胸廓碎裂伤
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2006年10月20日
张成立* 广东省东莞市中医院外科 523000
*张成立 河南南阳市人，副主任医师 获同济医科大学心胸外科硕士学位，联系电话：076921575383
关键词：胸部外伤 连枷胸 气管切开
重度钝力性胸外伤中，相邻或不相邻的肋骨(5根以上)多根、多段骨折，有些已形成碎片或碎段，骨折成角明显，骨折的肋骨段畸形移位明显，有的甚至刺破胸腔、腹腔或皮肤；常合并胸骨、锁骨、胸椎、肩胛骨骨折，致使一侧或双侧胸廓严重畸形而软化。因为软化胸壁面积较大，并无反常呼吸存在，只是随着自主或机械控制/辅助呼吸而被动的一起运动，有的运动幅度很小，仅仅表现为蠕动样活动。出现重度肺挫裂伤、大量气胸、进行性血胸或心脏大血管刺伤等，极易合并肺部感染。一般合并伤(脑、腹腔、脊椎、四肢等)也很严重，患者常常颅内血肿或脑疝昏迷、休克和出现ARDS或MODS，多数属于危重症患者，急需抢救。为区别于连枷胸，我们专门称其为：胸廓碎裂伤(the broken blunt chest traumatism)。下边就其一些特征作些总结，以期同道交流。
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1、 临床资料和结果：
1.1、 一般资料：从1993～2005年共9例，男性7例，女性2例，年龄24～65岁，交通事故5例，煤矿塌方3例，楼房倒塌1例。合并6例休克，7例ARDS，2例肾功能衰竭，9例心肌酶增高。7例单侧5根以上肋骨骨折，2例双侧共9根以上肋骨骨折。
1.2、 结果：9例痊愈(100%)。气管切开6例，开胸施行网状胸壁成型术5例，巾钳胸壁外悬吊2例，机械呼吸支持9例，呼吸机使用时间7±4天，住院时间：21±9天。随访7例：3月～12年，除体力稍减外，没有发现特殊并发症。
2、 讨论：
2.1、临床特征：⑴胸部严重挤压伤的病史，有呼吸急促、困难，濒死感。⑵不同程度的紫绀，胸廓畸形，鼻翼扇动，皮下气肿，可触及骨折的骨突，大多位于胸肋关节、腋前线和腋后线，大范围胸壁软化，随呼吸而被动活动或蠕动，呼吸音明显降低。⑶存在休克和/或ARDS。⑷合并脑外伤、心肌挫伤(心脏震荡或心脏裂伤)、腹部外伤(内脏)等联合外伤。⑸X线特征：胸廓畸形改变—缩小、塌陷，部分胸壁内突(多处)，一侧或双侧5根以上肋骨一处及多处骨折，一侧或双侧气胸、血胸。可合并肩胛、锁骨、胸骨、胸椎骨折移位。⑹CT特征：胸腔畸形，容量缩小，部分胸壁内突明显，一侧或双侧严重肺挫伤、气/血胸(可没有)、皮下气肿、肋骨骨折。⑺心肌酶：一项或多项指标增高，甚至可以达到几千以上；心脏超声可以检测到心脏结构的改变,或无结构改变。⑻白细胞增高、肝功能改变或白介素水平的异常。
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2.2、治疗：⑴迅速抢救休克、ARDS或处理合并的重型脑外伤、腹部外伤的情况；放置中心静脉管(cvp插管)，特别有利于存在有休克过程而合并肾功能不全的患者，了解心脏负荷和控制输液量；留置尿管，记录24小时出入水量；必要时放置胸腔闭式引流管，纠正气胸和血胸等，有效增加已经受限的胸腔容积。⑵高流量吸氧，口、鼻加压吸氧或气管插管给氧。⑶气管切开：应提前预防性应用，治疗的态度要主动。昏迷的胸外伤患者，短时间内不能清醒 , 咳嗽反射不能恢复、ARDS、严重肺挫伤、高流量吸氧仍无法解除呼吸困难，SaO2≤90%、PaO2≤60mmHg。⑷输血、血浆，根据失血量来确定。一般要使用5～7天，200～400ml/day.⑸糖皮质激素，甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)可以用到1～2g/day，对于肺挫伤患者非常重要。⑹碱化血液、尿液，避免重度酸中毒和肌红蛋白肾脏管型形成。