重建髓内针在股骨粗隆部骨折的应用
摘要 目的：通过观察重建髓内针在股骨粗隆部骨折的疗效，分析股骨粗隆部骨折的特点以及重建髓内针在此类骨折中应用的优点。方法：对37例股骨粗隆部骨折行重建型交锁髓内钉固定治疗。其中粗隆间骨折26例，粗隆下骨折11例，按Seinsheimers分类：1型1例，2型1例，3型6例，4型2例，5型1例。结果：术后出现股神经麻痹2例，伤口浅表感染2例，怀疑出现深静脉栓塞3例，有2例近侧头钉切出股骨头软骨外， 2例并发肺炎治愈。骨折全部愈合，愈合时间9—19周，无内固定失效。下肢无明显畸形。髋膝关节良好。结论：重建髓内针固定治疗粗隆部骨折，固定可靠，出血少、时间短，并发症少，有着独特的优势。
关键词 股骨粗隆部骨折 重建髓内针 内固定
随着我国进入老龄社会，老年人粗隆间骨折的发病率逐渐增多。如果采用保守治疗，卧床时间长，易引起各种并发症甚至导致病人死亡。有报道髋部骨折保守治疗的死亡率为40%，手术治疗为4.5%［1］。随着现代内固定技术的进步，目前倾向于手术治疗以达到复位、坚强内固定而早期活动。股骨粗隆下骨折由于其特殊的生物力学环境则是另一种较难处理的部位，保守治疗不愈合及畸形愈合率较高［2］，因此也需要切实有效的内固定。由于此类骨折的处理有相似之处，我院应用股骨第二代带锁髓内针即股骨重建髓内针(reconstruction interlocking femoral nail)治疗粗隆部骨折，取得了良好的效果。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1 一般资料 对37例股骨粗隆部骨折行重建型交锁髓内钉固定治疗。男28例，女9例，年龄18~83岁，平均69.7岁，其中跌倒摔伤22例，交通事故伤7例，坠落伤7例，压砸1例。合并内科疾病15例：糖尿病4例，冠心病8例，慢性支气管炎肺气肿3例。其中粗隆间骨折26例，粗隆下骨折11例，按Seinsheimers分类：1型1例，2型1例，3型6例，4型2例，5型1例。
1.2 手术方法 所有患者均采用国产重建型股骨交锁髓内钉固定，主钉直径10mm~12mm，长度240mm—320mm，近端拉力锁钉角度为130°。术前行胫骨结节骨牵引3—4天，尽量使骨折复位。手术在骨科牵引床上进行。患者采用仰卧位，在C臂X线机下操作，采取不扩髓技术，利用骨科牵引床牵引闭合复位满意后自梨状窝穿入髓内针，全部病人采用静力锁定，近端锁定1~2枚拉力钉，远端锁定1~2枚锁钉。
1.3术后处理 术后未用外固定。麻醉过后鼓励患者主动肌肉收缩，2天后鼓励主动髋膝活动，并逐渐下床不负重活动。视情况2—3周后逐渐负重，2—3月后一般可完全负重。
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2 结果
2.1 术中资料及并发症 术中2例病人输血400ml，9例病人输血200ml，其余未输血。手术时间一般70～140min。 住院7~22天，平均住院日为16d。2例伤口浅表感染，3例怀疑出现深静脉栓塞，股神经麻痹2例，6周后自然恢复，有2例近侧头钉切出股骨头软骨外，属手术操作失误，2例并发肺炎治愈。
2.2随访 2例失访，其余35例病人获得7～25个月随访，平均16个月，骨折全部愈合，愈合时间9—19周，无断钉发生。X线测量结果：全部病例平均颈干角较对侧小3.1度，４例出现较健侧5~10°的内翻，无外翻畸形。双下肢不等长均在2cm以内，髋膝关节活动良好。
本组病例与同在本院进行的股骨粗隆部骨折Richards钉固定组对照情况见表1。
表1治疗结果比较
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项目DHS组重建髓内针组P值
手术时间125m95m
术中出血量 555ml 250ml
输血量 250ml 70ml
住院时间 17d 16d
骨折平均愈合时间
骨折不愈合（内固定失效） 2例 0
死亡率 0 0
住院费用 8500元 1130元
合计43例 35例
