颈部外伤后合并多发性浆膜腔积液
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病历摘要
患者,女,10岁,因“颈部外伤后5天,心前区疼痛4天,发热1天”入院。
入院前5天,患儿在学校时突然被从门上落下来的玻璃划伤右颈部,出血量较多,非喷射状(整个衬衫前襟均被血染),在当地医院行清创缝合后回家。入院前4天,患儿出现心前区疼痛(胸骨右缘较明显),阵发性加剧,伴多汗、无力及发憋,不能平卧。无咳嗽、失音、腹痛及呼吸困难,家长发现患儿面色苍白。2日前,患儿出现呕吐,为胃内容物,非喷射状,就诊于当地医院,彩超提示“心脏大,心包积液(具体量不祥)”,予以止痛、抗感染治疗,无好转。1天来患儿出现发热,体温37.7℃,伴双肩痛,就诊于我院。胸片提示:“双肺纹理粗多,心影增大”,心电图示“ST段弓背向下型抬高”。以“心大、心包积液待查”收入儿科重症监护病房(PICU)。
发病来,患儿食欲减低,精神欠佳,睡眠少,大、小便正常。病前1个月内无呼吸道感染史。
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个人史、既往史、家族史:无特殊。
入院查体
T 38℃,R 32次/分,P 140次/分,BP 13.5/8 Kpa(100/60 mmHg)。神志清,精神反应弱,面色苍白,半卧位,呼吸稍促,无鼻煽。右颈部可见一个长0.5 cm大小伤口,对和良好,无红肿及渗出,周围皮肤有块淤斑,约0.5 cm×0.8 cm。颈静脉无怒张。口唇苍白,双肺呼吸音粗,对称,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,局部皮肤轻度水肿。触诊心尖搏动减弱,心界轻度扩大,仰、坐位心浊音界无明显变化,心律齐,心音遥远,心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及肌紧张,肝脾不大,腹水征(-),四肢活动自如,神经系统查体未见异常。
辅助检查
胸片:两肺纹理粗多,心影增大,心胸比例(C/T)0.58(图1);心电图:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V2-6导联ST段弓背向下型抬高(图2);超声心动图(UCG):右房室内径轻度扩大,左室内径稍小(右室前后径14.7 mm),心包膜回声粗糙,少量心包积液,上、下腔静脉入口径增宽(上腔14.3 mm,下腔14.7 mm)
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血常规:白细胞10.1×109/L,中性粒细胞87%,红细胞3.08×1012/L,红细胞压积 0.273,血红蛋白82.9 g/L,血小板129×109/L,C反应蛋白(CRP)88 mg/L。血电解质、肝、肾功能阴性。心肌酶谱:肌酸激酶同工酶(CK-MB)9 IU/L(正常值<25 IU/L)。肌钙蛋白:TnT 0.06 ng/ml,TnI <0.2 ng/ml,血沉:第1小时50 mm,第2小时92 mm。
入院诊断:急性心包炎;失血性贫血;败血症待除外;右颈部外伤缝合术后
诊治经过
给予患儿阿奇霉素(瑞奇)等抗感染治疗,鼻导管吸氧,能量合剂营养心肌。次日发现,患儿右肺呼吸音减低,第2日胸片提示“右侧胸腔积液,心影丰满(心胸比例较前缩小)”(图3),B超提示“右侧胸腔积液,右侧盆腔少量积液”。考虑存在多发性浆膜腔积液。治疗2日后,患儿心前区疼痛及胸闷、发憋明显好转,停止氧疗,能平卧安睡,连续3日复查心电图,ST段改变迅速恢复(图4、5)。3日后体温完全正常,除贫血无明显改善外,血象及CRP恢复迅速。4日后临床症状(心前区疼痛、胸闷、发憋)完全消失,呼吸频率、心率恢复正常,精神状态明显好转。抗感染治疗共7日,白细胞计数、中性粒细胞分类和CRP正常。第9日复查胸片:未见片影,右下少许线状胸膜影,心影不大(图6);心电图:Ⅲ导联T波倒置,AVF导联T波平坦(图7),心包积液恢复期;B超:右侧胸腔、盆腔积液吸收;UCG:各房室内径正常(右室前后径12.6 mm),上、下腔静脉入口径正常,极少量心包积液。
