青年医生临床思维与服务艺术
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2006年10月20日
青年医生需要哪些基本功(思维篇)我国泌尿外科奠基人吴阶平院士总结自己成长过程的转折点是从重视思考到比较善于思考。下文讲述的是吴老如何平易近人地帮助一位素不相识的医生，字里行间我们不难体会到，老先生是多么重视青年医生临床思维能力的培养和提高。
吴阶平院士不仅个人医术精湛、医德高尚，而且非常重视提携晚辈，尤其重视培养和提高青年医生的临床思维能力。作为一名普通的医务人员，我有幸得到过吴老的亲切关怀。这里仅举几例，希望与读者共同感受吴老的大家风范。
不厌书信往来
1985年春，我反复学习吴老发表在《医学与哲学》上的《医生成长》一文，深感临床思维对医生成长的重要性，想结合自己的体会编写一本关于青年医生如何成长的小书，拟从临床思维方面多进行些总结，特别是如何避免失误和医疗风险，如何把握临床主动权，减少误诊误治等。由于自己还很年轻，经验和能力有限，真动手完成时，却发现困难重重。进退两难之时，我十分冒昧地给工作繁忙的吴老写了一封信，希望能得到他的帮助。
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信发出后，又感到自己有些莽撞和可笑。吴老是著名大医学家，我们的差距甚大，又素不相识，此信肯定会石沉大海。让我万没想到的是，几天后就收到了吴老的亲笔回信。吴老在信中写道：“昨天从国外回来，明日又要出国，怕你惦记此事，即复如下……”对我提出的问题一一做了答复。此后为了临床思维的总结，我陆续给吴老去过三次信，他无论多忙，都亲自回信，耐心地帮助、指导和解答我的问题。
在谈到如何对待经验主义时，吴老指出，在一般人看来，老医生易犯经验主义的错误。实际上，青年人同样有经验主义。经验是好事，但在一次成功之后，当再遇到同样现象时，不加思考地重复以往的经验，就容易失误。由此可见，关键不是经验，而主要是如何看待经验，面对经验也同样有思维问题。在谈到医生的艺术性时，吴老认为，同等技术水平的医生，用同样的医疗方案，病人的满意度却不一样，有的受到了病人及家属的感谢，有的则发生了意见和矛盾。这并不纯粹是技术问题，而是服务的艺术性问题，思维提高的问题。如何掌握服务的艺术，在当前情况下具有特殊意义，这要靠在临床上慢慢地感悟。
, 百拇医药
我反复阅读着吴老的回信，兴奋之情难以言表，内心感受着大家的情怀，在敬仰之余更增添了实现自己设想的信心，似乎任何困难都不在话下。
在吴老的关心支持下，我的第一本学术专著《医生成功之路》终于成书出版。书中有关临床思维的内容大部分都渗透着吴老的心血和关怀。2005年，应读者和出版社的要求，将原来的《医生成功之路》重新编写，扩大了篇幅，开始编写《医学人才学》专著。在编写过程中，吴老又再次给予了支持，将他有关临床思维体会及研究的成果贡献其中，作为一个专门章节介绍给青年医生。
关心思维训练
1993年《误诊学》出版，同年6月18日，中央宣传部、国家新闻出版署、卫生部和在京的部分医学专家就《误诊学》出版举行专题学术研讨活动。吴老在百忙之中亲自到会并做了有关如何减少和避免误诊的重要讲话。在此之前，我虽然和吴老有过几次书信来往，但未曾谋面。吴老在发言中首先说，我并不认识刘振华同志，但是我支持他们所做的工作。现在许多年轻人不知道如何工作，这不怪他们，我们老同志有责任，没有很好地教会青年人。作为医生，如何提高诊断水平，减少误诊，这是责任。
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吴老说：“我认为，要成为一个合格的医生，一是实践，二是思考，三是知识。我把知识放在第三位，有了知识不实践不行，只实践不思考也不行。只有三者结合才能变成实际能力。医生要把知识变成能力，重要的是要提高临床思维能力，要学习辩证法。现在虽然有大量先进设备用于临床，但这些先进的检查设备在提高诊断水平的同时，又增加了许多新的误诊因素，这些都是临床上值得注意的。如何应用好现代化的设备，主要是提高临床思维能力。”北京刘振华(教授)
观点链接
识“常”善“变” 河南杨喜山(副主任医师)
中国哲学史上，“常”反映事物的常规性，即事物发展的一般规律；“变”反映事物的变动性，即事物发展的特殊表现。常中有变，变中有常。古希腊早期自然哲学家赫拉克利特认为，自然界万物始终处在运动变化之中，而真正不变的东西恰恰是“变”本身。
, 百拇医药