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3讨论
股骨粗隆间骨折多发生在老年人，由于老年人可伴发多种严重内科疾病，骨质疏松发病高，更增加其处理难度，与预后有关的因素最主要是骨折前、后的活动能力。近年来一致公认这类骨折应争取及早处理［3，4］。应在短期内对全身情况进行评估和处理，并及时复位与固定，而且内固定应足够坚强，以保证患者能早期扶拐下地。并在安置内固定物时要求创伤小，手术时间短，以利于安全度过手术。
基于股骨粗隆间骨折的种种特殊性，历史上曾发明应用了多种内固定，如Mclanghlin钉—板、Tellett钉板、Ender钉、滑移鹅头钉等，但内固定失败率自6％—53％不等［5］。尤其在位于内后侧发生骨折时，破坏了股骨近段股骨矩的承重结构，使骨折相当不稳定。对此以往主张解剖复位内后侧骨块植骨甚至内移截骨［6］等方法，来达到稳定性复位，但明显增加了软组织剥离，加大创伤，对于老年人难以应用。1975年arringto提出对骨质疏松患者可以搔刮骨腔后，将骨水泥注入粗隆部,然后作内固定，虽然取得良好效果，但难以常规推广应用。
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在近年，DHS以其固定可靠，已经广泛应用于股骨粗隆部骨折。其近端通过拉力螺钉加压固定骨折近端，另一端采用钢扳结构固定骨折远端。两者通过套筒及加压螺钉贯穿固定，能将股骨头所承受的压力传递至股骨中上段坚实的骨皮质部，足以支撑人体负重，套筒钢板上的键可在鹅颈钉的槽内滑动，故可随肢体活动产生垂直骨折线的动力加压，可促进骨折愈合。基于该两特点，本装置具备早期下地活动，早期负重的条件。但这种固定方法的弱点在于钢板位于股骨负重线的外侧，这样一旦存在内侧骨皮质的缺陷或移位，负重时会对内固定物产生一个强大的内翻应力，因此会导致大螺钉自头颈部拔出或钉板结合处疲劳折断［10］，特别是粗隆间骨折患者往往股骨近端骨量级差，Laros［14］报道，Singh指数在Ⅲ级以下时，骨折内固定失败明显增高，对于那些有严重骨质疏松、严重粉碎性骨折患者，仍然会出现内固定失效，应慎用；由于头颈部由一枚螺钉固定，其抗头颈部骨折块旋转能力也欠缺，且使用滑动髋螺钉系统时切口及软组织剥离较大，如需复位重建后内侧结构时手术难度大，时间长，出血多。对于老年人难以耐受。对于股骨粗隆下骨折，由于股骨近端压缩应力主要由内侧皮质支撑，最大应力在小粗隆远端7.5cm处，外侧皮质主要承受张力。Koch指出内侧皮质的压应力超过2000磅／英寸，外侧皮质的张应力超过1000磅／英寸［7］。股骨粗隆下骨折因其发生在应力高度集中的部位，且经常呈粉碎状，易造成内固定失效，角钢板及滑动钉都易造成疲劳折断。许多学者认为因不愈合率较高，钉板系统不适合治疗粗隆下骨折［8］。
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随着现代交锁髓内针的发展改进以及骨折生物学固定观点的提出，交锁髓内针内固定已成为四肢（前臂除外）骨干骨折治疗的首选。髓内针对骨折的固定是对称的中央型内夹板固定，它是应力分享式固定，不同于偏心型的钢板螺丝钉内固定；髓内针固定骨折使骨折获得并非坚强的内固定，即在患肢早期主动活动时，骨折断端间允许产生微小活动，对骨块间组织产生有利的应变，从而形成一定数量的外骨痂，使骨折Ⅱ期愈合。另外髓内针技术干扰骨折端少，符合微创原则。因此髓内针固定后骨愈合时间短，质量高，是一种极为理想的内固定方式。以往髓内针只适用于骨干部位的骨折，但股骨近端特有的头、颈结构为带锁髓内针的设计、安置提供了与众不同的条件。