⑺利尿,对于存在脑水肿和肾功能衰竭的患者，无法使用甘露醇等快速脱水剂的情况下，速尿应及时使用，每天最大量控制在200mg左右，尿量控制在0.5ml/kg/day。⑻机械辅助呼吸，可采用控制呼吸、同步SIMV、CPAP、PEEP等模式，小潮气量、低通气量、适度呼吸频率，一方面避免通气不足，另一方面避免肺泡损伤。呼吸机可以间断使用：白天情况好时脱掉呼吸机，夜晚迷走神经兴奋、痰多时带上呼吸机。⑼血管活性药物应用：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰、前列腺素E1、酚妥拉明等强心、扩张血管和降低肺动脉压，以利于改善心功能、纠正肺水肿。
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2.3、巾钳胸壁外悬吊：对于非粉碎性肋骨骨折患者，尚有部分胸壁结构完好，但存在软化胸壁，非固定胸壁无法获得稳定的呼吸者，可考虑采用该方法。方法：用2%利多卡因局部麻醉软化胸壁拟行手术的上、下肋间隙，用大号布巾钳钳夹在该肋骨的上下边缘，用重物悬垂在滑轮上，起到牵拉固定胸壁的作用。悬垂物的重量需要根据胸壁悬吊的效果来调整。
2.4、预行气管切开：临床对气管切开术常较保守 , 犹豫不决而延误治疗 , 在不同程度上加重了原发病的病情。随着病情的发展 , 由于疼痛、反常呼吸或被动胸壁活动、呼吸肌麻痹等原因均可能发生程度不同的呼吸动力丧失、咳痰无力 , 呼吸道痰液阻塞 , 肺炎、肺不张 , 最终发生呼吸衰竭 。我们认为胸部外伤在下列情况下应主动、预防性气管切开：⑴吸氧，甚至是高流量吸氧后患者病情没有好转，SaO2≤90%、PaO2≤60mmHg。⑵严重肺挫伤，其CT改变很明显，双肺大片状高密度影，临床上表现呼吸困难、点头呼吸或快速呼吸，导致ARDS的发生。⑶胸廓碎裂伤，广泛胸壁软化，需要使用呼吸支持，并起到恢复胸廓结构和固定作用。⑷昏迷的胸外伤患者，短时间内不能清醒 , 咳嗽反射不能恢复；多数存在连枷胸或胸廓碎裂，预计48-72小时不能恢复者；大多合并伤比较严重，有些其脑挫裂伤已经达到气管切开的程度[1]，应当机立断，迅速实施。⑸开胸探查术后，种种原因无法短时间脱离呼吸支持的患者。由于胸部创伤, 在病情危急时要冒一定风险 ,临床经口或鼻腔气管内置管、气管插管、纤维支气管镜吸痰等方法不能满意清除痰液潴留, 最终难免气管切开 , 此时患者常已存在严重的躁动不安、呼吸道阻塞、呼吸困难, 紧急行气管切开术会造成不必要的忙乱和副损伤 , 同时由于低氧血症的持续 , 也引起不同程度地病情恶化。
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2.5、网状胸壁内肋骨骨折钢丝固定术(网状胸壁成型术)：该术是抢救该类患者的关键手术，成功率很高。大多患者因为胸壁软化，无法维持良性呼吸结构而持续的呼吸困难，需要气管插管或气管切开，至少3～5天的机械辅助通气，起到内固定作用。但，严重的胸壁软化即使呼吸机支持呼吸也无法使得患者的呼吸困难得到解除或改善，这时就需要进行胸壁内固定手术。麻醉：采用气管插管(或气管切开的气管套管)全身麻醉。体位和切口：采用灵活的体位和切口，一般把胸壁软化明显的一侧背部垫高大约30～45度，在软化中心区肋间做切口，切口的长度应略超过软化区。进胸后探查肺、血管、心包、纵隔和膈肌等的损伤情况，同期做肺修补、心脏修补、断裂或破裂血管修补或结扎止血。探查肋骨骨折情况，大多存在多发肋骨骨折，一根肋骨多段骨折、甚至存在胸骨、肩胛骨等骨折。用带针钢丝将相临两根肋骨段捆在一起，交叠捆绑(例如：2、3肋骨捆绑、4、5肋骨捆绑，然后将3、4肋骨再捆绑；如果该动作困难，可以寻找皮下、肌肉间等途径)，最后形成网状钢丝固定的强化胸壁。必要时，应对胸骨、锁骨骨折进行固定。如果双侧均存在胸壁软化，在双侧进行强化胸壁手术。一般要保证1/2～2/3的正常胸廓的强化才能保证胸廓呼吸的稳定性。(2005年8月24日收稿)
