2004年1月12日，乌达区卫生防疫站接到矿业公司总医院预防保健科报告，1月10日上午，预防保健科工作人员误将0.5毫升卡介苗当作乙肝疫苗注入新生儿右臂三角肌中，对此我们进行了详细调查并采取了相应措施，现将调查结果报告如下。

     1 一般情况

    2004年1月9日，潘某夫妇于乌达矿业公司总医院妇产科产一女婴，出生状况良好，体重3.00公斤。2004年1月10日上午，保健科人员为新生儿注射乙肝疫苗和卡介苗，预防保健人员将5微克乙肝疫苗和10人份卡介苗同时打开放在同一个托盘中，保健科人员在接种前未进行认真核对，误将卡介苗当作乙肝疫苗垂直注入新生儿右臂三角肌中 ......