“改善缺血·保护神经”高端论坛会议报道
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2006年9月23日由博福-益普生(天津)制药有限公司发起的“改善缺血·保护神经”高端论坛在成都召开。吉林大学第一医院饶明俐教授、中国人民解放军总医院王鲁宁教授、卫生部北京医院黄魏宁教授,分别就缺血性脑血管病的诊断与治疗、轻度认知功能损伤的研究进展、眩晕诊治新进展等专题进行演讲。此次论坛的主席由解放军总医院王鲁宁教授担任。
缺血性脑血管病的诊断与治疗
吉林大学第一医院 饶明俐教授
缺血性脑血管病主要有一过性脑缺血发作(TIA)、急性脑梗死(脑血栓、脑栓塞)等,临床多见,近年来的研究也逐渐增多,已引起了临床医师,尤其是神经科医师的普遍重视。由于导致这些疾病的原因不同,治疗方法也不尽相同。在临床上应根据患者具体情况进行个体化治疗,同时要注意改善微循环对脑功能恢复的积极作用。
在缺血性脑血管病中,临床医师还需注意另一种疾病,即慢性脑供血不足(CCCI)。它是指大脑整体水平血液供应减少的状态(低于40~60ml/100g脑组织/min),而非局灶性的大脑缺血。经颅多普勒超声(TCD)、正电子发射体层扫描(PET)、SPECT均证实,有症状的CCCI患者大脑皮层各部位脑血流量均低于同龄正常人。
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在临床上CCCI患者多为中老年人(45岁以上),主诉有头晕、头痛、头沉的表现,有不同程度的眼底动脉硬化,无神经缺损定位体征的出现,无头颅CT/MRI异常表现,TCD可显示脑动脉狭窄或闭塞。
有研究表明,长期的慢性脑供血不足可使大脑发生皮质萎缩,海马神经元变性,额叶、海马M型胆碱受体结合率下降,脑白质疏松,胶质细胞增生导致大脑功能下降及毛细血管床改变。CCCI的结局可能是脑梗死(有症状的CCCI易发生)和认知功能障碍(如痴呆)。
因此,治疗CCCI应遵照以下原则:去除危险因素,如高血压、糖尿病、脂质代谢异常和肥胖等;调控血压,改善体循环低血压;抗血小板聚集;改善微循环,可用银杏叶制剂、川芎嗪等。
总之,在治疗缺血性脑血管病时,改善微循环是重要的。2000年重庆学者用达纳康治疗缺血性脑血管病的研究,提示了改善微循环对患者康复的益处。该研究纳入60例CT证实为缺血性脑血管病(大面积脑梗死、腔隙性梗塞、脑栓塞、TIA)患者,分别采用常规方法(对照组20例)和常规方法加达纳康(达纳康组40例)进行治疗,疗程28天。结果显示(如图),达纳康的显效率为72.5%,对照组为45%,总有效率达纳康组为92.5%,对照组为70%(P<0.01),提示达纳康显著改善缺血性脑血管病患者的病残率,促进功能康复。另外,在血液流变学方面,达纳康组患者的血液黏稠度降低,血沉减慢,患者动脉血及脑积液中氧分压和血氧饱和度升高也提示了其有益作用。
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轻度认知功能损伤的转归和治疗
解放军总医院 王鲁宁
所谓轻度认知功能损伤(MCI)是指介于正常老年和轻度痴呆的过渡阶段。它反映了一组有记忆障碍和客观认知损伤证据,但又不能诊断为痴呆的临床状态。在临床上常分为遗忘型(以记忆障碍为主)、多个认知领域的轻度损害(不一定包括记忆)、单个非记忆认知领域的损伤(非遗忘型MCI)。
Petersen1999年报告,其进行的队列研究观察到遗忘型MCI向阿尔茨海默病(AD)的转化率为每年10%~15%,6年内有80%的MCI患者转化为AD。在临床上,临床痴呆评定量表(CDR)得分为0.5分或总体衰退量表(GDS)得分为2分的MCI均为可疑AD。但量表对评定认知损伤有作用,却不能作为确切诊断的标准。除量表外,神经影像学如CT或MRI观察到的脑结构的改变,SPECT、PET、MRS等观察到的脑功能的改变,海马萎缩等均与痴呆关系最为密切;而entorhinal改变、后扣带回代谢低下等对诊断MCI均有意义。
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在神经病理方面,有研究显示,大多数MCI患者具有AD改变。1996年Troncosco发现,16例CDR评分为0.5分的患者的海马均有神经纤维缠结,其中7例的皮层有老年斑。1999年Price对62例尸检病例进行分析,发现所有CDR评分为0.5分者均有AD病理改变。在生物标记方面,MCI转为AD者其脑脊液中Tau水平升高。
