DES晚期血栓事件——来自巴塞罗那的风波

    在2006年9月的世界心脏病学/欧洲心脏病学(WCC- ESC)会议上,随着一系列临床试验和荟萃分析结果的公布,药物洗脱支架(DES)由于其出现的晚期血栓事件而被推上风口浪尖。一石激起千层浪,这不仅成为本次大会的热点讨论问题,而且在使用了600万支DES 的患者中也造成了一定的恐慌。由于目前进行的相关临床研究并没有取得一致的结论,那么我们临床医师应如何应对这一状况?对于患者下一步是否还应接受DES治疗,难道我们还要走回裸金属支架(BMS)时代吗?

    选择DES——难道我们走错路了吗?

    冠脉介入治疗发展至今经历过三次重大的飞跃,分别是经皮冠状动脉球囊扩张(PTCA)、冠脉内BMS置入和DES置入这三座里程碑。再狭窄的发生率从PTCA时代的50%到BMS时代20%~30%,再到DES时代10%以下,每次突破性进展都给患者带来了临床事件的降低。

    对比支架与冠脉搭桥术(CABG)的大型随机临床研究(ARTS)的结果显示,接受BMS治疗的患者临床预后不及CABG,但是DES治疗的预后却优于CABG和BMS,这也奠定了DES在冠脉介入中一线治疗的地位。DES一方面解决了内膜增生导致的再狭窄问题,另一方面又有晚期血栓事件增加的可能,这是一个喜忧参半的结果,但毕竟更多的研究仍在支持DES的置入。

    在本届ESC会议上,BASKET临床研究的结果一经公布就引发了有关第一代药物支架晚期血栓事件问题的热烈讨论。在这项随访时间长达18个月的试验中,接受DES治疗的患者虽然在靶病变血运重建上要明显低于BMS患者,但是接受DES治疗的患者在心源性死亡/心梗联合事件上却有增高的趋势(8.4%对 7.5%)。支架血栓事件是导致患者支架术后发生心源性死亡/心梗事件的主要原因,由此这项临床研究提示,DES有可能会增加患者术后发生支架血栓事件的风险。

    进一步多变量预测分析的结果显示,桥血管和小血管病变(直径﹤3 mm)患者更适合选择DES治疗;而对于其他患者(如血管直径较大的患者),选用DES治疗并不能使患者明显受益 ......