药房托管不利于临床药学发展
药房主任专栏
本期话题：关注药房托管
在解决老百姓看病难、看病贵这一民生问题上，政府先后出台了不少有效而又切合实际的举措，尤其是狠抓药品价格，狠抓新药审批，狠抓药品市场规范和医德医风建设等，取得了一定实效。
但是目前，笔者对于部分地区炒作药房托管和医药分业之事感到忧心忡忡，尤其是在现阶段临床药学正在起步的关键时期。
医学和药学是两门直接关系人民健康，关系到医疗卫生事业发展的重要自然学科，政府主管部门历来重视药学学科和药师职业的发展，不仅有与医学同步的药学高等教育，而且早在上世纪50年代就实现了医药分业、分工。医师开具处方，药师按照处方调配药品或根据治疗需要研制临床制剂供应临床，从根本上保证了药品质量，保障了国家药品价格执行，实现了国家低投入、高效率的医疗卫生服务。
, 百拇医药
随着科学技术的进步，临床药学和药师临床化是近20年来国际上的发展趋势，其目的是要实现医疗的专业化、团队化，实现医疗零缺陷追求，从专业结构上达到医疗以人为本，以病人为中心。发达国家在这方面已经取得了非常成熟的经验，在医疗过程中形成了药师与医师的相互协同与制约，为提高合理用药水平、降低医疗费用、减少药物不良反应事件发挥了重要作用。WHO和FIP都在积极推动和支持广大药师临床化、医疗化变革。
改革开放以来，政府主管部门也十分重视国际上这一重要变革和成功经验，重视医院药学职能的转型，重视药师的临床化和现有药师的知识与职能转型。先后颁布了《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌素临床应用指导原则》、《一年制临床药师培养》等一系列有助于临床药师建设和发展的法规政策。与此同时，许多高等院校正在创办临床药学专业。一个与国际接轨、与临床医学紧密结合的中国临床药师职业正在以前所未有的大好势头发展。
对于目前药品价格虚高，患者看病贵、用药贵问题，笔者认为目前有关部门采取的管药品价格、管药品审批、管医师用药和整顿药品市场等措施十分正确，只要不断总结经验，认真贯彻实施，问题一定可以解决。而药房托管或医药分业绝非明智之举，没有抓到问题本质。笔者反对药房托管和医药分业，也有不少专家、教授、学者、政府官员、人大代表等反对此举。
, 百拇医药
药房托管或医药分业所想克服的弊端，实非其所能为，说明如下：
1.关于“以药养医”
将患者看病贵归罪于医院以药养医不合理。如果说改革开放初期有此现象，现在则不同了。对于绝大多数医院来说，从管理层面上已经不支持以药养医，国家的药品政策使医院也不可能以药养医了，卫生行政部门的管理力度加上公众和媒体的监督，更使大多数医院管理者有心而无胆。举例如下：现在大型综合医院药品收入比例约占医疗收费40%左右，发改委规定医院顺加价15%。以一家医院医疗年收入7亿元为例，药品收入计算为：7亿×40%÷(1+0.15)×15%＝0.365亿，而医院承担的公益费用远远超过此数据。
2.关于医院和医师(药师)
医疗机构和医师是全球最高尚、最受人尊重的机构和职业，2002年药师成为美国仅次于牧师、位列第二的最受公众欢迎的职业。我国也不例外，无论从机构或从职业来看，医院和医师(药师)的公益性、道德规范最为优秀，政府从一开始就对其树立了全心全意为人民服务和救死扶伤的职业宗旨。华益慰等就是千千万万医务工作者的代表。
, http://www.100md.com
3.关于药品价格虚高
现在的药品价格与20年以前相比，增长了数十倍到数百倍，药品价格虚高严重，不仅大大超过绝大多数公众的承受能力，还为临床不合理用药提供了物质基础。但药品定价是由政府定的，例如，某制药厂生产的抗病毒类白介素冻干粉剂，出厂价仅为3.5元，而国家为其核定的零售价却为70元。武汉某制药厂生产的注射用更昔洛韦，出厂价仅为5.8元，而国家为其核定的零售价为218元。所谓的新药价格更是离奇的高。
4.关于药品品种过多过滥
与发达国家相比，我国药品品种、规格、剂型并不算多，还不能满足医疗需要。所谓药品品种过多过滥，是由药厂多、仿制品多、重复多、低水平多和商品名多所造成。我国医药企业之多为世界之最。一些抗菌素的重复生产厂家有百家。近年来药监部门推行GMP认证等措施，也正是为了解决这一问题。
5.关于医药市场
, 百拇医药
医师的大处方、贵处方很大程度上是由于医药代表或医药企业通过促销手段刺激医师滥用药品的结果，医药商业有待进一步规范。
6.关于药房托管