Reconstruction带锁髓内钉是八十年代在股骨带锁髓内钉基础上产生的第二代股骨带锁髓内钉。特点在于用二枚6.5mm拉力螺钉将股骨颈粗隆与股骨干牢固固定在一起，具有良好的抗股骨头旋转功能，同时远端也有二枚锁钉固定，保证股骨干的轴向稳定性。能维持股骨正常的颈干角及股骨的长度、力线，并且通过髓腔中央承担应力，术中无需重建内侧皮质的连续性，能起到正常股骨的力学作用效果，有利于骨折愈合，尤其可以恢复正常股骨７０％的折弯强度和３０%的扭转强度，轴向负荷更可以达到体重的５~５倍，防止了髋内翻的发生［1２］,因而被称为股骨重建髓内针(reconstruction interlocking femoral nail)。它可以用于股骨颈至股骨粗隆下的骨折，对一些严重粉碎骨折，则符合现代闭合髓内固定技术原理，有利于骨折愈合，大大减小了创伤的程度，防止了这类复杂骨折治疗中的许多严重并发症。最早应用这一装置的病人中，５９例转子下骨折病人均获得正常愈合，且未做植骨，辅助固定，制动等［1３］。
, 百拇医药
在手术技术方面，Russell—Taylor基于梨状窝是否完整提出了粗隆下骨折的Russell—Taylor分型以确定安装髓内针的难易［13］。我们在应用中确实发现梨状窝周围的骨折往往会影响髓内针入口的偏移及进针方向，影响颈干角的复位，对此，我们不姑息梨状窝骨折情况，以开口器充分扩口，以保持正确的入口及进针方向。另外在粗隆间骨折，我们注意到在一些病例，采取闭合穿针往往达不到理想的复位，分析原因可能是由于主钉卡于骨折端不利于复位；在粗隆下骨折，由于骨折近端受到髂腰肌的牵拉，闭合复位时往往移位不好控制，因此会影响进针方向，导致主钉斜行插入近端骨髓腔而使骨折端达不到理想的复位。如果出现上述情况，我们还是要选择有限切开开放干预骨折的复位，可以达到满意的效果。
尽管重建髓内针具有十分优良的生物力学性能，我们仍应当十分注意其正确的使用，不能盲目相信内固定物的性能，尤其股骨近端骨量Singh指数在Ⅲ级以下的病人在骨折愈合前严格管理病人合理负重。Kraem等在生物力学中得出的结论为重建带锁髓内针主要并发症为近端锁钉对股骨头的切割，我们的病例除有2例手术操作失误外，在术后随访中没有出现此类并发症，全部病例获得愈合，没有出现内固定失效。
, 百拇医药
在本组股骨粗隆部骨折病例的治疗中可以看出，在手术操作的简便性，病人所受的损伤以及术后的恢复都显示了其无以伦比的优越性，是其他内固定物无法比拟的，我们认为重建髓内针固定，手术出血少、时间短，并发证少，而适应证广，对任何粉碎复杂的骨折均可适用。值得在股骨粗隆部骨折治疗中推广。
参考文献
［1］Evns Em.Trochan teric fracture~A review of 110 cases treatde by meil~plate fixation ［J］.J Bone Joint surg (Br),1951,33:192.
［2］Tafton, P,G. Subchanteric~interchanterric fractures of the femoral fractures. Ortho. clin. No. Amer, 1987,18:59~7
, 百拇医药
［3］Jacobs RR,Mclain O,Armstrong Hj.Internal fination of interochanterichip fractures a Clinical and biome~chanical strdy.Clin Orthop,1980，146:62
［4］王福权，张燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的压力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10：165
［5］陆裕朴等主编 实用骨科学 第一版 上海 人民军医出版社，1990，658
［6］SarmientoA: Valgus osteotomy technique for unstable interochochanteric fractures .In The hip,St Louis, 1975,Mosby
, http://www.100md.com
［7］Koch JC.The laws of bone architecture.Am J Anat，1917，21：177.