MCI具有非均一性,在其发展进程中,症状可以是稳定的,也可能出现波动,也可进展为AD或其他类型痴呆。MCI是否转化为AD的预测因子是:记忆测试结果、是否为APOE4基因携带者、是否为海马萎缩者。
目前,临床对MCI的治疗仍处于探索阶段,没有成熟的方案,治疗的目的主要集中于改善症状、延缓疾病进展,甚至预防痴呆发生。选用的药物大多沿用治疗痴呆的药物,如:乙酰胆碱酯酶抑制剂、钙离子拮抗剂、银杏叶制剂(达纳康)、雌激素、抗氧化剂等。但这些药物在治疗MCI方面均无前瞻性临床对照研究的证据。
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1997年JAMA报道,有学者对轻中度痴呆分别用达纳康(166例)和对照药物(161例)治疗52周,用ADAS-cog标准评价认知功能,改善4分及4分以上者达纳康组为27%,对照组为14%(P=0.005),功能及行为评分(GERRI)达纳康组为37%,对照组为23%(P=0.003),显示达纳康可改善痴呆患者的认知功能和行为能力。
鉴于达纳康在临床上是个安全的药物,目前国际上正在进行两项大规模的达纳康预防痴呆的前瞻性研究。一项是GuidAge研究,研究者在法国观察2854例(>70岁)主诉有记忆力减退的患者,分别用达纳康与安慰剂治疗5年后AD发病率及发病时间的差异,预计2010年研究结束。
另一项由美国国立卫生研究院牵头的GEM研究,将对3000名75岁以上老年人用达纳康治疗5年,观察达纳康对AD的预防效果,预计2008年研究结束。我们期待这两项研究的结果能为MCI的治疗及痴呆的预防提供有益的证据。
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提高前庭神经代偿功能有效对抗眩晕
卫生部北京医院 黄魏宁
眩晕是最常见的临床综合征之一,占内科门诊的5%,占耳鼻喉科门诊的15%,65岁以上的女性患者57%可有眩晕,65岁以上男性患者中39%有眩晕。眩晕可分二大类,即周围性眩晕和中枢性眩晕。在周围性眩晕中梅尼埃病多见。
中华医学会耳鼻咽喉科学分会2006年9月在贵阳市制定了梅尼埃病诊断标准。该标准将梅尼埃病分为三期,即早期(间歇期听力正常或有轻度低频听力损失)、中期(间歇期低、高频率均有听力损失)和晚期(全频听力损失达中重度以上,无听力波动)。对梅尼埃病的治疗程序是心理治疗,镇静,低盐饮食,脱水,改善循环、前庭代偿功能,耳道压力治疗,迷路化学切除,内淋巴囊减压,前庭切除,前庭神经切除等。
在临床治疗时,越来越多的耳鼻喉科医师倾向于更简便、更聪明、更实用的治疗方法,如对周围性眩晕少用抑制前庭功能及脑功能的药物;少用仅缓解眩晕症状,不利于最终康复的药物;早期应用提高前庭代偿功能的药物(如达纳康);早期康复训练等。
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临床实践证明,可提高前庭代偿功能的有银杏叶制剂──达纳康。其主要药理作用包括:清除自由基抗氧化作用、对抗缺血及缺氧、对脑代谢的影响、抗血小板活化因子作用、促进前列环素合成等。正是由于达纳康具有多成份协同作用,才使达纳康具有较为全面的药理作用,从而有效治疗眩晕。研究证实,达纳康可促进神经元代偿,主要通过产生新的突触,建立神经元之间的新连接;激活休眠神经元;增加神经递质的量和受体的密度以提高神经元的敏感性。
在HAMANN试验中,研究者纳入有周围性眩晕症状、而抗血管药物或前庭麻痹药物治疗无效的患者35例,分别用达纳康(17例)和安慰剂(18例)治疗4周,另加前庭功能锻炼(包括本体感受锻炼、眼运动锻炼、视固定锻炼和慢慢地眼运动锻炼)。结果显示,治疗28天后,患者前后摇摆幅度达纳康加功能锻炼组较安慰剂组显著下降,侧摆幅度达纳康组也比安慰剂组显著下降。研究者认为,前庭功能锻炼加达纳康对周围性眩晕治疗效果令人满意,达纳康能提高眩晕患者的代偿功能。
在HAGUENAUER试验中,研究者纳入3个中心的67例平衡紊乱病程超过2年的眩晕患者,进行双盲安慰剂对照研究。患者分别服用达纳康和安慰剂共3个月。结果显示,达纳康组无论是眩晕程度、持续时间和发作频率方面均得到显著改善。治疗1个月时达纳康组患者的症状即明显改善,且随着治疗的继续,改善更明显。3个月后,症状完全消失的人数、达纳康组为47%,对照组为18%(P<0.02)。
综上所述,达纳康治疗眩晕有其优势,即可促进前庭功能的代偿,缩短康复需要的时间;又无禁忌症,无药物间相互作用,无肝肾和神经系统的不良反应。
总之,达纳康(EGb761)这一银杏叶标准化萃取物,依靠其达到最佳比例的成分含量,可以最大程度地发挥改善缺血和保护神经等药理作用,且安全性好,适合长期使用。, 百拇医药