3、参考文献：1.宋宏恩，气管切开术在重症颅脑损伤治疗中的体会(附86例临床分析)，河南外科学杂志 2004 ，10 (4)：56-57, 百拇医药
*张成立 河南南阳市人，副主任医师 获同济医科大学心胸外科硕士学位，联系电话：076921575383
关键词：胸部外伤 连枷胸 气管切开
重度钝力性胸外伤中，相邻或不相邻的肋骨(5根以上)多根、多段骨折，有些已形成碎片或碎段，骨折成角明显，骨折的肋骨段畸形移位明显，有的甚至刺破胸腔、腹腔或皮肤；常合并胸骨、锁骨、胸椎、肩胛骨骨折，致使一侧或双侧胸廓严重畸形而软化。因为软化胸壁面积较大，并无反常呼吸存在，只是随着自主或机械控制/辅助呼吸而被动的一起运动，有的运动幅度很小，仅仅表现为蠕动样活动。出现重度肺挫裂伤、大量气胸、进行性血胸或心脏大血管刺伤等，极易合并肺部感染。一般合并伤(脑、腹腔、脊椎、四肢等)也很严重，患者常常颅内血肿或脑疝昏迷、休克和出现ARDS或MODS，多数属于危重症患者，急需抢救。为区别于连枷胸，我们专门称其为：胸廓碎裂伤(the broken blunt chest traumatism)。下边就其一些特征作些总结，以期同道交流。
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1、 临床资料和结果：
1.1、 一般资料：从1993～2005年共9例，男性7例，女性2例，年龄24～65岁，交通事故5例，煤矿塌方3例，楼房倒塌1例。合并6例休克，7例ARDS，2例肾功能衰竭，9例心肌酶增高。7例单侧5根以上肋骨骨折，2例双侧共9根以上肋骨骨折。
1.2、 结果：9例痊愈(100%)。气管切开6例，开胸施行网状胸壁成型术5例，巾钳胸壁外悬吊2例，机械呼吸支持9例，呼吸机使用时间7±4天，住院时间：21±9天。随访7例：3月～12年，除体力稍减外，没有发现特殊并发症。
2、 讨论：
2.1、临床特征：⑴胸部严重挤压伤的病史，有呼吸急促、困难，濒死感。⑵不同程度的紫绀，胸廓畸形，鼻翼扇动，皮下气肿，可触及骨折的骨突，大多位于胸肋关节、腋前线和腋后线，大范围胸壁软化，随呼吸而被动活动或蠕动，呼吸音明显降低。⑶存在休克和/或ARDS。⑷合并脑外伤、心肌挫伤(心脏震荡或心脏裂伤)、腹部外伤(内脏)等联合外伤。⑸X线特征：胸廓畸形改变—缩小、塌陷，部分胸壁内突(多处)，一侧或双侧5根以上肋骨一处及多处骨折，一侧或双侧气胸、血胸。可合并肩胛、锁骨、胸骨、胸椎骨折移位。⑹CT特征：胸腔畸形，容量缩小，部分胸壁内突明显，一侧或双侧严重肺挫伤、气/血胸(可没有)、皮下气肿、肋骨骨折。⑺心肌酶：一项或多项指标增高，甚至可以达到几千以上；心脏超声可以检测到心脏结构的改变,或无结构改变。⑻白细胞增高、肝功能改变或白介素水平的异常。
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2.2、治疗：⑴迅速抢救休克、ARDS或处理合并的重型脑外伤、腹部外伤的情况；放置中心静脉管(cvp插管)，特别有利于存在有休克过程而合并肾功能不全的患者，了解心脏负荷和控制输液量；留置尿管，记录24小时出入水量；必要时放置胸腔闭式引流管，纠正气胸和血胸等，有效增加已经受限的胸腔容积。⑵高流量吸氧，口、鼻加压吸氧或气管插管给氧。⑶气管切开：应提前预防性应用，治疗的态度要主动。昏迷的胸外伤患者，短时间内不能清醒 , 咳嗽反射不能恢复、ARDS、严重肺挫伤、高流量吸氧仍无法解除呼吸困难，SaO2≤90%、PaO2≤60mmHg。⑷输血、血浆，根据失血量来确定。一般要使用5～7天，200～400ml/day.⑸糖皮质激素，甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)可以用到1～2g/day，对于肺挫伤患者非常重要。⑹碱化血液、尿液，避免重度酸中毒和肌红蛋白肾脏管型形成。