无论是当前南京的药房托管，还是以前一些昙花一现的医药分业，笔者认为都与医疗卫生事业的科学发展背道而驰，对此应有所警惕。其违背了反垄断原则，托管合同形成的双方利益同盟不可能给患者带来长期、实在的好处，利益分配往往缺少科学合理的标准、有效的监督管理，难以有效防止腐败和经济违法行为的发生。另外，目前企业对药房托管的兴趣可能还是基于药品价格的虚高，他们会随着药价的合理化逐步退出药房托管。
7.关于临床医师合理用药
关键在于：1)切断医药代表或医药企业向临床医师等个人行贿行为；2)强化医院对医师、药师的统一管理，加强对药房和药品的管理；3)学习发达国家医疗模式，建立包括临床医师、临床药师在内的团队式医疗，形成专业之间的协同与制约，削弱临床医师用药的垄断地位；4)规范医疗路径和医疗行为，加强医德医风的法制化建设；5)加速医疗信息和网络化建设，实现医药信息共享。
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8.关于药房托管与药师
将药房与药师分割，如同将医院与医师分割，即使只是将药师的工资福利等分割出去，都不便于医院对药师的管理，将削弱医院药学与临床医学的结合。将药师的经济利益与工作责任分开，工资待遇由医药企业负责，人事权在医院，不仅会使药师处于两难境地，还可能削弱药师公益性意识和职能。而据统计，AHSP(美国医院药师协会)10%以上会员直接从事临床药物治疗工作，药师参与临床，挽回直接经济损失达40亿美元/年；韩国1993年调查表明，63%的疾病治疗有药师参与；1998年 Med Care杂志报道，一项随机对照试验表明，单医师治疗组和多科(包括:医师、药师、营养师等)参与相比，后者可以使患者的住院日由6天下降至5.5天(下降8.33%)，治疗费用由8090美元下降至6681(下降17.42%)。1999年JAMA发表文章称：药师参与药物治疗，ADE发生率由10.4%下降至3.5%(下降66.35%)。所以，笔者诚恳地希望政府和有关部门重视药师这种临床作用。
(作者为中国医院协会药事管理委员会副主任委员、成都军区总医院药学部主任)
医药经济报2006年 医院周刊第40期, 百拇医药(曾仁杰)
本期话题：关注药房托管
在解决老百姓看病难、看病贵这一民生问题上，政府先后出台了不少有效而又切合实际的举措，尤其是狠抓药品价格，狠抓新药审批，狠抓药品市场规范和医德医风建设等，取得了一定实效。
但是目前，笔者对于部分地区炒作药房托管和医药分业之事感到忧心忡忡，尤其是在现阶段临床药学正在起步的关键时期。
医学和药学是两门直接关系人民健康，关系到医疗卫生事业发展的重要自然学科，政府主管部门历来重视药学学科和药师职业的发展，不仅有与医学同步的药学高等教育，而且早在上世纪50年代就实现了医药分业、分工。医师开具处方，药师按照处方调配药品或根据治疗需要研制临床制剂供应临床，从根本上保证了药品质量，保障了国家药品价格执行，实现了国家低投入、高效率的医疗卫生服务。
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随着科学技术的进步，临床药学和药师临床化是近20年来国际上的发展趋势，其目的是要实现医疗的专业化、团队化，实现医疗零缺陷追求，从专业结构上达到医疗以人为本，以病人为中心。发达国家在这方面已经取得了非常成熟的经验，在医疗过程中形成了药师与医师的相互协同与制约，为提高合理用药水平、降低医疗费用、减少药物不良反应事件发挥了重要作用。WHO和FIP都在积极推动和支持广大药师临床化、医疗化变革。
改革开放以来，政府主管部门也十分重视国际上这一重要变革和成功经验，重视医院药学职能的转型，重视药师的临床化和现有药师的知识与职能转型。先后颁布了《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌素临床应用指导原则》、《一年制临床药师培养》等一系列有助于临床药师建设和发展的法规政策。与此同时，许多高等院校正在创办临床药学专业。一个与国际接轨、与临床医学紧密结合的中国临床药师职业正在以前所未有的大好势头发展。
对于目前药品价格虚高，患者看病贵、用药贵问题，笔者认为目前有关部门采取的管药品价格、管药品审批、管医师用药和整顿药品市场等措施十分正确，只要不断总结经验，认真贯彻实施，问题一定可以解决。而药房托管或医药分业绝非明智之举，没有抓到问题本质。笔者反对药房托管和医药分业，也有不少专家、教授、学者、政府官员、人大代表等反对此举。