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入院后检查:血培养无菌生长;结核菌素纯蛋白衍生物皮试(PPD)阴性;自身抗体阴性;抗链球菌“O”阴性。患儿共治疗9日后带药出院(瑞安吉口服液保心肌),嘱患儿2周后复诊。
出院诊断:右颈部外伤后并发多发性浆膜腔积液(心包、右侧胸腔、右侧盆腔) ;失血性贫血;右颈部外伤缝合术后
病例讨论
病历特点 ①青春期前女童,夏季发病,起病急;②右颈部被锐器(玻璃)意外划伤,出血量较多,非喷射状,已予清创缝合;③伤后1日出现心前区疼痛(以胸骨右缘明显),呈阵发性剧烈疼痛,伴多汗、无力及发憋,面色苍白,不能平卧;④查体:T 38℃,R 32次/分,P 140次/分,BP 13.5/8 Kpa(100/60 mmHg)。贫血貌,精神稍弱,半卧位,呼吸稍促,无发绀。右颈部伤口长0.5 cm,对和良好,无红肿及渗出。心界稍大,心音遥远,心动过速,律齐,无心包摩擦音,无体循环淤滞体征(无颈静脉怒张及肝脏肿大);⑤炎症反应明显:中性粒细胞、CRP明显增高,血沉增快;⑥心电图广泛的ST段弓背向下型抬高;UCG示少量心包积液,右房室内径轻度扩大,上、下腔静脉入口径稍宽;2日后发现少量胸腔积液、盆腔积液(右侧);⑦给予抗感染、保心肌治疗后,患儿的临床症状迅速缓解,心电图ST段改变迅速恢复,浆膜腔积液迅速吸收。
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诊断分析 患儿为青春期前女童,有心前区疼痛伴发憋,查体发现心界轻度扩大,心音遥远,心电图为ST段弓背向下型抬高,UCG示少量心包积液,故急性心包炎诊断成立,因伴有少量胸腔积液、盆腔积液,考虑为多发性浆膜腔积液。
正常心包有10~20 ml血浆超滤液,大于生理量即为心包积液。病因分类:①急性非特异性;②感染性;③临近器官破裂如心梗后、夹层动脉瘤破裂后;④过敏性、血管炎性;⑤肿瘤性;⑥代谢疾病性;⑦药物或中毒性;⑧放射性;⑨胶原疾病性;⑩外伤性(心脏手术、胸部创伤),液体成分分为血性、浆液性和纤维素性。
本例患儿急性起病,既往无心脏病史,此次症状出现在颈部外伤后1日,显然与外伤密切相关。但患儿胸部未见闭合性或开放性损伤,不考虑外伤后心包、心肌破裂导致的血性积液。患儿心包积液的同时伴有胸膜腔、盆腔积液,且在短期内液体迅速吸收,炎症反应明显,故更倾向于颈外静脉损伤后应激性浆膜腔渗出。
, 百拇医药 鉴别诊断:①感染因素 患儿近期无上呼吸道感染史,心肌酶、肌钙蛋白正常,无心肌受累的证据,不考虑病毒性心肌炎、心包炎;患儿外伤后很快出现心包积液,同时有发热,血象偏高,应注意是否为化脓性心包炎,但患儿感染中毒症状不重,短期内迅速恢复,血培养阴性均不支持化脓性改变;无结核接触史,PPD阴性,无结核感染中毒症状,未经抗结核治疗,症状、体征迅速缓解,故结核性胸膜炎、心包炎可除外;②青春期前女童,伴有多发性浆膜腔积液,要考虑风湿热、系统性红斑狼疮,本例患儿外伤后急性起病,自身抗体、抗“O”均正常,不支持本类疾病。
存在的问题 患儿治疗后,虽然临床症状、体征、心电图及影像学改变迅速恢复,但对其颈部静脉外伤后引起多发性浆膜腔积液的机制仍不能明确。
1. 心包内是渗、漏的液体还是血液?
