展示研究成果 荟萃临床经验——第八届国际高血压及相关疾病学术研讨会举行
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由中国高血压联盟(CHL)、国际高血压联盟(ISH)、卫生部心血管病防治研究中心等单位共同主办的第八届国际高血压及相关疾病学术研讨会暨国际高血压学会年会北京卫星会10月11~14日在北京举行。本次会议集中展示了一年来国内外在高血压及相关疾病的基础和临床研究方面所取得的重大成就，荟萃了我国高血压及相关疾病的丰硕研究成果。同时，大会还邀请了国内外著名高血压专家对世界最新研究进展作专题报告。
中国高血压联盟主席刘力生教授和中国高血压联盟执行主席吴兆苏教授介绍，高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。根据2002年的调查结果，我国18岁以上人口高血压的患病率是18.8%，我国高血压患者大概已经达到1.6亿人。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低发生心血管病的死亡和病残的危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预被检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、血脂异常或糖尿病)，并适当处理患者同时存在的各种临床情况。在降压时，应将血压降至140/90毫米汞柱以下，老年患者的收缩压应降至150毫米汞柱以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80毫米汞柱以下。他们同时指出，高血压是多因素疾病，在临床治疗中应根据患者的临床表现、遗传、社会和个性背景，因人而异地作出最佳选择。
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刘力生教授认为，防治高血压是防治心血管病的关键。在积极治疗高血压的同时要大力开展一级预防，因地制宜地进行群众宣教，提高群众的自我保健能力，自觉改变行为危险因素，努力提高高血压的知晓率、治疗率及控制率，降低全人群的血压水平，从而降低心血管病的威胁，遏制心血管病的上升趋势。根据国外的经验和我国的国情，完成这一任务最有效的方法是社区防治。而社区控制计划成功的三个关键因素是：公众教育、专业医护人员教育和高血压患者教育。
■我国人群中盐摄入量和血压呈正相关——积极干预可获得明显效果
中国医学科学院心血管病研究所流行病学研究室主任武阳丰教授，诨嵘辖?br>绍了我国人群中盐摄入量和血压的相关研究情况。他说，高血压是遗传和环境因素相互作用的结果，我国人群中盐摄入量和血压呈正相关。他指出，我国人均摄盐量远高于其他国家，提倡全民(尤其是北方)限盐或改用低钠盐是减少高血压发生和发展的重要措施。
武阳丰教授说，高盐饮食作为导致高血压的环境因素中一个极为重要的危险因素，在我国已经对其做了大量的相关研究。中国心血管病流行病学多中心合作研究(MUCA)对9个人群的研究就已经发现膳食钠摄入量及Na+/K+高者，血压就高。研究发现膳食钠、Na+/K+、24小时尿钠及尿Na+/K+与血压存在显著正相关。随后对13个人群进行研究发现，我国北方居民的食盐摄入量大于南方，控制性别和体重指数后，食盐摄入量与血压正相关。同样对北方农村居民的调查也发现腌制蔬菜摄入量与血压和高血压的患病率呈正相关，每天摄入100克腌制菜，收缩压升高10.3毫米汞柱，舒张压升高6.4毫米汞柱。对我国南、北方16个城市和地区的调查结果也显示北方人群的收缩压、舒张压和尿Na+/K+均高于南方，尿钾则低于南方；高血压组尿Na+/K+和尿钠均高于血压正常组；经肌酐(Cr)校正后尿K/Cr与血压呈负相关；低脂饮食人群的研究结果相同。对高血压低发的四川彝族的分析发现，8小时夜尿和24小时尿钠、钾均与血压有关；进一步进行移民流行病学研究发现，彝族移民和汉族居民血压较高的主要原因之一就是高盐饮食，钾和镁的摄入量低；对天津市居民的研究也发现膳食钠及24小时尿钠与血压呈正相关；在7个少数民族的研究中发现，高血压高发人群血清钠和Na+/K+明显高于低发区，而血清钾明显低于低发区，钾与血压呈负相关，钠与血压呈正相关；对青少年的研究也发现24小时尿钠、钾与血压有关；有人对1989～2004年国内有关高血压危险因素的病例对照研究进行分析发现，嗜盐是高血压的危险因素。综合以上的观察性研究，无论是膳食还是尿样和血清中的钠和钾均与血压有关，而且在由世界卫生组织(WHO)支持的、对32个国家52个中心10079名年龄20～59岁成人进行了尿钠排泄量与血压关系的研究证实，在我国人群中盐摄入量对血压的影响高于西方或其他人群。
