让精神卫生服务回归社区
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“这是一个好兆头!如果真能建立以政府投入为主的筹资模式，对精神卫生工作的开展会有极大的帮助。”在黑龙江省大庆市第三医院东风社区精神病防治康复站工作的王医生，近日得知国家“十一五发展规划纲要”明确提出要加强精神卫生工作，并将精神卫生服务正式列为社区服务项目时，他兴奋不已。
并非一帆风顺
“‘十一五发展规划纲要’里提到的精神卫生工作主要是针对精神分裂症等重性精神病人的防治和管理，降低这类病人肇事、肇祸的不良影响而采取一系列措施。”中国医师协会精神科医师分会会长于欣教授慎重地指出。在部分试点地区，重性精神病人的日常随访、康复，以及发生紧急情况的上门救助等都尝试交给社区卫生服务机构来做。而解决大众的精神卫生问题(如心理咨询等)的工作，暂时还没有推广的计划。“毕竟，很难在一时间将工作的范围铺得很开。”于欣如是说。
有业内人士认为，根据“十一五发展规划纲要”要求，卫生部在疾病预防控制局内专门设立了“精神卫生管理处”，又把精神卫生服务列入社区卫生服务内容，这是对过去工作的“回归”。
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据四川大学华西医院心理中心孟向泽教授介绍，在1958年召开首届精神病防治工作会议的时候，与会代表曾提出这样一个观点：根据我国缺少精神病专科医务人员的实际情况，国家应大力依靠基层医务人员搭建精神病三级防治网，就近治疗，开放管理，群防群治。在此之后，各地以精神病院专科人员为基础，通过培训基层医疗机构的临床医师，对其传授精神病知识，增加基层精神病防治力量，在城市建立了市、区、街道三级防治网络。在上世纪80年代中期至90年代，不少地方的街道或乡镇医院还设立了精神科，开展精神科门诊、家庭病床，为病人制定具体的治疗和康复计划。
然而，随着社会经济结构转型，许多医疗机构开始考虑自身的生存问题，在社区精神病防治工作方面投入的时间和精力减少了。
一位不愿透露姓名的精神卫生工作者坦言：“病人的精神卫生问题如果能在社区解决，到大医院就诊的患者自然会减少。”他向记者透露说，大医院如果在经济不太发达的地区设立精神卫生服务站，包括人力成本与运营成本，每年大概需要投入20万元。与此同时，这样的精神卫生服务站不可能只设一两个，如此一来，每年的投入会在上百万甚至数百万元。“就目前精神病专科医疗机构的普遍运营情况来看，这绝对是一个经济包袱。”
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另一方面，不可否认的是，有关部门对精神卫生工作的支持从未间断。2001年，全国第三次精神卫生工作会议上提出，“推行有利于精神病患者参与社会生活的开放式管理，为精神病患者提供治疗康复服务，促进精神疾病患者的康复，回归社会。”2004年，卫生部和财政部将重性精神疾病监管治疗项目列入中央补助地方卫生经费项目。2005年，中央财政提供专项经费1000万元，用于重性精神疾病患者的监护治疗。
有消息称，各相关部门正准备与专家就如何建立综合的精神卫生服务体系进行商讨。于欣告诉记者，精神卫生服务体系简单而言就是指构建一个较全面的服务网络——以社区为依托，以专科医院为主要技术力量支持点，综合医院起辅助及补充作用。“我们正在寻找一个适合我国国情的精神卫生服务模式。”
回归的难题
虽然前景乐观，但让精神卫生工作回归基层社区并非易事。正如前面那位不愿透露姓名的精神卫生工作者提到的——目前部分精神病社区防治工作站名存实亡，也就是说，各地构建的精神病三级防治网遭到了不同程度的破坏。有关专家表示，要让精神卫生工作回归社区，有两大问题必须解决。
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一是经费问题。据中国疾病预控中心精神卫生中心办主任刘津介绍，卫生部近年推行的重性精神疾病监管治疗项目，在全国除西藏以外的30个省、市、区，每个省份选择了2个示范区，每年为每个区的1000名重症精神病患者建档立卡，并免费为筛选出的120例贫困患者提供治疗，为有急性肇事肇祸行为的患者提供应急处置，为其中需要住院但有经济困难的患者提供急性期住院费补助等。“虽然示范项目经费特别向四川等西部地区倾斜，但经费还是严重不足。”刘津表示。
有知情人士透露，目前有不少地方政府并未将精神卫生经费单列开支，而是由卫生事业经费自行支出。有精神卫生研究专家提出，希望能以法律的形式明确各级政府有关部门的精神卫生工作职责，将精神卫生工作纳入地区国民经济和社会发展规划以及部门年度工作计划中。
与此同时，部分地区正在尝试通过民间力量解决这一难题。例如上海，市民每人每年捐资3元用于精神卫生专项经费；北京也计划从所属各企业缴纳的“残疾人就业保障金”中抽拨部分资金，专项保证精神疾病患者的社区康复和管理，重建多年来举步维艰的“精神病人工治疗体系”(工疗，是精神病防治康复的重要手段，在药物控制、病情稳定的情况下，组织病人从事一些力所能及的劳动。对于稳定病人情绪，防止其社会功能的退化，逐步适应社会生活有着重要意义)。
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二是要建立专门的工作机制。一位精神卫生工作者认为：“继续以往完全由医疗机构(专科医院)负责精神卫生工作的做法是行不通的。”他表示，这样操作的后果是，大医院不但难以长期负担经费，与民政、公安、街道等部门的协调工作，大医院也很难面面俱到。
除此之外，目前要在短时间内将精神卫生工作交由社区卫生服务机构负责不太现实。对此，于欣冷静地分析说，首先，许多社区卫生服务机构的人员结构与素质仍不理想；其次，不少社区卫生服务机构医护人员的工作量已过度饱和，要依靠目前的人力完成精神卫生工作的覆盖，仍有一定困难。“因此，要将工作铺开，需寻找其他途径，如向一、二级医院延伸，或进行专门社区精神卫生人员的建制等。”
于欣认为：“现在我们的底子还很薄，至少需要5～8年时间，才能建立起社区精神卫生工作体系的雏形。”
医药经济报2006年 第三终端周刊第43期, http://www.100md.com(李蕴明)