“非常规救治”考验医生
最近，江苏省苏州市先后发生两起急诊室内仓促施行救命手术的事件，面对生命垂危的患者，医生在手术条件不成熟的情况下，冒险争分夺秒进行抢救。结果一例成功，一例失败。手术成功的，患方家属跪谢医生；而手术失败的医院则陷入被动境地，患者家属不依不饶。
这样的事件也许每天都在医院发生。急诊室手术条件不是很成熟，却面对需要施行急救手术的患者，医生若此时进行手术，可能会挽回患者的生命，却也意味着可能承担手术失败官司缠身的风险；而若不及时实施手术，虽然医生不用冒违规的风险，患者却肯定会死亡。医生究竟应该怎么做，如何认识其中的法律风险？
两起手术，结果迥异
提起不久前给一位李姓患者在急诊室做的心脏修补术，苏州大学附属第二医院(简称苏大附二院)的外科医生至今仍心有余悸。
一天早晨7点多，在苏州三香路，一位25岁的男青年小李被人在心脏部位捅了一刀，生命垂危，被120急救车送到苏大附二院。入院时，小李面色苍白，手脚冰凉，胸部不断有鲜血涌出，出现失血性休克，胸部有一长达约2厘米的伤口，深度贯穿心脏，生命垂危。医院迅速启用抢救绿色通道，当班医护人员在给患者进行插管、呼吸支持、心电监护、补液、止血等抢救措施的同时，通知专科会诊。
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该院一位叫陈勇兵的副主任医师立即赶到现场。此时伤者已心跳、呼吸骤停，血压为零，瞳孔散大，濒于死亡。凭着多年积累的丰富的临床经验，陈勇兵确诊伤者因心脏破裂致心包填塞，立即开胸修补心脏是可能挽回患者生命的唯一办法。时间就是生命，由于将患者从急诊室一楼运到外科大楼5楼手术室已经来不及，陈勇兵决定在急诊室就地进行开胸手术。
在消毒、麻醉、器械来不及到位的情况下，为了和死神争夺时间，陈勇兵和其助手在急诊室医护人员的帮助下，直接将消毒液泼向患者的手术部位，简单消毒后用刀片、剪刀迅速打开了患者的心包腔，在心包上剪下了第一刀……5分钟后，陈医生完成了心脏修补术，伤者转危为安。两天后，小李的父母看到健在的儿子，悲喜交加地在陈医生面前长跪不起。
而在这次成功施救之前不久，苏州另一家医院面临类似情况时，遭遇却截然不同。该院接收了一位被电击伤生命垂危的患者，由于时间紧急，医生虽然知道在急诊室开胸存在很大风险，但还是紧急实施了这一手术。然而手术最后失败了，没能挽回患者的生命，并且使医院陷入了被动。患者家属强烈要求医院给出说法。后经多方协调事情总算平息，但医院认为此事是一个很大的教训，今后必须引以为戒。
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手术符合“紧急常规”可免责
紧急情况下，在不符合开胸手术条件的急诊室进行手术，是否符合诊疗常规？广东省法学会医疗纠纷专业委员会副主任、广东省邦达律师事务所周继华律师认为，首先要明确什么是常规？众所周知，让感冒发烧的患者排队、检查、拿药、输液是常规，而对于心跳、呼吸停止的患者立即进行心肺复苏抢救则是常规，所以，“对于那些必须立即手术抢救的病人，马上进行手术就是最根本的诊疗常规，哪怕设备、人员等常规手术条件不成熟。这种情况下，只要医务人员在当时条件下尽到了其法定的责任，医疗行为没有过错，即使手术失败患者死亡，医生也没有任何责任。对此，《执业医师法》和《医疗事故处理条例》中都有规定。”
“但是具体到每一个救治的案例，如何判断医疗行为是否有过错，还是比较复杂的。” 周继华进一步说明。他向记者介绍说，前些年有类似的案例报道，某患儿因一花生米卡住气管而窒息，送到附近某医院急救，医生见患儿生命垂危，来不及准备手术，就当机立断用一刮须刀片切开患儿气管取出了异物，挽救了患者生命。“法律界当时对此争议也很多，我认为，表面上看这医生的行为有太多的‘违规’，但是他遵守了一条总的治疗原则即‘用最快最有效的手段挽救病人的生命’，因此他不应该有任何过错。如果因为手术失败而追究他违反诊疗常规的责任，那就是医学的悲哀，也是人类的悲哀。”