心脏壁层内无痛觉神经,第5、6肋间水平以下的壁层表面有膈神经的痛觉纤维分布,血液或炎症变化的纤维蛋白渗出蔓延到该部位的心包和胸膜,可引起疼痛。患儿出现心前区疼痛,呈阵发性,较剧烈,应考虑心包积血的可能,由于无胸部创伤,故外伤直接造成的心包、胸腔积血可能性不大;如果损伤的是颈内动脉并造成胸膜破裂,可引起胸腔积血,但不会进入心包。患儿家长描述的出血更像来自静脉,如果颈外静脉破裂后,由于体外按压止血,血液顺血管裂隙进入颈部的皮下疏松组织,需要有足够多的出血量和压力才能使血液下行至纵隔,造成纵隔积血,但如果不伴有胸膜撕裂不会造成胸腔积血,更不可能进入心包。所以,心包内是渗、漏液的可能性更大。
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2. 是静脉回流障碍引起胸膜腔内压力改变所致的胸腔内漏出液,还是炎症刺激导致的胸膜腔渗出液?
颈外静脉损伤后短暂的血管痉挛,一般不会引起回流障碍。大量的心包积液可引起心脏舒张功能减低,影响静脉回流,造成胸腔、腹腔积液,患者往往伴有静脉压增高的表现,如颈静脉怒张、肝脏肿大,但患儿无体循环回流受阻的表现,故应考虑为炎症刺激导致的浆膜腔渗出。但仅是颈外静脉的割裂伤为何能引起如此广泛的炎症反应?
3. 患儿在心包积液的同时为什么伴有短暂的上、下腔静脉入口径增宽,右房、右室增大,与颈外静脉损伤是否相关?如何相关?这些疑问在患儿出院时尚未得到合理解释。
出院后病情演变
出院后情况 出院后,患儿无任何不适,精神、体力同病前,未按时复诊。6个月后,患儿无意中发现剑突下略靠右侧有一搏动性包块,局部无红肿及疼痛,就诊于当地医院,胸部CT提示“右侧胸腔内见条形密度增高影,于胸壁处相连至皮下,CT值105.1 Hu,与心包关系密切,心包右侧缘增厚”。
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治疗经过 患儿就诊于阜外心血管病医院心外科,UCG提示“各房室腔内径正常,三尖瓣关闭轻度错位,余瓣膜、心内结构未见异常,心包膜未见异常”;CT片提示“右侧胸部见高密度条状异物影(近于剑突水平),位于胸壁下近右心膈角处,与心包及右心室壁(近心底部)关系密切,未见心包和胸腔积液征象”。查体见右侧胸部剑突下有一搏动性包块,有触动,跳动节律同心脏节律。诊断:右胸内异物。
患儿在体外循环下接受“胸内异物摘除术”。正中开胸,见心包腔内轻度纤维条索状粘连,右心室边缘近房室沟处心肌、心包粘连紧密,该处扪及硬条索状异物,再从胸壁搏动处切开皮肤,在皮下见一细长条异物,游离右室壁与膈面粘连,将异物从胸壁完整取出,证实为一长约4 cm的尖端很锐的玻璃样异物。将右心室与心包粘连的窦道切除,缝合右室心肌。术后6日患儿痊愈出院。
进一步讨论
患儿颈部外伤后6个月,在剑突下略靠右侧突出一搏动性包块,经手术证实为一长约4 cm的尖端很锐的玻璃样异物,从右心室边缘近心底部穿出至胸壁皮下。手术将异物完整取出。
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推测患儿6个月前损伤了颈外静脉,残余的玻璃细条通过颈外静脉顺血流到达腔静脉,经右房、三尖瓣进入右室(造成一过性上、下腔静脉入口径增宽,右房、右室增大)。由于心室内血流不断冲击和心肌呈条索状排列的特点,心室内异物不易包裹及固定,随室壁的运动不断刺激心室壁,或异物在房、室间移行中,通过三尖瓣较困难(术前UCG提示三尖瓣关闭轻度错位),对心房的刺激较大,均可引起应激性炎症反应,出现心包腔、右侧胸膜腔、盆腔渗出,同时患儿出现阵发加重的心前区疼痛。随时间推移,异物固定在右心室壁,刺激作用相对减少,炎症反应减轻,浆膜腔积液消失,患儿症状消失。但异物仍随室壁的运动不断移行,最后从右室壁穿出到皮下。穿出部位的心肌、心包可能有少量渗血,机化后造成局部粘连胶着。
