肝内Glissonian途径肝段切除术
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肝段切除技术的主要目的是保留最大量的肝实质。保留肝实质对于肝癌及肝硬化患者尤为重要。巴西Machado等采用一种新的肝段切除技术——肝内Glissonian途径肝段切除术,成功为19例肝硬化患者实施了肝段切除术。 [Am J Surg 2006,192(3)∶ 388]
手术过程 行腹部双侧肋缘下切口,并于腹中线将切口向上延长至剑突;常规游离肝脏。所有病例均行术中超声检查。通过肝内Glissonian途径作右肝段切除时,需要在肝门周围肝表面作3个小切口:第1个切口位于肝门前方,以显露右肝蒂的前表面;第2个切口在 Ⅶ肝段,与肝门垂直;第3个切口在胆囊床右缘;将一大弯钳通过一切口插入肝内,以处理右肝前或右肝后Glissonian蒂;行单一Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ或Ⅷ肝段切除时,需要在肝实质深处作进一步钝性分离,以分别显露右肝各段蒂。于右肝后蒂表面分离10~15 mm,可显露Ⅵ与Ⅶ肝段分枝(图1AB);以牵引物环绕Ⅵ或Ⅶ段蒂(图1C,小箭头所示)并夹住它,这时可见肝段的缺血轮廓(图1D);用同样的手法显露Ⅴ及Ⅷ段蒂。对于左肝段切除,可沿静脉导管索及圆韧带等特殊肝脏解剖标志作肝脏表面小切口,但无需进行深部肝实质分离即可处理左肝各段蒂;通过3个小切口处理Ⅱ及Ⅲ段蒂:第1个切口在圆韧带左缘;第2个切口在静脉导管索尾部后侧;第3个切口位于第1及第2个切口的中间。通过这些切口插入大弯钳以环绕Ⅱ及(或)Ⅲ段的Glissonian蒂;在圆韧带的右缘及肝门前方作另外2个切口以显露Ⅳ段蒂。准确显露各段蒂后,结扎并切断Glissonian鞘;常规横断肝实质。上述步骤均在未阻断肝门的情况下进行。
研究者认为,肝内Glissonian途径肝段切除术可轻易控制各肝段血流,从而可用来行右肝单一肝段切除,并可用于肝硬化患者的肝段切除。
图1 (A)显露并钳夹右肝后Glissonian蒂,可见Ⅵ及Ⅶ段缺血轮廓;(B)将右肝后蒂(箭头所示)向下牵拉并在其前表面作进一步钝性分离;(C)于右肝后蒂表面钝性分离10~15 mm(大箭头所示),可见牵引物环绕的Ⅵ段Glissonian蒂(小箭头所示);(D)钳夹Ⅵ段Glissonian蒂,可见Ⅵ段缺血轮廓, 百拇医药