［8］P .A. Reynders,et al Injury 1993;24(2):93—96
［9］Leung KS ,et al. Gamma nail and dynamic hip screws for peritrochanteric fracture. JBJS 1992;74—B345
［10］Haider SC. Gamma nail for peritrochanteric fractures. JBJS 1992, 74—B:340
［11］Rosenblum F ,et al .A biomechanical evaluation of the Gamma nail . JBJS 1991;73—B:330—4
, 百拇医药
［12］Recon nail useful in femur fx involving lesser trochanter.orthopedics Today,1991 ,11
［13］卢世璧译 坎贝尔骨科手术学山东 山东科学技术出版社，2001。2150—2151
［14］ Laros GS.Complications of fixation in intertrochantertc fracture:compa rison of three fixation devices in cadavers.Clin Orthop,1974,101∶110
, 百拇医药(章允刚)
关键词 股骨粗隆部骨折 重建髓内针 内固定
随着我国进入老龄社会，老年人粗隆间骨折的发病率逐渐增多。如果采用保守治疗，卧床时间长，易引起各种并发症甚至导致病人死亡。有报道髋部骨折保守治疗的死亡率为40%，手术治疗为4.5%［1］。随着现代内固定技术的进步，目前倾向于手术治疗以达到复位、坚强内固定而早期活动。股骨粗隆下骨折由于其特殊的生物力学环境则是另一种较难处理的部位，保守治疗不愈合及畸形愈合率较高［2］，因此也需要切实有效的内固定。由于此类骨折的处理有相似之处，我院应用股骨第二代带锁髓内针即股骨重建髓内针(reconstruction interlocking femoral nail)治疗粗隆部骨折，取得了良好的效果。
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1资料与方法
1.1 一般资料 对37例股骨粗隆部骨折行重建型交锁髓内钉固定治疗。男28例，女9例，年龄18~83岁，平均69.7岁，其中跌倒摔伤22例，交通事故伤7例，坠落伤7例，压砸1例。合并内科疾病15例：糖尿病4例，冠心病8例，慢性支气管炎肺气肿3例。其中粗隆间骨折26例，粗隆下骨折11例，按Seinsheimers分类：1型1例，2型1例，3型6例，4型2例，5型1例。
1.2 手术方法 所有患者均采用国产重建型股骨交锁髓内钉固定，主钉直径10mm~12mm，长度240mm—320mm，近端拉力锁钉角度为130°。术前行胫骨结节骨牵引3—4天，尽量使骨折复位。手术在骨科牵引床上进行。患者采用仰卧位，在C臂X线机下操作，采取不扩髓技术，利用骨科牵引床牵引闭合复位满意后自梨状窝穿入髓内针，全部病人采用静力锁定，近端锁定1~2枚拉力钉，远端锁定1~2枚锁钉。
1.3术后处理 术后未用外固定。麻醉过后鼓励患者主动肌肉收缩，2天后鼓励主动髋膝活动，并逐渐下床不负重活动。视情况2—3周后逐渐负重，2—3月后一般可完全负重。
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2 结果
2.1 术中资料及并发症 术中2例病人输血400ml，9例病人输血200ml，其余未输血。手术时间一般70～140min。 住院7~22天，平均住院日为16d。2例伤口浅表感染，3例怀疑出现深静脉栓塞，股神经麻痹2例，6周后自然恢复，有2例近侧头钉切出股骨头软骨外，属手术操作失误，2例并发肺炎治愈。
2.2随访 2例失访，其余35例病人获得7～25个月随访，平均16个月，骨折全部愈合，愈合时间9—19周，无断钉发生。X线测量结果：全部病例平均颈干角较对侧小3.1度，４例出现较健侧5~10°的内翻，无外翻畸形。双下肢不等长均在2cm以内，髋膝关节活动良好。
本组病例与同在本院进行的股骨粗隆部骨折Richards钉固定组对照情况见表1。
表1治疗结果比较
, 百拇医药
项目DHS组重建髓内针组P值
手术时间125m95m
术中出血量 555ml 250ml
输血量 250ml 70ml
住院时间 17d 16d
骨折平均愈合时间
骨折不愈合（内固定失效） 2例 0
死亡率 0 0
住院费用 8500元 1130元
合计43例 35例
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3讨论