现代医学教材和专业书籍如雨后春笋般出现。随着循证医学的发展，专家们以此为依据已经制定了许多临床诊疗指南，这些医学教材、专业书籍和诊疗指南，为临床医师的诊断和治疗，确实提供了可以依靠的重要依据。于是，不乏医师视其为法宝，在诊疗上生搬硬套，不善变通。殊不知，医学教材、专业书籍和诊疗指南均反映了疾病发生发展的普遍规律，即“常”；而每位病人具有各自的特殊性和个性，即“变”。而且同一病人，在疾病发展的不同阶段，也各具特性。因此，仅仅识“常”，而抓不住具体病人的特殊性和个性，在临床实践中注定会进步缓慢。
清代名医赵彦晖在《存存斋医话稿·学医犹学弈》中曾言：学医犹学弈，医书犹弈谱也。世之善弈者，未有不专心致志于弈谱，而后始有得心应手之一候。然对局之际，检谱以应敌，则胶柱鼓瑟，必败之道也。医何独不然？执死方以治活病，强题就我，人命其何堪哉？故先哲有言曰：“检谱对弈，弈必败；拘方治病，病必殆。”所言极是。
我对于不同原因引起的充血性心力衰竭合并低血压的治疗，就吸取了这一理念。虽然治疗方法迥异，但都收到了改善症状的效果。对于严重的单独二尖瓣狭窄合并低血压，在判明病理生理后，我曾大胆地使用β受体阻滞剂治疗，收到了满意的效果。
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因此，要想成为一名经验丰富的医师，在临床中识“常”很重要，但更重要的是要善“变”。
永远是学生 北京赵树敏(医师)
青年医生刚从实习生状态转入临床工作，即使有临床工作经历，也难免有许多的不足。所以，应给自己定位还是学生。
我做过8年的实习生管理工作，感到青年医生参加工作后多埋头于日常工作，似乎疲于应对，没有时间进行系统的基本功训练。所以，加强实习期基本功训练特别重要。青年医生刚进入临床是角色的转型期，加强基本知识、基本技能、基本操作的训练是青年医生初期的必修课，是培养严谨工作作风、规范操作的关键时期，一定不能忽略和松懈。
实习期都要经过体格检查、外科手术基本操作方法的训练，但有一些人觉得毕业考试合格就完事大吉，其实不然。巩固基本的医疗知识如同盖房子打地基，地基越深，房子就可以盖得越高。刚参加工作的几年内，教科书应当是自己随身携带的工具书。
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作为医生，更注重的是诊断、治疗、手术的成功。但术后感染不但给病人带来经济负担，甚至威胁病人的生命，不能忽视无菌技术。 病历书写是诊断治疗的依据，也是科学研究的重要材料。尤其是举证责任倒置，病历记录就显得更为重要。开发使用电子病历提高了工作效率，但切不可让年轻医生产生依赖思想，尤其对住院医生还要有一定数量手写病历的基本功训练。
青年医生时期是打基础的阶段，也是医学道德培养的阶段，不要急功近利，应抱着虔诚的学习态度打好基础，提高综合素质。
学会跟师学会关怀 广东李永津(住院医师)
全国名中医邓铁涛教授说：“中医60岁成大家。”可见中医培养周期之长。中医青年医生应如何使自己早日成才，笔者认为应学会跟师，学会关怀。
学会跟师从古到今，没有任何一个中医家是纯粹的理论家。不进入临床，不能理解中医理论的精髓所在。笔者认为，(1)必须珍惜学习机会。每一个病人就是一本书，深入了解每个病人的病情，反复推敲其他医生为什么这样处理、用药，这样处理后病人感觉怎样。理解不同病人不同处理方法的真正意义。这实际上就是一个间接跟师的过程。(2)直接跟师。就是跟随有经验的中医师到临床。把别人的经验直接“拿”来，比自己花几十年慢慢琢磨更有效快捷。
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学会关怀现在病人就诊的目的，不仅仅是为了治愈身体的疾病，还有精神的需求。因此有时医生几句热情体贴的话语，可以起到其他治疗无法起到的作用。
青年医生诊疗技术不高是我们最大的弱势。病人不相信我们，有些用药、检查和治疗不让我们做是正常的事。笔者认为应做到以下3点：(1)必须尊重患者，随时考虑到患者的人格尊严和个人隐私，如检查时不随便暴露患者的特殊部位，不在其他人面前随便讨论病人的隐私等。(2)应加强医患之间的沟通。多关心病人，多鼓励病人，多花时间在病人身边，让病人了解你，同时你也能了解病人。(3)要在细微之处下功夫，使患者在整个诊疗过程中感觉方便、舒适和满意。如在诊疗过程中预计到可能会引起不适，先对患者解析，再诊疗；随时注意患者的感受，适当调整力度和方法或者调整用药等。做到以上三点，患者一定会觉得你很细心，反而会理解和接受你的不足，可以详细告诉你每一个诊疗步骤他的感受。这样可以使我们获得更多的实践机会，还非常有利于提高诊疗技术。笔者当住院医生的过程中，尽量坚持以上三点，得到了患者的理解和支持。(2006.09.11), 百拇医药
