来自2006年WCC/ESC的最新报道不断丰富的ACTION研究
 |
 |
 |
由世界心脏联合会(WHF)和欧洲心脏病学会(ESC)共同主办的第16届世界心脏病大会暨欧洲心脏病学会2006年会(WCC/ESC 2006),刚刚在西班牙巴塞罗那落下帷幕。这次大会共有来自世界各地的3.3万余名代表参加,众多专家学者对心血管领域的不同话题进行了交流和讨论,在这次学术盛会上,关于减少心血管危险的讨论以及ACTION新的亚组结果报告受到了业内专家学者的广泛关注。
在WCC大会的专家讨论会上Henry Elliott 教授介绍了长效CCB有效降压对降低心血管危险,减少严重心血管事件的重要性,Henry Elliott 教授认为ACTION研究良好的结果:减少新发心衰29%(P=0.015),降低致残性卒中22%(P=0.10),减少冠状动脉造影18%(P<0.0001),减少冠状动脉搭桥术(CABG)21%(P=0.0021),以及减少14% 的难治性心绞痛(如图1),充分证实了硝苯地平控释片(拜新同)卓越降压疗效和心血管保护双重作用所带来的临床益处, 另外,长期使用拜新同能够减少死亡、心血管事件以及血管操作联合终点的发生率。
, 百拇医药
来自荷兰的Ton Rabelink 教授认为在心血管疾病治疗中除了降压以外,药物的心血管保护作用也尤为重要,他引证了INSIGHT研究分支结论: 拜新同能够逆转颈动脉内膜中层(IMT)厚度,而且具有延缓冠脉钙化的作用,ENCORE研究的结果也再次证实了拜新同有效改善内皮功能的作用,充分肯定了拜新同降压外的心血管保护作用。与会众多专家一致认为:拜新同通过降压和血管保护双重机制,在防治心血管事件中占据着举足轻重的地位。
此外,令众多参会者关注的是ACTION试验多个最新亚组结果,包括卒中、心衰、房颤、冠脉钙化,这些结果在原来研究的基础上深入揭示了拜新同在减少卒中、新发心衰的独特优势,它在冠心病伴房颤患者高血压/心绞痛治疗中的安全、有效性,以及拜新同在减少新发钙化性粥样硬化性病变中的作用。这些亚组结果的公布极大丰富了ACTION研究的内容,为拜新同在心血管领域尤其是冠心病的广泛应用提供了最直接有利的证据。
1. ACTION是迄今为止第一个证实CCB在冠心病人群能够显著减少卒中的大规模研究
, http://www.100md.com
卒中是人类致残的首要原因,全球每年有1.5亿人罹患卒中,高血压是导致卒中发生的最危险因素,临床研究已经表明:收缩压每降低10~12 mmHg ,舒张压每降低5~6 mmHg,可以平均减少卒中发生危险 35%~40%,据研究报道,收缩压持续10年降低 12 mmHg,就可以在每11例接受治疗患者中预防1例死亡。临床研究已经证实,有效降压能够显著降低卒中危险。
在2006WCC会议上,专家就ACTION 研究关于卒中的结果进行了重点阐述,在高血压亚组分析中,拜新同使冠心病伴高血压患者的致残性卒中(包括卒中的急性症状或体征,以及卒中发作后30天仍然存在的功能性损伤,或发作后30天内的卒中死亡)发生率显著降低33%(P= 0.029);任何卒中或TIA显著减少28%(P=0.0056)。对于所有研究人群,拜新同可显著减少任何卒中或TIA 28%(P=0.00063),减少致残性卒中22%(P=0.10),如图2。拜新同能发挥如此显著的作用,主要源自其卓越的降压疗效,这正是由于拜新同采用了高科技控释技术,在体内平稳释放,能够使血压在24小时内平稳降低;此外,不容忽视的还有其独立于降压外的血管保护作用。
, http://www.100md.com
美国哥伦比亚大学Bangalores教授,在发表于2006年 Int J Clin Pract 上的文章中指出,ACTION 研究是目前第一个也是唯一一个证实,在长期治疗稳定型心绞痛患者过程中,CCB既能有效降压又能显著减少卒中发生的大规模临床研究。回顾其他CCB类药物及其他降压药物(如ACEI等)的诸多研究如CAMELOT、INVEST、 EUROPA、PEACE、QUIET 等,这些研究的结果分析中都没有得出这些药物具有显著降低卒中的优势 。CAMELOT研究中,与安慰剂和依那普利比较,尽管长效CCB氨氯地平能减少冠心病患者发生卒中和TIA的危险,但并未达到显著性差异。INVEST研究中对于冠心病伴高血压患者,CCB类药物维拉帕米缓释剂并未明显减少非致命性卒中发生的危险(P=0.33)。EUROPA研究中培哚普利能够减少心血管死亡、心肌梗死或心脏骤停等复合终点的相对危险20% ,却不能显著减少稳定性冠心病患者卒中和心衰的发生危险。同样,在MacMahon 等人的一项研究中,与对照组相比,雷米普利在减少卒中方面也没有明显优势(入选的68%患者有冠心病史)。PEACE研究中尽管群多普利在治疗左室功能正常和轻微降低的稳定性冠心病中显示出降低卒中危险的趋势,但未达到统计学意义(P=0.09)。另外QUIET研究结果表明,与对照组相比,喹那普利并没有显著降低与卒中相关的死亡发生率。尽管已经有一些研究表明对于高血压患者,ARB类药物能够有效降压和减少卒中发生,但是对于高血压合并冠心病患者,ARB是否有降低卒中发生危险的临床益处,尚缺乏有力证据。