以色列Levy报告,置入主动固定式永久性起搏器(将螺旋电极固定在心房),与被动固定式起搏器相比,由于对心房壁的刺激造成的炎症反应,导致患者易出现一过性心包积液、胸膜腔积液、胸痛、发热和炎症反应(血沉增加)。本例异物在右心系统内移行的过程与主动固定式永久起搏器置入过程非常相似。
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最终诊断:
颈外静脉异物移行至心脏
心脏内异物报道较多,但绝大多数属医源性损害,如进行介入治疗或建立中心静脉通路时,导管或其他配件的脱落、遗失在心脏或通过血管移行进入心脏,严重者可导致心脏破裂、心包填塞、肺栓塞而危及生命;其他为胸部创伤,外界异物直接或移行进入心脏;个别报道异物(如绣花针)从前臂静脉通过上腔静脉系统进入心脏。
当时,我们仔细询问了病史,诉为整块玻璃从门上脱落划伤患儿,落地后破碎,故未考虑到有异物残留的可能,也未进一步行CT检查。此时,当确诊有异物后,我们在医学图像存档与通信系统(PACS)的网络工作站中,调出患儿病初的胸片,通过窗宽及窗位的调节,改变对比度后见异物水平置于第9胸椎,与椎体上缘重合(图3),7日后胸片见异物在第10胸椎,与椎体下缘重合,显示出异物在体内逐渐移行(图6)。
在儿童期意外伤害中,锐器的割伤很常见。通过本病例,我们建议:
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① 虽然X线检查可以发现不透光或半透光的异物,但由于普通胸片检查的局限性,对于X线检查正常,但不能除外异物残留的外伤病人,应在损伤的局部及涉及的周围器官行CT检查,可以识别较小的异物,或在PACS系统上通过窗宽及窗位的调节,改变对比度以寻找异物。
② 伤口清创时要在伤口周围多次探查,特别是涉及血管损伤的,要注意是否有异物残留。
③ 外伤后,距离受伤部位较远的器官出现损害,应考虑其与外伤的相关性,特别是经血管移行造成的损害。
④ 如果有不能合理解释的临床现象,尽管经过非特异性治疗,临床症状已经缓解,也要对病人进行严密随访。
图1 胸部正位片提示“双肺纹理粗多,心影增大,心胸比例为0.58”
图2 心电图示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V2-6 导联ST段弓背向下型抬高导联(箭号)
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图3 胸部正位片提示“右侧胸腔积液,心影丰满(心胸比例较前缩小)”。此片调节了窗宽及窗位,改变对比度后可见异物水平置于第9胸椎,与椎体上缘重合(箭号)
图4 心电图示Ⅰ、Ⅱ、V2-6 导联ST段抬高,较前好转
图5 心电图示Ⅲ导联T波双向,AVF导联T波低平(箭号)
图6 胸部正位片提示“未见片影,右下少许线状胸膜影,心影不大”。此片调节了窗宽及窗位,改变对比度后可见异物水平置于第10胸椎,与椎体下缘重合(箭号)
图7 心电图示Ⅲ导联T 波倒置,AVF导联T 波低平(箭号), http://www.100md.com