吴阶平院士不仅个人医术精湛、医德高尚，而且非常重视提携晚辈，尤其重视培养和提高青年医生的临床思维能力。作为一名普通的医务人员，我有幸得到过吴老的亲切关怀。这里仅举几例，希望与读者共同感受吴老的大家风范。
不厌书信往来
1985年春，我反复学习吴老发表在《医学与哲学》上的《医生成长》一文，深感临床思维对医生成长的重要性，想结合自己的体会编写一本关于青年医生如何成长的小书，拟从临床思维方面多进行些总结，特别是如何避免失误和医疗风险，如何把握临床主动权，减少误诊误治等。由于自己还很年轻，经验和能力有限，真动手完成时，却发现困难重重。进退两难之时，我十分冒昧地给工作繁忙的吴老写了一封信，希望能得到他的帮助。
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信发出后，又感到自己有些莽撞和可笑。吴老是著名大医学家，我们的差距甚大，又素不相识，此信肯定会石沉大海。让我万没想到的是，几天后就收到了吴老的亲笔回信。吴老在信中写道：“昨天从国外回来，明日又要出国，怕你惦记此事，即复如下……”对我提出的问题一一做了答复。此后为了临床思维的总结，我陆续给吴老去过三次信，他无论多忙，都亲自回信，耐心地帮助、指导和解答我的问题。
在谈到如何对待经验主义时，吴老指出，在一般人看来，老医生易犯经验主义的错误。实际上，青年人同样有经验主义。经验是好事，但在一次成功之后，当再遇到同样现象时，不加思考地重复以往的经验，就容易失误。由此可见，关键不是经验，而主要是如何看待经验，面对经验也同样有思维问题。在谈到医生的艺术性时，吴老认为，同等技术水平的医生，用同样的医疗方案，病人的满意度却不一样，有的受到了病人及家属的感谢，有的则发生了意见和矛盾。这并不纯粹是技术问题，而是服务的艺术性问题，思维提高的问题。如何掌握服务的艺术，在当前情况下具有特殊意义，这要靠在临床上慢慢地感悟。
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我反复阅读着吴老的回信，兴奋之情难以言表，内心感受着大家的情怀，在敬仰之余更增添了实现自己设想的信心，似乎任何困难都不在话下。
在吴老的关心支持下，我的第一本学术专著《医生成功之路》终于成书出版。书中有关临床思维的内容大部分都渗透着吴老的心血和关怀。2005年，应读者和出版社的要求，将原来的《医生成功之路》重新编写，扩大了篇幅，开始编写《医学人才学》专著。在编写过程中，吴老又再次给予了支持，将他有关临床思维体会及研究的成果贡献其中，作为一个专门章节介绍给青年医生。
关心思维训练
1993年《误诊学》出版，同年6月18日，中央宣传部、国家新闻出版署、卫生部和在京的部分医学专家就《误诊学》出版举行专题学术研讨活动。吴老在百忙之中亲自到会并做了有关如何减少和避免误诊的重要讲话。在此之前，我虽然和吴老有过几次书信来往，但未曾谋面。吴老在发言中首先说，我并不认识刘振华同志，但是我支持他们所做的工作。现在许多年轻人不知道如何工作，这不怪他们，我们老同志有责任，没有很好地教会青年人。作为医生，如何提高诊断水平，减少误诊，这是责任。
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吴老说：“我认为，要成为一个合格的医生，一是实践，二是思考，三是知识。我把知识放在第三位，有了知识不实践不行，只实践不思考也不行。只有三者结合才能变成实际能力。医生要把知识变成能力，重要的是要提高临床思维能力，要学习辩证法。现在虽然有大量先进设备用于临床，但这些先进的检查设备在提高诊断水平的同时，又增加了许多新的误诊因素，这些都是临床上值得注意的。如何应用好现代化的设备，主要是提高临床思维能力。”北京刘振华(教授)
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识“常”善“变” 河南杨喜山(副主任医师)
中国哲学史上，“常”反映事物的常规性，即事物发展的一般规律；“变”反映事物的变动性，即事物发展的特殊表现。常中有变，变中有常。古希腊早期自然哲学家赫拉克利特认为，自然界万物始终处在运动变化之中，而真正不变的东西恰恰是“变”本身。