, 百拇医药
综合这些研究结果,可以明确得出以下结论:对于冠心病患者,与其他试验(如CAMELOT、INVEST、PEACE和EUROPA试验)相比, ACTION是迄今为止第一个证实CCB在冠心病人群能够显著减少卒中的大规模临床试验,拜新同治疗冠心病伴高血压患者在有效降压和减少卒中方面具有独特的优势。
2. ACTION证实拜新同是目前唯一能降低冠心病患者新发心力衰竭的长效CCB
据报道,心衰在人群中的发病率约是1%~2%,每年千人新发病例1~5例,心衰是心血管疾病发展到终末期的常见并发症,有效防治心衰关系到疾病的预后。ACTION研究已经表明,拜新同不增加冠心病患者全因死亡、致残性卒中及心梗的发生率(P=0.86),在冠心病最佳药物治疗(例如阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂等)的基础之上加服拜新同可进一步降低11%的心血管事件发生率。在本次WCC会上有专家介绍,拜新同显著降低冠心病患者新发心力衰竭达29%,P=0.02,见图3,此作用在伴有高血压的冠心病患者中体现得更加充分,发生率降低了38%(P<0.01)。这一效应与拜新同抗心肌缺血和有效降低血压相关,充分揭示了拜新同在降低高危人群中新发心力衰竭危险方面的独特优势。
, http://www.100md.com
3. 拜新同安全、有效地用于冠心病伴心房颤动患者的治疗
目前关于房颤对稳定性冠心病患者长期和短期预后影响的研究很少,在WCC会上,公布了最近发表的ACTION研究的最新房颤亚组结果,充分证实拜新同不影响患者新发房颤的发生,在冠心病患者中使用具有良好的安全性。
房颤在全体人群中的发病率约为1%,其发生率随年龄的增加而增加。长期以来,房颤一直都是全因死亡和心血管事件的独立危险因素。ACTION试验的心房颤动亚组主要观察了以下终点事件:⑴与对照组相比,拜新同是否影响房颤的发生率;⑵通过近5年的随访,基线时存在的房颤对于患者预后的影响;⑶基线时无房颤的患者新发房颤对于预后的影响。结果表明,7352例基线时无房颤的患者(需要治疗心绞痛但是没有明显心衰的患者),随着年龄增加其新发房颤的风险随之增大(每增加10岁风险增加1.77倍,P<0.001),基线时无房颤患者新发房颤的比例为1.64/100患者-年,而基线时患有房颤的患者其房颤复发率却高达13.5/100患者-年。过去有房颤病史或有新发房颤的有症状稳定型心绞痛和冠状动脉疾病患者,临床预后差,并且发生严重心血管并发症的危险也增加。新诊断房颤的患者,死亡、致残性卒中以及新发心衰的危险性与房颤患者相比增加了3倍。特别是在新发房颤发生后的最初30天,这些事件发生的危险性更高。
, 百拇医药
经过其他危险因素的调整,基线时有房颤的患者死亡率显著(P<0.05)增加1.42倍,新发心衰风险显著增加1.67倍,卒中的发生率增加1.54倍但无显著性。基线无房颤患者总死亡率和新发明显心衰显著低于基线有房颤患者,Kaplan-Meier曲线见图4 A 、B。
在近5年的随访研究中,拜新同治疗不影响患者新发房颤的发生,拜新同对患有冠状动脉疾病继发房颤的患者有效性高、耐受性好,对有房颤病史的患者,也可以照常服用拜新同。此外,拜新同可以显著减少与房颤相关的严重临床事件(例如新发心衰)的进展,拜新同对冠心病伴房颤患者的临床益处,有力地证实了拜新同可以安全、有效地用于冠心病伴房颤患者高血压/心绞痛的治疗。
4.ACTION冠脉钙化亚组强化了拜新同血管保护和抗动脉硬化作用
在本次WCC会上还公布了 2006年8月发表在Cardiology上的 ACTION 试验的第5个亚组——冠脉钙化亚组结果,再次确证拜新同的卓越作用,拜新同通过直接干预血管内皮减缓动脉硬化进展,更重要的结果是早期使用拜新同可以对有进行性冠脉损伤危险的患者带来更大益处。
, 百拇医药
ACTION 冠状动脉钙化(CC)亚组研究选择518例慢性症状性冠状动脉疾病患者,在接受标准治疗之外,使用拜新同,用多层CT来评估和跟踪冠状动脉钙化的进程。与对照组相比,拜新同组患者在随访期中较少发生新发钙化性粥样硬化性病变(25%对32%)。从这一亚组分析可以看出,拜新同具有能够减少新发粥样硬化病变的趋势。回顾以往的循证医学研究结果仍然可以肯定拜新同具有改善内皮功能及抗动脉粥样硬化作用。2003年公布的 ENCORE研究,拜新同组患者在治疗后内皮依赖性血管扩张能力明显提高,血管直径扩张程度增加了88%,表明拜新同可显著改善冠状动脉内皮功能。INTACT研究随访3年的结果显示,硝苯地平长期治疗能显著减少新斑块的形成(0.59 对 0.82斑块/患者,下降28%)。随访6年,硝苯地平组动脉粥样硬化斑块形成减少78%,并且已形成的斑块体积也较小,证实了硝苯地平对血管壁的保护作用以及显著改善冠状动脉粥样硬化进程。著名的INSIGHT试验中冠状动脉钙化分支研究结果也表明,拜新同组比联合利尿剂组显著抑制了冠状动脉钙化的进程。IMT增加是动脉粥样硬化最早期的表现,INSIGHT颈动脉IMT分支研究结果显示,在两组血压降幅相同的情况下,拜新同能逆转IMT增厚(试验终点减少0.0007 mm/年),而利尿剂联合用药组IMT继续增厚(试验终点增加0.0077mm/年),二者之间有显著统计学差异,表明拜新同有早期抗动脉粥样硬化的作用,具有独特的心血管保护效应。综上所述,多项研究充分验证了拜新同延缓动脉硬化进程,改善内皮功能的作用,再次有力地证明了拜新同卓越的血管保护作用。