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武阳丰教授还介绍了膳食限盐的干预性试验性研究。由于我国北方人均食盐量较高，高血压患病率也比南方高，所以大多数盐与血压的试验研究均在北方进行。研究表明，经过对首钢工人加强干预3年后，发现总人群收缩压下降5.3毫米汞柱，舒张压下降1.9毫米汞柱。在高血压患病率和盐摄入量均较高的哈萨克族进行严格限盐30天后，发现人群收缩压和舒张压均较对照组明显下降。
武阳丰教授同时指出，膳食限盐虽然对高血压的防治有重要的意义，但是人的口味习惯很难短期内改变，由于人力限制，限盐难以大范围推广和长期坚持。因此，低钠盐(添加钾和镁)可以较好地解决这一难题。在天津市进行为期6年的现场干预试验发现，低钠盐可以帮助降压；进一步对其中进行3年干预的部分人群研究发现，低钠盐对收缩压的影响更明显，对60岁以上的人可以防止舒张压升高，而且对高血压患者的降压效果更明显；未发现低钠盐引起不良作用。然而，这并不是严格意义上的临床试验。另外也有一些研究存在设计缺陷——没有设立对照组。2004年进行的中国代用盐研究(CSSS)是一项严格的随机、对照、双盲的临床试验，在长达1年的研究中发现低钠盐可以使收缩压比使用普通盐净下降5.2毫米汞柱，但是对舒张压的影响不显著?005年又采用同样的随机双盲对照试验，进行了低钠盐对高血压患者及其家庭成员降压效果的研究。通过对高血压患者的门诊血压、动态血压和家庭血压以及对其家庭成员的家庭血压的分析均发现，低钠盐对收缩压的影响更明显；但对家庭成员的降压幅度不如高血压患者。
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■高血压与代谢综合征其他组分密切相关
解放军总医院主任医师潘长玉在这次研讨会上详细介绍了高血压及代谢综合征(MS)的诊断和治疗情况。她说，在高血压患者中，除高血压外，MS中其他的代谢异常也十分常见；高血压患者的MS患病风险明显升高，因此对高血压患者MS的诊断和治疗显得非常重要。
MS是一组包括高血压、高血糖、血脂紊乱、肥胖、微量蛋白尿、高尿酸血症等多种代谢异常的集合，高血压是MS中的重要组分之一。在不同国家和学术组织发布的MS工作定义中，高血压都是MS的诊断指标之一，但是不同定义中制定的血压标准略有不同。
肥胖不仅是MS的诊断指标，也与高血压的关系十分密切。流行病学调查显示，大部分的高血压都是由于肥胖引起的；国外有调查显示，随着肥胖程度的加重，高血压的患病率呈现逐渐上升趋势。2005年我国高血压防治指南也提出，体重指数(BMI)≥24千克/平方米者患高血压的危险是正常者的3~4倍，基线BMI每增加3千克/平方米，其4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。
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胰岛素抵抗是MS的中心环节，其与高血压的发病也密切相关。有调查发现，58%的高血压患者都存在不同程度的胰岛素抵抗。有研究表明，在高血压出现之前的临界高血压状态时其实已经存在胰岛素抵抗。胰岛素抵抗患者由于葡萄糖摄入增加，机体为了保持正常的血糖水平而产生代偿性的高胰核匮ⅲ叩囊?br>岛素水平会促进肾脏钠离子重吸收增加、交感神经活性增加、血管平滑肌细胞增殖、内皮依赖性的血管舒张功能减退，从而导致血压升高。
在高血压患者中，MS中其他的代谢异常也十分常见，高血压患者的MS患病风险明显升高。在一项对1362例老年男性中的调查中发现，高血压患者中高血糖、高甘油三酯血症、低HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇)血症、肥胖等各种代谢异常患病率均明显高于血压正常的人群，高血压患者中MS的患病率也明显升高。
MS显著增加脑血管疾病的发病风险，在MS的各个组分中，尤以高血压对脑卒中的发病最为重要。MS可显著升高冠心病患者的缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的发病风险。中心性肥胖加高血糖再加上高血压是卒中发生的最危险因素。