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药房托管或医药分业所想克服的弊端，实非其所能为，说明如下：
1.关于“以药养医”
将患者看病贵归罪于医院以药养医不合理。如果说改革开放初期有此现象，现在则不同了。对于绝大多数医院来说，从管理层面上已经不支持以药养医，国家的药品政策使医院也不可能以药养医了，卫生行政部门的管理力度加上公众和媒体的监督，更使大多数医院管理者有心而无胆。举例如下：现在大型综合医院药品收入比例约占医疗收费40%左右，发改委规定医院顺加价15%。以一家医院医疗年收入7亿元为例，药品收入计算为：7亿×40%÷(1+0.15)×15%＝0.365亿，而医院承担的公益费用远远超过此数据。
2.关于医院和医师(药师)
医疗机构和医师是全球最高尚、最受人尊重的机构和职业，2002年药师成为美国仅次于牧师、位列第二的最受公众欢迎的职业。我国也不例外，无论从机构或从职业来看，医院和医师(药师)的公益性、道德规范最为优秀，政府从一开始就对其树立了全心全意为人民服务和救死扶伤的职业宗旨。华益慰等就是千千万万医务工作者的代表。
, http://www.100md.com
3.关于药品价格虚高
现在的药品价格与20年以前相比，增长了数十倍到数百倍，药品价格虚高严重，不仅大大超过绝大多数公众的承受能力，还为临床不合理用药提供了物质基础。但药品定价是由政府定的，例如，某制药厂生产的抗病毒类白介素冻干粉剂，出厂价仅为3.5元，而国家为其核定的零售价却为70元。武汉某制药厂生产的注射用更昔洛韦，出厂价仅为5.8元，而国家为其核定的零售价为218元。所谓的新药价格更是离奇的高。
4.关于药品品种过多过滥
与发达国家相比，我国药品品种、规格、剂型并不算多，还不能满足医疗需要。所谓药品品种过多过滥，是由药厂多、仿制品多、重复多、低水平多和商品名多所造成。我国医药企业之多为世界之最。一些抗菌素的重复生产厂家有百家。近年来药监部门推行GMP认证等措施，也正是为了解决这一问题。
5.关于医药市场
, 百拇医药
医师的大处方、贵处方很大程度上是由于医药代表或医药企业通过促销手段刺激医师滥用药品的结果，医药商业有待进一步规范。
6.关于药房托管
无论是当前南京的药房托管，还是以前一些昙花一现的医药分业，笔者认为都与医疗卫生事业的科学发展背道而驰，对此应有所警惕。其违背了反垄断原则，托管合同形成的双方利益同盟不可能给患者带来长期、实在的好处，利益分配往往缺少科学合理的标准、有效的监督管理，难以有效防止腐败和经济违法行为的发生。另外，目前企业对药房托管的兴趣可能还是基于药品价格的虚高，他们会随着药价的合理化逐步退出药房托管。
7.关于临床医师合理用药
关键在于：1)切断医药代表或医药企业向临床医师等个人行贿行为；2)强化医院对医师、药师的统一管理，加强对药房和药品的管理；3)学习发达国家医疗模式，建立包括临床医师、临床药师在内的团队式医疗，形成专业之间的协同与制约，削弱临床医师用药的垄断地位；4)规范医疗路径和医疗行为，加强医德医风的法制化建设；5)加速医疗信息和网络化建设，实现医药信息共享。
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8.关于药房托管与药师
将药房与药师分割，如同将医院与医师分割，即使只是将药师的工资福利等分割出去，都不便于医院对药师的管理，将削弱医院药学与临床医学的结合。将药师的经济利益与工作责任分开，工资待遇由医药企业负责，人事权在医院，不仅会使药师处于两难境地，还可能削弱药师公益性意识和职能。而据统计，AHSP(美国医院药师协会)10%以上会员直接从事临床药物治疗工作，药师参与临床，挽回直接经济损失达40亿美元/年；韩国1993年调查表明，63%的疾病治疗有药师参与；1998年 Med Care杂志报道，一项随机对照试验表明，单医师治疗组和多科(包括:医师、药师、营养师等)参与相比，后者可以使患者的住院日由6天下降至5.5天(下降8.33%)，治疗费用由8090美元下降至6681(下降17.42%)。1999年JAMA发表文章称：药师参与药物治疗，ADE发生率由10.4%下降至3.5%(下降66.35%)。所以，笔者诚恳地希望政府和有关部门重视药师这种临床作用。
(作者为中国医院协会药事管理委员会副主任委员、成都军区总医院药学部主任)
医药经济报2006年 医院周刊第40期, 百拇医药(曾仁杰)