, 百拇医药
5.总 结
综上所述 ,ACTION试验是一个不断丰富、充实的研究,最新事后分析结果的公布有力地证实了拜新同具有卓越的降压作用以及它的血管保护和减缓动脉硬化进展的作用,使之能够显著减少卒中、新发心衰的发生,安全有效地用于冠心病伴心房颤动患者的治疗。ACTION的研究意义不仅是首次证明了长效CCB拜新同在冠心病领域的安全性,它还是迄今为止第一个证实CCB在冠心病人群能够显著减少卒中的大规模研究,也是目前第一个证实长效CCB能够降低高危人群新发心力衰竭危险的试验,新的亚组结果进一步强化和提高了拜新同在冠心病治疗中的地位,为拜新同在临床上长期广泛地应用提供了坚实可靠的循证医学证据。
(杨源 整理,王靖 审校)
参考文献
1. Adalat bulletin Issue 14 I September 2006.
, http://www.100md.com
2. Bangalore S, Messerli F. H. A review of stroke in patients with hypertension and coronary artery disease: focus on calcium channel blockers. Int J Clin Pract 2006, 01135. x Online .
3. Otterstad JE, Kirwan BA, , et al. Incidence and outcome of atrial fibrillation in stable symptomatic coronary disease.Scandinavian Cardiovascular Journal 2006, 40: 152-159.
4. Michael Motro,Bridget-Anne Kirwan,Sophie de Brouwer et al. Tracking Coronary Calcification and Atherosclerotic Lesions in Patients with Stable Angina Pectoris Undergoing Nifedipine Therapy. Cardiology 2006, 107:165-171.
, http://www.100md.com
5. Lubsen I ,Wagener G,Kirwan BA et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with symptomatic stable angiana and hypertension.the ACTION trial. J Hypertens 2005, 23:641-648.
6.ENCORE Investigators.Effect of nifedipine and cerivastatin on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease: the ENCORE I Study (Evaluation of Nifedipine and Cerivastatin On Recovery of coronary Endothelial function).Circulation 2003, 107(3):422-8.
, 百拇医药
7. Jost S, Nikutts P, Deckers JW, et al. Association between coronary angiograms and cardiac events--a prospective 3-year follow up. INTACT-Inverstigators. International Nifedipine Trial on Antiatherosclerotic. Therapy. Int J Cardiol 1998, 65(3):271-9.
8. Motro M, Shemesh J. Calcium channel blocker nifedipine slows down progression of coronary calcification in hypertensive patients compared with diuretics. Hypertension 2001;37:1410-3., 百拇医药