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周继华认为，在手术条件不成熟的情况下，此类手术是否属关乎生命，最后是否不得不为之，这是一个属于医学专业范畴的问题，应该由医学专家来评判。“对于苏州某医院抢救电击伤病人失败的案例来说，要综合医院和医务人员的资质、医院的抢救设施、患者的病情(电击伤也不一定都是要紧急抢救的)，以及医院附近有无更好的救治医院和专家，是否存在应该通知其他外院专家而没有通知等情况，综合判定其是否符合‘紧急的常规’免责范围”。
“无为而治”折射医生尴尬处境
但判定这种行为是否属于“紧急的常规”，采访中一些律师也承认，这其中涉及到的因素很多，医生的冒险行为最后能否被认定为“紧急常规”而予免责，很大程度上是未知的，医生因此承担的风险也比较大。事实上，像用刮须刀片切开气管取出异物这种做法，万一手术失败了，这种明显的违规行为也很可能被定为违反诊疗常规，毕竟法律上对“紧急的常规”并没有明确的界定。再加上举证责任倒置带来的压力，使医生往往很难下定决心冒着官司缠身的风险抢救患者。因此对苏大附二院陈勇兵医生这一举动，有很多医生向记者坦承：虽然每个医生都希望尽最大力量挽救患者的生命，但在医患关系日趋紧张的现状下，相较自身以及医院可能因此面临的巨大风险，一般还是会放弃这种非常规的抢救。
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江苏某医院一位外科医生得知陈勇兵的做法后，连称陈勇兵“运气好”。“像陈勇兵这样的年轻专家，前途无量，做这种手术是拿自己的前途在赌博，冒的风险太大了。按照正常程序处理，即便伤者出现不测，家属也没有什么理由到医院闹事索赔。”他认为，急诊科因为接诊时间紧、病种涉及面广、患者病情往往又很重，本身就是医疗纠纷的高发地带，即使十分小心仍然会不时“触雷”，更不用说采用非常规做法的急诊手术了。
“虽然有些医生想进行一些医学探索、创新，但害怕患者闹事，另外法律规定医生要举证责任倒置，而一些非常规的做法往往很难举证。为此，很多医生只好选择‘无为而治’，按一般的做法进行。”苏州某医院一位急诊科医生无奈地说。沈阳一位急诊科医生也告诉记者，在医院承担风险最多的急诊科医生并没有得到任何特殊保护，所以风险大的手术一定不能做，要尽量多请专科会诊，多向上级医生请示。很多时候，他们遇到风险极大的手术，急诊室又不具备相关手术条件，按照正常程序，他们会请其他专科医生来会诊，将患者运到条件符合的手术室。而患者很可能在搬运途中或会诊医生到来之前就已死亡。
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对此，苏州市卫生局办公室主任吴湛仁指出，医生只有不断探索，医学才能发展，而探索则意味着风险，这是一对矛盾。目前医患关系紧张，医生为了自我保护选择“无为而治”，也是无奈之举。“要想改变医生这种想法，不能一味只强调医生要救死扶伤，这也需要政府及社会各界的努力，共同改善医患关系，改善医生的执业环境。”
周继华还强调，医学的核心原则永远都是人的生命高于一切。就算手术条件不太成熟，但分析当时情况，如果前提是不立即手术患者一定死亡，立即手术抢救还有可能生还，那么按照现行法律相关精神，医生还是必须紧急救治患者。“虽然对这一前提法律并无明确界定，但在具体的司法实践中医院也可能因此败诉，所以医生在决定救还是不救时，还是应该尽量本着医学的核心原则，尽最大努力救治患者。”
“知情同意”优于“医学探索”
周继华认为，医生感觉到的这种尴尬，很大程度上来源于近年来法律对患者权利越来越多的主张，其中知情同意权就具有一定的代表性。首先，法律明确规定了患者的知情同意权，使得以前医生那种任意手术而不经过患者和家属同意的行为成了明确的违法行为。“举证责任倒置”更加重了医生责任；二是患者权利意识的觉醒，这也是社会民主和法治进步的体现；三是医生普遍法律意识较为淡薄，法律知识欠缺，遇到纠纷难以正确应对；四是患者享受到知情同意权的同时，也突然发现原来医疗行为有“这么多”的危险，也变得谨小慎微了。“综合以上几种因素造成了目前的现状，医生不敢手术了，患者也不敢治疗了。”
