浆心肌营养素-1水平与LVMI直接相关,而与肾小球滤过率呈负相关。Díez教授认为,这些数据意义明确,“即使轻微的肾损伤或肾功能不全也是强心血管危险因子,对于具有这些损伤的患者必须采取合适的治疗措施以同时保护心脏和肾脏。”
LIFE研究发现,氯沙坦为基础的治疗降低白蛋白尿作用明显优于阿替洛尔为基础的治疗,这一结果与Díez教授的结论相吻合,而且LIFE和RENAAL(血管紧张素Ⅱ拮抗剂氯沙坦降低2型糖尿病患者终点)研究均发现,氯沙坦独特的肾功能保护作用能够显著改善糖尿病患者的临床预后(图2)。
胱抑素C可能是一种预后标志物?
Díez教授提出“心血管疾病和肾脏疾病在肾功能不全的极早期即已相伴显现”,这一联系对于心血管医生在检查早期肾损伤和治疗肾病以保护心脏和血管方面具有非常重要的实践意义。然而,Díez教授认为血清肌酐并不是识别极早期肾脏疾病的满意工具,应当对Cystatin C(胱抑素C)用于该项诊断予以更多的关注。临床数据提示,血清胱抑素C浓度>1.0 ng/ml是心衰患者主要心脏事件和心脏死亡危险明显升高的上限。, http://www.100md.com
降低LVH改善预后
Devereux教授指出,在LIFE研究启动之前已有大量数据提示,LVH与死亡危险增加相关,而该研究明确了两个重要问题:药物治疗可降低LVH;降低LVH可改善临床预后。
LIFE研究中心电图(ECG)和超声心动图检查均显示,氯沙坦为基础的治疗降低LVH优于阿替洛尔为基础的治疗。研究结束时(平均随访4.8年),纳入研究的LVH患者中有2/3心室重量恢复正常,特别是心室向心性肥厚或重塑的发生率大幅降低。这一发现具有相当重要的临床意义,因为这些左室异常的几何学表现与研究期间主要终点事件的高发危险相关。
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在LIFE研究中,与持续存在LVH的患者相比,LVH减轻者慢性心衰的发生危险可降低达数倍。Devereux教授认为,“LIFE研究证实,ECG检查中LVH持续存在或进展的患者,新发心衰发生率在10%以上,靶目标为降低或预防LVH的降压治疗方案,可以降低心衰的发生率。”
对心房大小和房颤的影响
来自LIFE研究的另一发现是:对于基线无房颤(AF)的高血压伴LVH患者(n=8857),氯沙坦为基础的治疗相比阿替洛尔为基础的治疗,在同等降压幅度下,能够进一步减少新发房颤达33%。分析LIFE研究中基线伴有AF的患者,氯沙坦为基础的治疗可进一步降低脑卒中危险达45%(图1)。总之,对于基线伴有AF或在治疗过程中新发AF的患者,氯沙坦治疗可明显降低患者的脑卒中危险(两者相比阿替洛尔,P=0.05)。
逆转LVH、降低心房直径和抑制心脏纤维化是氯沙坦减少新发AF并降低AF相关性脑卒中危险的可能机制。此外,氯沙坦的分子特异性促尿酸排泄作用可能与其降低新发房颤危险有关。
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心肌营养素-1:心脏与肾脏疾病间的纽带?
Javier Díez教授提出了关于心脏扩大是临床心血管事件危险因素的另一观点,他推测机体中存在一个“心-肾轴”,而内源性蛋白Cardiotrophin-1(心肌营养素-1)可能是一种联系因子。
即使是在肾病早期,肾病患者通过ECG检出的LVH发生率也高于普通人群,Díez教授说道。“一种假说便是肾脏疾病导致心肌营养素-1产生过多,从而导致LVH。”
大量证据显示,心肌营养素-1对心肌细胞具有营养作用。在未治的高血压患者中,血浆心肌营养素-1水平与左室重量相关;而在治疗的高血压患者中,血浆心肌营养素-1的下降与左室重量降低直接相关。体外研究已经证实,氯沙坦能够阻断心肌营养素-1的营养作用。临床研究亦证实,氯沙坦能够降低心肌营养素-1水平和左室重量指数(LVMI),而阿替洛尔却导致心肌营养素-1水平和LVMI升高,尽管两者的降压效果相似。
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晚近研究证实,在不断恶化的肾病患者中,血浆心肌营养素-1水平进行性升高。在这些患者中,血浆心肌营养素-1水平与LVMI直接相关,而与肾小球滤过率呈负相关。Díez教授认为,这些数据意义明确,“即使轻微的肾损伤或肾功能不全也是强心血管危险因子,对于具有这些损伤的患者必须采取合适的治疗措施以同时保护心脏和肾脏。”
LIFE研究发现,氯沙坦为基础的治疗降低白蛋白尿作用明显优于阿替洛尔为基础的治疗,这一结果与Díez教授的结论相吻合,而且LIFE和RENAAL(血管紧张素Ⅱ拮抗剂氯沙坦降低2型糖尿病患者终点)研究均发现,氯沙坦独特的肾功能保护作用能够显著改善糖尿病患者的临床预后(图2)。
胱抑素C可能是一种预后标志物?
Díez教授提出“心血管疾病和肾脏疾病在肾功能不全的极早期即已相伴显现”,这一联系对于心血管医生在检查早期肾损伤和治疗肾病以保护心脏和血管方面具有非常重要的实践意义。然而,Díez教授认为血清肌酐并不是识别极早期肾脏疾病的满意工具,应当对Cystatin C(胱抑素C)用于该项诊断予以更多的关注。临床数据提示,血清胱抑素C浓度>1.0 ng/ml是心衰患者主要心脏事件和心脏死亡危险明显升高的上限。, http://www.100md.com