无锡：社区卫生“试验田意义”之辩
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“管办分离”一年，投入2400万元发展社区卫生服务——从去年10月开始，全国各地来无锡参观者络绎不绝，一时间赞叹声、羡慕声、质疑声，声声不断。近日，无锡市再次高调宣称，要从10月1日起开始在其社区卫生服务机构实行药品零差价供应政策，这座素以“医改”闻名的江南古城因此再次引起人们的关注。
对于有媒体和业内人士宣称“无锡的医改模式就是一块试验田”，是否名副其实呢？记者近日对其进行了一番探访。
记者调查：
变化中的社区卫生服务
老徐是无锡市滨湖区某小区的一名居户。一听记者要问社区卫生服务中心的事情，他随即用“一点一滴在变化”7个字做了概括。
据老徐介绍，以前在滨湖区社区卫生服务中心下辖的卫生服务站里，一般配备一名医生和一两名护士，居民除了能看看感冒发烧之类的小病外，稍微复杂一点的病情都要转到大医院去就诊。最近有一次，老徐的家人生了急病，无奈之下，他只好就近寻医，将家人送进了社区卫生服务站。老徐原本只想让社区医生控制一下病情，然后再将家人转至大医院，谁知去到卫生服务站后，他意外地发现，这里不知啥时候来了两名资深的老医生，值班护士适时地露出了亲切的微笑。更让他感到意外的是，在这里看病不用收挂号费了，而正在打点滴的一位老人还告诉他，现在连打点滴也不用收床位费了。
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卫生服务站技术力量加强，免挂号费，工作人员服务态度明显改善，老徐承认，这一次的看病经历让他切实感受到了社区卫生服务机构发生的变化。事实上，这正是当地政府在日常宣传中提到的三个转变的真实体现，这三个转变是：免挂号费；政府明令要降价的药品在社区卫生服务机构全部都能买到；免除老年居民的输液床位费。
无锡市北塘区社区卫生服务中心的一位负责人在接受采访时，更是向记者流露出心中的激动之情。
“‘管办分离’的政策施行后，听说政府要在社区卫生服务方面加大资金投入。我当时没有将这种说法当一回事，因为政府在社区公共卫生服务方面的投入少是一个普遍现象，长期以来，大部分社区卫生服务机构都处在自生自灭的状态下，医疗硬件设施奇缺、药品供应受限、全科医学人才难留难养，除了简单的医疗之外，承担公共卫生职能只是口头上说说而已，在这种情形下，我们没抱什么改善的指望。”这位负责人回忆起当初，不好意思地笑说： “想不到主管部门后来真的向社区投入了，尽管所投的金额不算太多，但足以将当前最迫切需要解决的事情处理好了。”“来自二级以上医院的退休专家的直接加盟大大加强了社区卫生服务中心的技术力量，修葺一新的社区中心使患者的就医环境大为改观，更重要的是社区卫生服务中心拥有了不少优惠政策。说了你可能不相信，中心的日门诊量大增啊!我不敢说将来社区卫生服务中心会有怎样长足的发展，但是现在我们的社区卫生服务中心正在发生变化，这多少让人期待啊!”
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政府作为：
财政投入和“零差价”新政
无锡市社区卫生服务发展的另一举措也十分引人关注——10月1日起，开始在全市社区卫生服务机构实行药品零差价供给。
据了解，该市将在全市社区卫生服务机构中实行药品集中采购、统一配送制度。通过公开招标方式，在全市药品流通经营企业中确定2~3家药品批发企业，签订药品集中采购配送价格协议，委托其负责全市社区卫生服务机构的药品集中配送服务。在此基础上，城区社区卫生服务机构实行药品零差率销售制度，并逐步在全市推开。社区卫生服务机构根据药品目录，一律以药品的实际进价供应患者，取消药品加价，保证药品价格比大中型医疗机构要低。据了解，此项内容经过当地媒体反复宣传后，已经获得了市民的信任，目前选择去社区看病的患者人数比例明显提升。
早在今年8月，无锡市有关部门就曾对外宣称，从2005年至2006年，该市将投入专项资金用于设置和架构社区卫生服务机构。据无锡市卫生局统计，截至目前，无锡城区已经建成社区卫生服务中心24个，社区卫生服务站90个，以街道为单位的社区卫生服务机构普及率为100%。农村建成社区卫生服务中心(站)685个，普及率为87.2%，初步形成了社区卫生服务机构的服务框架。
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另据无锡市卫生局有关负责人介绍，市政府出台的《关于进一步加快发展社区卫生服务的意见》中已明确指出，各级财政部门将加大对社区卫生服务的经费投入，2005年、2006年市、区两级财政每年安排专项资金2400万元，用于城区24个街道社区卫生服务中心基础设施建设和改造等项目补助。
据悉，刚刚在无锡闭幕的江苏省社区卫生工作会议上，无锡市政府提出，在对24个社区卫生服务中心每年投入2400万元的同时，各区政府也要配套投入2400万元，即总共4800万元用于社区卫生机构建设。在确保2006年社区卫生服务各项经费市、区(市)两级财政投入分别达到2元/人、12元/人标准的基础上，从2007年起，两级财政投入要分别达到3元/人、20元/人的标准，并确保每年有所提高。