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潘长玉教授说，MS中高血压的治疗是在生活方式干预的基础上辅以药物治疗。目前临床上常用的各种抗高血压药物都可以选择，但是考虑到MS患者中常常合并血糖升高等其他代谢异常，最常用的抗高血压药物为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物。除此之外，其他的一些药物也证明有降低血压的作用。有研究表明，糖尿病前期(IGT)患者使用阿卡波糖后，不仅能够降低糖尿病的发病，也显著减少其新发高血压的危险。噻唑烷二酮类药物通过减少胰岛素分泌，升高脂联素水平等途径可降低血压。据潘长玉教授介绍，目前，一种新型的减肥药物大麻素受体1拮抗剂Rimonabant已经进入了临床试验阶段，初步的研究结果显示，其能够显著降低肥胖患者的血压水平。
■降压可减少卒中发生和再发
在此次研讨会上，中国医学科学院阜外心血管病医院王文教授和刘力生教授介绍了我国两项大型研究结果，表明长期降压治疗对脑血管病患者大有益处，可减少脑卒中再发风险；严格控制血压可减少28%的卒中发生率。
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为了了解长期降压治疗对脑血管病患者脑卒中再发事件的影响，阜外心血管病医院历时6年进行了降压治疗对脑血管病患者卒中事件的预防效果研究。研究共观察患者1399例，患者入选标准是：有脑血管病病史、能到门诊随访、知情同意、无研究药物治疗的明确适应证及禁忌证。患者被随机分为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+利尿剂治疗组或相匹配的安慰剂对照组，双盲治疗4年，开盲后开放治疗两年，共随访6年。研究主要终点是卒中。
1399例患者进入随机双盲研究，治疗组702例，对照组697例。患者基线特征治疗组与对照组相似。研究结果显示，双盲治疗4年后治疗组较对照组血压净下降12.5/5.3毫米汞柱，开放治疗两年净下降9.2/4.7毫米汞柱,随访6年血压平均净下降10.5/5.0毫米汞柱。双盲治疗4年治疗组卒中发生(9.5%)较对照组(20.2%)风险下降53%；开放两年脑卒中风险下降25%；随访6年脑卒中风险下降46%。研究结果说明，长期降压治疗对脑血管病患者是有益的，可减少脑卒中再发的风险。
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刘力生教授介绍了我国首个大规模临床试验FEVER研究的结果。该研究的内容就是在9800多名高血压患者中间，进行严格控制血压与不是太严格控制血压的区别比较。这是一项双盲、安慰剂对照的随机化研究。整个试验过程中患者接受小剂量利尿剂双氢克脲噻治疗后，血压已降低，然后比较在此基础上再加小剂量钙阻滞剂(CCB)或安慰剂，对心血管终点的影响。刘力生教授说，过去对血压的控制，一般是将收缩压控制在150毫米汞柱左右或者160毫米汞柱以内这样的水平。耸笔欠窕剐枰徊街瘟颇兀课颐堑闹改侠锩婀娑勘曛凳切∮?40/90毫米汞柱，但目前真正能达到这个标准的只有6%。控制到这个标准以下和在这个标准以上有什么差别呢？也就是说严格控制与非严格控制究竟有什么差别。
研究结果证明，如果严格控制血压只要使收缩压多降低4毫米汞柱，舒张压多降低两毫米汞柱，就足可以减少28%的脑卒中，以及其他的一些心血管的事件。刘力生教授由此认为，严格控制血压还是很重要的。
除此之外，刘力生教授还说，对高血压患者进行危险度分层也很重要，因为高血压常常伴随其他危险因素，而降压治疗的目的是减少心血管病与死亡，不仅仅是降低血压，所以对心血管危险的评估是不可或缺的。因此在治疗高血压的过程中，除降压外，还应对其他危险因素进行分析和干预。比如血脂、肥胖都是很重要的因素。危险因素分层对轻、中度高血压患者尤其重要。因为如果血压很高，又合并有冠心病、高脂血症、糖尿病，医生必然重视其治疗；而对那些血压不太高但也合并冠心病、血糖异常者，如果只依据其血压而进行简单的治疗，则可能耽误对其他疾病的治疗。
图为在国外专家演讲后，刘力生教授提出自己的观点。
文/本报记者 熊昌彪 图/本报记者 朱国旺, 百拇医药