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现代医学教材和专业书籍如雨后春笋般出现。随着循证医学的发展，专家们以此为依据已经制定了许多临床诊疗指南，这些医学教材、专业书籍和诊疗指南，为临床医师的诊断和治疗，确实提供了可以依靠的重要依据。于是，不乏医师视其为法宝，在诊疗上生搬硬套，不善变通。殊不知，医学教材、专业书籍和诊疗指南均反映了疾病发生发展的普遍规律，即“常”；而每位病人具有各自的特殊性和个性，即“变”。而且同一病人，在疾病发展的不同阶段，也各具特性。因此，仅仅识“常”，而抓不住具体病人的特殊性和个性，在临床实践中注定会进步缓慢。
清代名医赵彦晖在《存存斋医话稿·学医犹学弈》中曾言：学医犹学弈，医书犹弈谱也。世之善弈者，未有不专心致志于弈谱，而后始有得心应手之一候。然对局之际，检谱以应敌，则胶柱鼓瑟，必败之道也。医何独不然？执死方以治活病，强题就我，人命其何堪哉？故先哲有言曰：“检谱对弈，弈必败；拘方治病，病必殆。”所言极是。
我对于不同原因引起的充血性心力衰竭合并低血压的治疗，就吸取了这一理念。虽然治疗方法迥异，但都收到了改善症状的效果。对于严重的单独二尖瓣狭窄合并低血压，在判明病理生理后，我曾大胆地使用β受体阻滞剂治疗，收到了满意的效果。
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因此，要想成为一名经验丰富的医师，在临床中识“常”很重要，但更重要的是要善“变”。
永远是学生 北京赵树敏(医师)
青年医生刚从实习生状态转入临床工作，即使有临床工作经历，也难免有许多的不足。所以，应给自己定位还是学生。
我做过8年的实习生管理工作，感到青年医生参加工作后多埋头于日常工作，似乎疲于应对，没有时间进行系统的基本功训练。所以，加强实习期基本功训练特别重要。青年医生刚进入临床是角色的转型期，加强基本知识、基本技能、基本操作的训练是青年医生初期的必修课，是培养严谨工作作风、规范操作的关键时期，一定不能忽略和松懈。
实习期都要经过体格检查、外科手术基本操作方法的训练，但有一些人觉得毕业考试合格就完事大吉，其实不然。巩固基本的医疗知识如同盖房子打地基，地基越深，房子就可以盖得越高。刚参加工作的几年内，教科书应当是自己随身携带的工具书。
, http://www.100md.com
作为医生，更注重的是诊断、治疗、手术的成功。但术后感染不但给病人带来经济负担，甚至威胁病人的生命，不能忽视无菌技术。 病历书写是诊断治疗的依据，也是科学研究的重要材料。尤其是举证责任倒置，病历记录就显得更为重要。开发使用电子病历提高了工作效率，但切不可让年轻医生产生依赖思想，尤其对住院医生还要有一定数量手写病历的基本功训练。
青年医生时期是打基础的阶段，也是医学道德培养的阶段，不要急功近利，应抱着虔诚的学习态度打好基础，提高综合素质。
学会跟师学会关怀 广东李永津(住院医师)
全国名中医邓铁涛教授说：“中医60岁成大家。”可见中医培养周期之长。中医青年医生应如何使自己早日成才，笔者认为应学会跟师，学会关怀。
学会跟师从古到今，没有任何一个中医家是纯粹的理论家。不进入临床，不能理解中医理论的精髓所在。笔者认为，(1)必须珍惜学习机会。每一个病人就是一本书，深入了解每个病人的病情，反复推敲其他医生为什么这样处理、用药，这样处理后病人感觉怎样。理解不同病人不同处理方法的真正意义。这实际上就是一个间接跟师的过程。(2)直接跟师。就是跟随有经验的中医师到临床。把别人的经验直接“拿”来，比自己花几十年慢慢琢磨更有效快捷。
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学会关怀现在病人就诊的目的，不仅仅是为了治愈身体的疾病，还有精神的需求。因此有时医生几句热情体贴的话语，可以起到其他治疗无法起到的作用。
青年医生诊疗技术不高是我们最大的弱势。病人不相信我们，有些用药、检查和治疗不让我们做是正常的事。笔者认为应做到以下3点：(1)必须尊重患者，随时考虑到患者的人格尊严和个人隐私，如检查时不随便暴露患者的特殊部位，不在其他人面前随便讨论病人的隐私等。(2)应加强医患之间的沟通。多关心病人，多鼓励病人，多花时间在病人身边，让病人了解你，同时你也能了解病人。(3)要在细微之处下功夫，使患者在整个诊疗过程中感觉方便、舒适和满意。如在诊疗过程中预计到可能会引起不适，先对患者解析，再诊疗；随时注意患者的感受，适当调整力度和方法或者调整用药等。做到以上三点，患者一定会觉得你很细心，反而会理解和接受你的不足，可以详细告诉你每一个诊疗步骤他的感受。这样可以使我们获得更多的实践机会，还非常有利于提高诊疗技术。笔者当住院医生的过程中，尽量坚持以上三点，得到了患者的理解和支持。(2006.09.11), 百拇医药