2400万元的投入对无锡社区卫生工作产生了什么影响呢？无锡市有关部门专门做了统计，数据表明，2005年至2006年上半年，该市社区卫生服务机构人均门急诊费用比二三级医院平均降低10%左右，居民到社区卫生服务机构就诊的比例增加了近25%。
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专家说法：
“试验田意义”评价欠妥
无锡推行“管办分离”的医改模式之后，其对城区社区卫生服务发展的财政投入大大增加，社区卫生服务机构的软硬件得到了明显的改善。很多兄弟城市心生羡慕的同时，有人为其戴上了“试验田意义”的帽子。
既然具有“试验田意义”，那么就值得在更大的范围内推广。然而记者采访了业界的几位专家，他们都异口同声地表示：“无锡的做法对同类城市的借鉴意义值得肯定，但‘试验田意义’说法欠妥。”
南京医科大学公共卫生学院陈家应教授认为：“无锡最值得称道之处就是将喊了多年的财政投入问题落到了实处，这充分表明当地政府在投入社区卫生服务上的决心。这对那些还没有实际行动的其他兄弟城市而言，具有借鉴意义。但就政府对社区卫生服务加大投入来说，无锡并非全国第一家。上海市政府几年前就开始按服务人口投入社区卫生服务经费，现在已达到人均最低25元，有的区已达到40元以上，北京和宁夏两地也有较高比例的直接投入。”
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长期从事医保政策研究的卫生经济学家周寿祺教授给记者算了一笔账：“2400万元作为一个绝对数，看起来不少，但是以其占当地GDP总量的比例来说，又显得微乎其微。2005年无锡市的GDP总量约为2805亿元人民币，2400万元只占了千分之一不到的份额，基本上不会给当地财政带来任何压力。而且，这笔投入针对的是无锡城区24个社区卫生服务中心90个社区卫生服务站的300万人口，人均8元，这对于一般经济水平的城市而言，也不会形成太大的压力。”
周寿祺教授进一步提出了自己的疑问：“2400万元是政府根据计算得出的预算数字，这笔钱到底将用于哪些方面呢？社区卫生服务机构不仅需要改善软硬件的基本配备，同时还要兼顾持续性发展。这就涉及到房屋的租赁维修、相关设备的添置和维修、工作人员的待遇和继续教育、社区卫生服务机构公共卫生职能的承担等一系列问题，把这些都包括在内，一个中心投入100万元够不够还是一个问题，况且在社区实行药品零差价也并非无锡的创新，因此说具有‘试验田意义’是过了。”
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中国民营医院管理分会会长、原卫生部医政司司长于宗河也表达了类似的观点。于宗河认为：“从当前的发展趋势来讲，社区卫生服务必须得发展起来，因为这是构建合理分层次医疗体系的基础所在，无锡只不过是走得相对早一点。”
于宗河没有直接评价2400万元的意义。他表示，政府应该拿出钱来改善社区卫生服务机构的条件，使其真正具备承担公共卫生职能的能力，同时还要考虑社区功能持续实现的能力，这就不仅要求有财政投入，而且还需要配套的政策来保障其持续性。无锡能否做到这一点，还要拭目以待。“显然，无锡市的做法对国内同类城市的促进作用还是很大的，只是由于各地经济发展水平上的差异，不可直接照搬照抄。”于宗河提醒说。
记者手记
务实是发展希望所在
一轮采访下来，记者发现，对于业界关于无锡社区卫生发展模式的“试验田意义”之辩，无锡市卫生局的主管官员表现得出乎意料的冷静。
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最初，记者想采访无锡市卫生局办公室的一位负责人，让她说说医改政策施行一年来，无锡社区卫生服务事业发展所带来的变化，但这位负责人婉言谢绝了，她略带歉意地说：“社区卫生服务到底做得怎么样，我们自己不好评价。您还是直接去社区采访吧，那里的一切最能说明问题。”
尽管记者没有从这位负责人的嘴里问出任何有价值的东西来，但却感受到了其所在的这个主管社区卫生服务工作的部门目前的状态，那就是：务实、自信。对自己正在施行的新政不作夸夸其谈的评价，也不表什么决心，其言下之意似乎是：新政所带来的变化并非在口头上说说就能实现，而应该来自社区卫生服务水平的直接改善，采访者可以一目了然地看到前后对比的变化所在。
社区卫生服务是一件实实在在的事情，自然来不得半点的弄虚作假。否则一切只是镜中月、水中花。实在的事情当然需要用务实的态度去面对，如果能从改革者自身做起，用务实的态度去思考这份事业的可持续发展，并最终实现持续地为广大社区居民的健康服务，这才是社区卫生服务事业的价值所在，也是其发展的希望所在。(小言)
医药经济报2006年 第三终端周刊第42期, 百拇医药(汪言安)