颈部肿痛、发热
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病历摘要
患者,女性,44岁,1个月前无明显诱因出现左侧颈部疼痛,自行扪及左颈前一质硬肿块,直径约2 cm左右,伴触痛,局部红肿不明显,吞咽时肿块无明显活动。2日后出现发热,体温约38°C,无咽痛、头痛、流涕。
外院体检发现颈部淋巴结肿大,血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高,诊断为“急性颈淋巴结炎”。予以青霉素静脉点滴8天抗感染治疗后,患者体温恢复正常,颈部疼痛缓解,但颈前肿块大小未有改变。复查血常规白细胞仍高于正常,血沉(ESR)增快(55 mm/h),诊断为“亚急性甲状腺炎”。患者停用青霉素,改用泼尼松10 mg tid,口服治疗,在服用泼尼松2天后疼痛缓解,但4天后体温突然升高,达38.5°C,患者接受退热对症处理,并继续服用泼尼松。1周后左侧颈部肿块突然明显增大,疼痛加剧,并向右侧颈前部蔓延,伴吞咽疼痛,未就诊。3日后体温再次明显升高,达39.2°C,我院门诊予以退热、抗感染治疗,同时加用地塞米松5 mg静脉推注,治疗1周后因症状无缓解而收入我院。入院前2天患者自行停用泼尼松。
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自发病以来,患者神志清,精神差,食欲差,无性情暴躁、多汗易饥,无心悸、腹泻,夜间有盗汗。体重下降5 kg。既往无肝炎、结核病史,无手术、外伤史,无药物过敏史,无放射性物质接触史。母亲有甲状腺结节病史。
入院查体
T 39.2°C,P 99次/分,R 20次/分,BP 130/80 mmHg。体重57 kg。神志清,精神萎。皮肤巩膜无黄染,全身未及出血点。头被动左侧倾斜,咽不红,扁桃体不大。颈前部肿块,表面弥漫性红肿,范围约10 cm×12 cm,左侧为主,张力高,皮温增高,触痛明显,不随吞咽活动。气管、甲状腺及颈侧淋巴结触诊不清,未闻及甲状腺血管杂音。心界无扩大,心率99次/分,律齐,无杂音。两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。双下肢无水肿,双足背动脉搏动存在。生理反射存在,病理征未引出。
辅助检查
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ESR 62 mm/h↑,血常规示白细胞14.2×109/L,中性粒细胞85%,淋巴细胞 15%。血糖、肝肾功能正常,血清总蛋白 59 g/L↓,白蛋白28 g/L↓。甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 2.45 pmol/L↓,游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)15.96 pmol/L,超敏促甲状腺激素(s-TSH)0.009 μIU/ml↓,甲状腺球蛋白(TG) 93.30 ng/ml↑。甲状腺球蛋白抗体(TGAb)2.60%,促甲状腺激素受体抗体(TRAb )5.7%(正常值<15%),甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)1.0 U/ml(正常值<40 U/ml)。
颈部B超示左甲状腺实质性肿大,右甲状腺结节。甲状腺同位素碘吸收率实验3小时为4.15%,24小时为3.22%(低于正常)。
诊治经过
该患者以颈前痛性肿块伴发热急性起病,血常规显示白细胞和中性粒细胞明显升高,抗生素治疗有效,故首先考虑为细菌感染性疾病。但抗感染治疗1周余后肿块无缩小,仍有血白细胞和中性粒细胞增高和血沉增快,而考虑亚急性甲状腺炎。该诊断较为牵强,首先患者无上呼吸道病毒感染史,其次颈前肿块不随吞咽活动,另外患者有明显的中毒血症,而且无B超检查的甲状腺影像学依据,更无细针穿刺的细胞学依据。在此情况下,直接应用激素泼尼松治疗,实属冒然。虽可暂时缓解疼痛,但存在促使感染加剧的严重风险。而此时甲状腺功能部分异常,可能与严重感染和应激有一定关系。
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患者入院后在10天内将泼尼松逐渐减量至停用,继续加强抗感染治疗,局部应用硫酸镁和皮硝外敷。复查B超示左甲状腺混合性肿块,大小42 mm×30 mm,右甲状腺小结节。怀疑左甲状腺脓肿,但液化不明显。颈部CT平扫加增强提示左甲状腺占位(图1)。左颈前肿块细针穿刺抽得6 ml粘稠脓液,细胞学检查涂片见大量中性粒细胞及少量坏死碎片,提示化脓性炎症。脓液培养为星座链球菌,其对青霉素、万古霉素、克林霉素、头孢丙烯、头孢曲松、红霉素和左氧氟沙星敏感。无厌氧菌及真菌生长。
至此,颈部化脓性感染诊断明确,考虑化脓性甲状腺炎可能性大。但甲状腺有完整的包膜,腺体内富含碘,且血供及淋巴回流极其丰富,使其感染细菌并形成脓肿的机会非常少,多存在梨状窝瘘管或创伤等诱因,包括细针穿刺或由食管、气管穿透而来的异物,儿童多见于成人。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。该患者并无这些因素,但皮质激素的应用可能是一个诱因。
根据药敏结果,患者应用抗生素加强抗感染治疗,继续接受硫酸镁和皮硝颈部外敷,局部穿刺抽吸脓液。但颈前疼痛的症状和局部触痛、高热的体征无明显缓解。患者入院两周后出现颈部皮肤破溃伴脓性渗出,于全麻下接受颈前脓肿清创引流术。术中见颈前溃烂皮肤直径5 cm×3 cm(图2),颈前软组织炎性水肿明显,颈阔肌及双侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌均坏死,形成一5 cm×4 cm×4 cm的脓腔,充满黄色稠厚脓液约40 ml。予以切除坏死的皮肤、肌肉和筋膜,达气管平面。暴露双侧甲状腺,探查双侧甲状腺无肿大,未扪及明显肿块(图3)。缝合皮肤后置皮管脓腔贯穿引流,术后患者体温很快恢复正常,经过两个多月的换药,创面完全愈合。
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最后,通过手术证实该患者为一颈前软组织内的脓肿,与甲状腺并无直接关系。颈前脓肿与化脓性甲状腺炎非常难鉴别,前者多由革兰阳性球菌引起,其分泌溶酶体酶,导致感染扩散严重。由于颈部间隙紧密,小范围的炎性水肿便可使局部张力很高,导致肌肉坏死,引发坏死性筋膜炎。由于解剖学特点,感染一般可止于筋膜,但又可沿着筋膜扩散,使之很难控制,预后很差。早期切开引流减张是处理的关键。
点 评
该患者早期表现确实为普通的急性颈淋巴结炎症,但由于不恰当地大量应用皮质激素,导致感染加剧扩散,最终形成颈部脓肿。所以,对颈部肿块进行全面的病理学检查、必要的影像学检查和细针穿刺细胞学检查以及完善的鉴别诊断,是至关重要的。, 百拇医药