⑺利尿,对于存在脑水肿和肾功能衰竭的患者，无法使用甘露醇等快速脱水剂的情况下，速尿应及时使用，每天最大量控制在200mg左右，尿量控制在0.5ml/kg/day。⑻机械辅助呼吸，可采用控制呼吸、同步SIMV、CPAP、PEEP等模式，小潮气量、低通气量、适度呼吸频率，一方面避免通气不足，另一方面避免肺泡损伤。呼吸机可以间断使用：白天情况好时脱掉呼吸机，夜晚迷走神经兴奋、痰多时带上呼吸机。⑼血管活性药物应用：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰、前列腺素E1、酚妥拉明等强心、扩张血管和降低肺动脉压，以利于改善心功能、纠正肺水肿。
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2.3、巾钳胸壁外悬吊：对于非粉碎性肋骨骨折患者，尚有部分胸壁结构完好，但存在软化胸壁，非固定胸壁无法获得稳定的呼吸者，可考虑采用该方法。方法：用2%利多卡因局部麻醉软化胸壁拟行手术的上、下肋间隙，用大号布巾钳钳夹在该肋骨的上下边缘，用重物悬垂在滑轮上，起到牵拉固定胸壁的作用。悬垂物的重量需要根据胸壁悬吊的效果来调整。
2.4、预行气管切开：临床对气管切开术常较保守 , 犹豫不决而延误治疗 , 在不同程度上加重了原发病的病情。随着病情的发展 , 由于疼痛、反常呼吸或被动胸壁活动、呼吸肌麻痹等原因均可能发生程度不同的呼吸动力丧失、咳痰无力 , 呼吸道痰液阻塞 , 肺炎、肺不张 , 最终发生呼吸衰竭 。我们认为胸部外伤在下列情况下应主动、预防性气管切开：⑴吸氧，甚至是高流量吸氧后患者病情没有好转，SaO2≤90%、PaO2≤60mmHg。⑵严重肺挫伤，其CT改变很明显，双肺大片状高密度影，临床上表现呼吸困难、点头呼吸或快速呼吸，导致ARDS的发生。⑶胸廓碎裂伤，广泛胸壁软化，需要使用呼吸支持，并起到恢复胸廓结构和固定作用。⑷昏迷的胸外伤患者，短时间内不能清醒 , 咳嗽反射不能恢复；多数存在连枷胸或胸廓碎裂，预计48-72小时不能恢复者；大多合并伤比较严重，有些其脑挫裂伤已经达到气管切开的程度[1]，应当机立断，迅速实施。⑸开胸探查术后，种种原因无法短时间脱离呼吸支持的患者。由于胸部创伤, 在病情危急时要冒一定风险 ,临床经口或鼻腔气管内置管、气管插管、纤维支气管镜吸痰等方法不能满意清除痰液潴留, 最终难免气管切开 , 此时患者常已存在严重的躁动不安、呼吸道阻塞、呼吸困难, 紧急行气管切开术会造成不必要的忙乱和副损伤 , 同时由于低氧血症的持续 , 也引起不同程度地病情恶化。
, 百拇医药
2.5、网状胸壁内肋骨骨折钢丝固定术(网状胸壁成型术)：该术是抢救该类患者的关键手术，成功率很高。大多患者因为胸壁软化，无法维持良性呼吸结构而持续的呼吸困难，需要气管插管或气管切开，至少3～5天的机械辅助通气，起到内固定作用。但，严重的胸壁软化即使呼吸机支持呼吸也无法使得患者的呼吸困难得到解除或改善，这时就需要进行胸壁内固定手术。麻醉：采用气管插管(或气管切开的气管套管)全身麻醉。体位和切口：采用灵活的体位和切口，一般把胸壁软化明显的一侧背部垫高大约30～45度，在软化中心区肋间做切口，切口的长度应略超过软化区。进胸后探查肺、血管、心包、纵隔和膈肌等的损伤情况，同期做肺修补、心脏修补、断裂或破裂血管修补或结扎止血。探查肋骨骨折情况，大多存在多发肋骨骨折，一根肋骨多段骨折、甚至存在胸骨、肩胛骨等骨折。用带针钢丝将相临两根肋骨段捆在一起，交叠捆绑(例如：2、3肋骨捆绑、4、5肋骨捆绑，然后将3、4肋骨再捆绑；如果该动作困难，可以寻找皮下、肌肉间等途径)，最后形成网状钢丝固定的强化胸壁。必要时，应对胸骨、锁骨骨折进行固定。如果双侧均存在胸壁软化，在双侧进行强化胸壁手术。一般要保证1/2～2/3的正常胸廓的强化才能保证胸廓呼吸的稳定性。(2005年8月24日收稿)
3、参考文献：1.宋宏恩，气管切开术在重症颅脑损伤治疗中的体会(附86例临床分析)，河南外科学杂志 2004 ，10 (4)：56-57, 百拇医药