现代全麻的回顾与展望——纪念吸入麻醉诞生160周年
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1846年10月16日,美国麻省总医院Bulfinch住院大楼顶层的圆形手术示教室里有一场精彩的手术表演正准备上演,示教室里坐满了充满好奇与怀疑的医学专家、普通医师及医学生。此次的主刀医师是当时著名的外科医师John Collins Warren,将对一名名叫Gilbert Abbott的画家行下颌部血管瘤切除术。但表演由于一个人的迟到还未开始,这个人名叫William T.G. Morton,是一名牙科医师。正是因为他向Warren医师推荐有让患者手术时无痛苦的方法,才有了今天的这场手术表演(图1)。
在这以前,患者手术时难以忍受的疼痛与外科医师的手术刀紧密相随。所以很多医学专家和医师特意前来观看这场表演,但他们中的绝大部分人认为这是不可能的事情,认为Morton在骗人。而且Morton迟迟未到,甚至最后,大家都想他可能不会出现。可是,最终Morton来了,带来了一个由圆形玻璃容器以及与它相连的管子组成的装置,玻璃容器中装有一些被浸泡过的海绵(图2)。于是手术开始,Morton将管子递给患者,让其吸入玻璃容器里的东西。4至5分钟后,患者好像睡着了。接下来,Warren医师很顺利地切下了血管瘤。让Warren和其他在场的医师吃惊的是,患者并未出现以往手术中出现的痛苦挣扎和哭喊。在苏醒之后,Abbott告诉周围好奇而又怀疑的医师和医学生,整个过程他并未感觉到疼痛。
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在Abbott被送出手术室后,Warren医师转身面向围观者,缓缓说道:“先生们,这不是欺骗(Gentlemen, this is no humbug)”。随着这句名言的诞生,一个崭新的医学时代开始了。
Morton给患者吸入的是乙醚,这次表演开创了全身吸入麻醉的新纪元,同时也开始了一个崭新的医学时代。在纪念吸入麻醉160周年之际,我们一方面怀念老一代麻醉学家的艰苦创业,同时也立志为未来麻醉学的发展作贡献。如今麻醉已跨入新时代,麻醉学已由临床麻醉发展成为危重医学和疼痛治疗等综合性的学科,建立起老中青结合,庞大的临床、教学和科研队伍,并提出了构建“无痛医院”的奋斗目标。现就当前全麻的热点问题进行回顾与探讨。
吸入麻醉与静脉麻醉
在1992年广州全国麻醉学术会议上,大家曾对今后麻醉的发展方向进行了热烈讨论,有人认为今后的发展趋势是全静脉麻醉(total intravenous anesthesia),有人认为是全吸入麻醉(total inhalation anesthesia ),至今这场争论仍在继续。因为静脉麻醉和吸入麻醉都在发展,都在不断创新和改进,形成了扬长避短和相互竞争的局面。自90年代后期出现丙泊酚、依托咪酯和瑞芬太尼等短效静脉麻醉新药之后,大大加快了静脉麻醉的研究和临床应用,因为它们具有诱导快、苏醒快、无需复杂的麻醉机和挥发器,也不污染手术室内空气等优点,不少地方让吸入麻醉退居“二线”。但近年来,也相继有异氟烷、七氟烷和地氟烷等吸入麻醉剂问世,随着国家经济实力的增强,全麻比例上升,麻醉剂和气体浓度监测仪的不断跟进,使得吸入麻醉又紧追静脉麻醉。如,七氟烷已取代氟烷用于不合作小儿和困难插管(difficult intubation)患者的吸入诱导,还可弥补静脉麻醉的不足,用于麻醉加深和控制性降压。七氟烷不仅诱导快,苏醒快(5~10 min)还可与丙泊酚、瑞芬太尼联合应用构成“快通道麻醉”(fast tracking anesthesia)用于心脏手术和非心脏大手术。
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如今异氟烷可乳化为静脉药,芬太尼可雾化吸入用于反恐,吸入麻醉与静脉麻醉出现了并行不悖、相互包容的发展态势,也就是我们常用的静吸复合麻醉。
浅麻醉与深麻醉
早期麻醉的深浅都以1937年Guedel的乙醚麻醉分期为依据,因为吸入乙醚对中枢神经系统的抑制过程有一定顺序,它从大脑皮层开始下行至脑桥,然后从脊髓末端上行,最终到达延髓生命中枢。它有固定的分期:遗忘期-兴奋期-外科麻醉期-过量期,因而对眼反射、瞳孔反射和呼吸循环的抑制也有一定的规律。