股骨粗隆间骨折多发生在老年人，由于老年人可伴发多种严重内科疾病，骨质疏松发病高，更增加其处理难度，与预后有关的因素最主要是骨折前、后的活动能力。近年来一致公认这类骨折应争取及早处理［3，4］。应在短期内对全身情况进行评估和处理，并及时复位与固定，而且内固定应足够坚强，以保证患者能早期扶拐下地。并在安置内固定物时要求创伤小，手术时间短，以利于安全度过手术。
基于股骨粗隆间骨折的种种特殊性，历史上曾发明应用了多种内固定，如Mclanghlin钉—板、Tellett钉板、Ender钉、滑移鹅头钉等，但内固定失败率自6％—53％不等［5］。尤其在位于内后侧发生骨折时，破坏了股骨近段股骨矩的承重结构，使骨折相当不稳定。对此以往主张解剖复位内后侧骨块植骨甚至内移截骨［6］等方法，来达到稳定性复位，但明显增加了软组织剥离，加大创伤，对于老年人难以应用。1975年arringto提出对骨质疏松患者可以搔刮骨腔后，将骨水泥注入粗隆部,然后作内固定，虽然取得良好效果，但难以常规推广应用。
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在近年，DHS以其固定可靠，已经广泛应用于股骨粗隆部骨折。其近端通过拉力螺钉加压固定骨折近端，另一端采用钢扳结构固定骨折远端。两者通过套筒及加压螺钉贯穿固定，能将股骨头所承受的压力传递至股骨中上段坚实的骨皮质部，足以支撑人体负重，套筒钢板上的键可在鹅颈钉的槽内滑动，故可随肢体活动产生垂直骨折线的动力加压，可促进骨折愈合。基于该两特点，本装置具备早期下地活动，早期负重的条件。但这种固定方法的弱点在于钢板位于股骨负重线的外侧，这样一旦存在内侧骨皮质的缺陷或移位，负重时会对内固定物产生一个强大的内翻应力，因此会导致大螺钉自头颈部拔出或钉板结合处疲劳折断［10］，特别是粗隆间骨折患者往往股骨近端骨量级差，Laros［14］报道，Singh指数在Ⅲ级以下时，骨折内固定失败明显增高，对于那些有严重骨质疏松、严重粉碎性骨折患者，仍然会出现内固定失效，应慎用；由于头颈部由一枚螺钉固定，其抗头颈部骨折块旋转能力也欠缺，且使用滑动髋螺钉系统时切口及软组织剥离较大，如需复位重建后内侧结构时手术难度大，时间长，出血多。对于老年人难以耐受。对于股骨粗隆下骨折，由于股骨近端压缩应力主要由内侧皮质支撑，最大应力在小粗隆远端7.5cm处，外侧皮质主要承受张力。Koch指出内侧皮质的压应力超过2000磅／英寸，外侧皮质的张应力超过1000磅／英寸［7］。股骨粗隆下骨折因其发生在应力高度集中的部位，且经常呈粉碎状，易造成内固定失效，角钢板及滑动钉都易造成疲劳折断。许多学者认为因不愈合率较高，钉板系统不适合治疗粗隆下骨折［8］。
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随着现代交锁髓内针的发展改进以及骨折生物学固定观点的提出，交锁髓内针内固定已成为四肢（前臂除外）骨干骨折治疗的首选。髓内针对骨折的固定是对称的中央型内夹板固定，它是应力分享式固定，不同于偏心型的钢板螺丝钉内固定；髓内针固定骨折使骨折获得并非坚强的内固定，即在患肢早期主动活动时，骨折断端间允许产生微小活动，对骨块间组织产生有利的应变，从而形成一定数量的外骨痂，使骨折Ⅱ期愈合。另外髓内针技术干扰骨折端少，符合微创原则。因此髓内针固定后骨愈合时间短，质量高，是一种极为理想的内固定方式。以往髓内针只适用于骨干部位的骨折，但股骨近端特有的头、颈结构为带锁髓内针的设计、安置提供了与众不同的条件。
Reconstruction带锁髓内钉是八十年代在股骨带锁髓内钉基础上产生的第二代股骨带锁髓内钉。特点在于用二枚6.5mm拉力螺钉将股骨颈粗隆与股骨干牢固固定在一起，具有良好的抗股骨头旋转功能，同时远端也有二枚锁钉固定，保证股骨干的轴向稳定性。能维持股骨正常的颈干角及股骨的长度、力线，并且通过髓腔中央承担应力，术中无需重建内侧皮质的连续性，能起到正常股骨的力学作用效果，有利于骨折愈合，尤其可以恢复正常股骨７０％的折弯强度和３０%的扭转强度，轴向负荷更可以达到体重的５~５倍，防止了髋内翻的发生［1２］,因而被称为股骨重建髓内针(reconstruction interlocking femoral nail)。它可以用于股骨颈至股骨粗隆下的骨折，对一些严重粉碎骨折，则符合现代闭合髓内固定技术原理，有利于骨折愈合，大大减小了创伤的程度，防止了这类复杂骨折治疗中的许多严重并发症。最早应用这一装置的病人中，５９例转子下骨折病人均获得正常愈合，且未做植骨，辅助固定，制动等［1３］。