但现代麻醉无法进行麻醉分期,因为阿片类使瞳孔缩小,肌松剂使呼吸消失,我们再也无法分辨麻醉分期,判断麻醉的深浅只有用“过浅-正好-过深”来表示,主要以血压和心率为依据。脑电双频指数(BIS)和听觉诱发电位(AEPI)的问世,给麻醉深浅判断带来新的希望,但它们主要反映镇静深度而不是真正的麻醉深度。有人认为意识丧失即是全麻,全麻无深度,是“全”或“无”的关系。其实麻醉是有深度的,它不仅是意识的丧失,还包括患者对手术刺激的反应,即垂体和神经内分泌的反应,尤其是交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的反应。如果麻醉偏浅患者会出现血压升高和心率加快或出汗等表现,反之麻醉过深会出现明显的血压下降甚至心律失常。由于手术刺激的强度对麻醉深度有较大影响,所以麻醉的深浅是相对的。
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我们主张应有足够深度的麻醉,并根据刺激的强度而有所变化,该深的时候要深(如内脏探查)该浅的时候要浅(如缝合皮下和皮肤时),既反对麻醉过深也反对麻醉过浅,也不追求一味的深或一味的浅,并始终保持血流动力学的稳定。但总的说来麻醉深一点比麻醉浅平稳,好像“飞机飞得高一点比飞得低一点安全”。麻醉深度应在掌控之下,并能调节自如。
气管插管与喉罩插管
全身麻醉通常离不开气管内插管,以保证气道的通畅与机体的供氧。近年来由于手术范围的扩大,困难插管比过去多,因此术前对张口度和喉头高低的评估非常重要,对插管难度在三级以上的患者,最好不要采用静脉快速诱导,可采用琥珀胆碱而不要用非去极化肌松剂,使患者尽早恢复自主呼吸。严重的患者可考虑清醒插管或用纤维支气管镜引导插管。
喉罩(1985年)是近年来呼吸道管理的一大进展,更是困难插管患者的重要选择,可用于急症手术和短小手术。对于困难插管患者可以通过第3代喉罩进行气管插管。
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术终实施气管内拔管,一点不比气管内插管的危险性小,它好像飞机起飞和降落一样存在安全隐患,必须有十二分的把握才能拔管,拔管前患者的意识要清醒,呼吸频率>12次/分(<30次/分),潮气量达到8~10 ml/kg,吸气负压达到-20 cm H2O,分泌物少,患者有咳嗽反射,此时肌松剂的作用已经消失或用拮抗剂逆转。婴幼儿拔管时最好有麻醉医师在场。拔管后应先送患者到PACU(麻醉后观察室)监护。
全身麻醉与局部麻醉
全身麻醉的优点在于使患者的意识丧失,不会感觉疼痛和恐惧,充分满足患者入睡和无痛等要求。但全身麻醉主要抑制中枢神经系统,它不能完全阻断外周伤害感受向中枢的传导和患者对疼痛的反射,尤其是自主神经反射,因此多主张全麻加局麻,全麻加硬膜外阻滞或全麻加外周神经干阻滞,以达到更加完美的麻醉。
局部麻醉是门诊手术(ambulatory surgery)的重要选择。近代麻醉的进展之一,是利用神经刺激器或超声引导进行坐骨神经、股神经、腘神经、腰丛神经和臂丛神经阻滞。神经阻滞对患者的呼吸循环干扰小,对老年人相对更安全,而且还可用于术后持续镇痛。如果局部麻醉效果好再配合轻度全身麻醉应当是很好的选择。近年来局部静脉麻醉又开始引起重视,它应用于上肢前臂手术更有利于门诊手术的开展,如与适当的全麻药结合,可以减轻患者的止血带痛。
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全麻中的辅助用药
1942年箭毒的问世,使吸入麻醉进入一个新时期,我们既摆脱了深麻醉,获得了足够的肌肉松弛,又保持了血流动力学的稳定,可谓“两全其美”,肌松药成为全身麻醉不可缺少的“帮手”。但肌松药也会掩盖麻醉深度,使患者出现术中知晓(awareness),患者无法表达术中疼痛和苦楚,还会导致精神创伤而引发麻醉的相关诉讼。
由于现代麻醉药已趋向快效、短效,即使静吸复合麻醉也普遍偏浅,术中不免要加用地西泮和氟哌利多等辅助用药,以保持“平衡”麻醉,即便如此,术中仍难免出现血压升高等不利反射,即使加大吸入浓度也难以控制,因此术中常加用血管扩张药如佩尔地平,心率过快的患者还加用β受体阻滞剂艾斯洛尔,尤其患者在苏醒期或需要拔管时,为防止术后高血压产生的不利事件,我们不应忽视全麻后患者的镇静镇痛,减轻患者可能出现的交感反应。
回顾吸入麻醉走过的160年,感谢先辈为我们打下的良好基础,我们还要继续努力解决吸入麻醉与静脉麻醉的问题,开发麻醉新药(如氙气),找到衡量麻醉深度的方法,研究困难插管和困难气道处理,寻找全麻与局麻结合的途径及辅助用药,适应日间手术(day surgery)和无痛内镜检查日益增多的需求,保证患者的安全。, 百拇医药