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在手术技术方面，Russell—Taylor基于梨状窝是否完整提出了粗隆下骨折的Russell—Taylor分型以确定安装髓内针的难易［13］。我们在应用中确实发现梨状窝周围的骨折往往会影响髓内针入口的偏移及进针方向，影响颈干角的复位，对此，我们不姑息梨状窝骨折情况，以开口器充分扩口，以保持正确的入口及进针方向。另外在粗隆间骨折，我们注意到在一些病例，采取闭合穿针往往达不到理想的复位，分析原因可能是由于主钉卡于骨折端不利于复位；在粗隆下骨折，由于骨折近端受到髂腰肌的牵拉，闭合复位时往往移位不好控制，因此会影响进针方向，导致主钉斜行插入近端骨髓腔而使骨折端达不到理想的复位。如果出现上述情况，我们还是要选择有限切开开放干预骨折的复位，可以达到满意的效果。
尽管重建髓内针具有十分优良的生物力学性能，我们仍应当十分注意其正确的使用，不能盲目相信内固定物的性能，尤其股骨近端骨量Singh指数在Ⅲ级以下的病人在骨折愈合前严格管理病人合理负重。Kraem等在生物力学中得出的结论为重建带锁髓内针主要并发症为近端锁钉对股骨头的切割，我们的病例除有2例手术操作失误外，在术后随访中没有出现此类并发症，全部病例获得愈合，没有出现内固定失效。
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在本组股骨粗隆部骨折病例的治疗中可以看出，在手术操作的简便性，病人所受的损伤以及术后的恢复都显示了其无以伦比的优越性，是其他内固定物无法比拟的，我们认为重建髓内针固定，手术出血少、时间短，并发证少，而适应证广，对任何粉碎复杂的骨折均可适用。值得在股骨粗隆部骨折治疗中推广。
参考文献
［1］Evns Em.Trochan teric fracture~A review of 110 cases treatde by meil~plate fixation ［J］.J Bone Joint surg (Br),1951,33:192.
［2］Tafton, P,G. Subchanteric~interchanterric fractures of the femoral fractures. Ortho. clin. No. Amer, 1987,18:59~7
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［3］Jacobs RR,Mclain O,Armstrong Hj.Internal fination of interochanterichip fractures a Clinical and biome~chanical strdy.Clin Orthop,1980，146:62
［4］王福权，张燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的压力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10：165
［5］陆裕朴等主编 实用骨科学 第一版 上海 人民军医出版社，1990，658
［6］SarmientoA: Valgus osteotomy technique for unstable interochochanteric fractures .In The hip,St Louis, 1975,Mosby
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［7］Koch JC.The laws of bone architecture.Am J Anat，1917，21：177.
［8］P .A. Reynders,et al Injury 1993;24(2):93—96
［9］Leung KS ,et al. Gamma nail and dynamic hip screws for peritrochanteric fracture. JBJS 1992;74—B345
［10］Haider SC. Gamma nail for peritrochanteric fractures. JBJS 1992, 74—B:340
［11］Rosenblum F ,et al .A biomechanical evaluation of the Gamma nail . JBJS 1991;73—B:330—4
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［12］Recon nail useful in femur fx involving lesser trochanter.orthopedics Today,1991 ,11
［13］卢世璧译 坎贝尔骨科手术学山东 山东科学技术出版社，2001。2150—2151
［14］ Laros GS.Complications of fixation in intertrochantertc fracture:compa rison of three fixation devices in cadavers.Clin Orthop,1974,101∶110
, 百拇医药(章允刚)