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“这一现象的背后有一个最根本的问题，就是当患者的知情同意权和医学探索有冲突时，要把哪个放在前面。“周继华说，”现行的法律对此给出了明确的回答，要把知情同意权放在首位，任何实验性的治疗都必须经过患者的书面同意，且可以随时退出。这是社会文明的体现，也是尊重人权的体现，是法治的进步!”他强调，医生不管“无为而治”按一般做法也好，“有为而治”进行非常规探索性救治也罢，都要首先考虑和尊重患者的知情同意权。
中华急诊网负责人、浙江省三门县急救中心主任章丹洋告诉记者，有时急诊患者的家属不在，治疗方案都由医院的总值班做主，如果事后出现纠纷，就要看医院方如何举证。“一般来说，我们有一个紧急手术术前谈话内容单，将我们和患者家属的对话全部记录下来，让对方签字。整个抢救、手术的过程也必须详细记录在案，这样举证时就不会陷于被动。”
医药经济报2006年 医院周刊第40期, http://www.100md.com(张永超)
这样的事件也许每天都在医院发生。急诊室手术条件不是很成熟，却面对需要施行急救手术的患者，医生若此时进行手术，可能会挽回患者的生命，却也意味着可能承担手术失败官司缠身的风险；而若不及时实施手术，虽然医生不用冒违规的风险，患者却肯定会死亡。医生究竟应该怎么做，如何认识其中的法律风险？
两起手术，结果迥异
提起不久前给一位李姓患者在急诊室做的心脏修补术，苏州大学附属第二医院(简称苏大附二院)的外科医生至今仍心有余悸。
一天早晨7点多，在苏州三香路，一位25岁的男青年小李被人在心脏部位捅了一刀，生命垂危，被120急救车送到苏大附二院。入院时，小李面色苍白，手脚冰凉，胸部不断有鲜血涌出，出现失血性休克，胸部有一长达约2厘米的伤口，深度贯穿心脏，生命垂危。医院迅速启用抢救绿色通道，当班医护人员在给患者进行插管、呼吸支持、心电监护、补液、止血等抢救措施的同时，通知专科会诊。
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该院一位叫陈勇兵的副主任医师立即赶到现场。此时伤者已心跳、呼吸骤停，血压为零，瞳孔散大，濒于死亡。凭着多年积累的丰富的临床经验，陈勇兵确诊伤者因心脏破裂致心包填塞，立即开胸修补心脏是可能挽回患者生命的唯一办法。时间就是生命，由于将患者从急诊室一楼运到外科大楼5楼手术室已经来不及，陈勇兵决定在急诊室就地进行开胸手术。
在消毒、麻醉、器械来不及到位的情况下，为了和死神争夺时间，陈勇兵和其助手在急诊室医护人员的帮助下，直接将消毒液泼向患者的手术部位，简单消毒后用刀片、剪刀迅速打开了患者的心包腔，在心包上剪下了第一刀……5分钟后，陈医生完成了心脏修补术，伤者转危为安。两天后，小李的父母看到健在的儿子，悲喜交加地在陈医生面前长跪不起。
而在这次成功施救之前不久，苏州另一家医院面临类似情况时，遭遇却截然不同。该院接收了一位被电击伤生命垂危的患者，由于时间紧急，医生虽然知道在急诊室开胸存在很大风险，但还是紧急实施了这一手术。然而手术最后失败了，没能挽回患者的生命，并且使医院陷入了被动。患者家属强烈要求医院给出说法。后经多方协调事情总算平息，但医院认为此事是一个很大的教训，今后必须引以为戒。
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手术符合“紧急常规”可免责
紧急情况下，在不符合开胸手术条件的急诊室进行手术，是否符合诊疗常规？广东省法学会医疗纠纷专业委员会副主任、广东省邦达律师事务所周继华律师认为，首先要明确什么是常规？众所周知，让感冒发烧的患者排队、检查、拿药、输液是常规，而对于心跳、呼吸停止的患者立即进行心肺复苏抢救则是常规，所以，“对于那些必须立即手术抢救的病人，马上进行手术就是最根本的诊疗常规，哪怕设备、人员等常规手术条件不成熟。这种情况下，只要医务人员在当时条件下尽到了其法定的责任，医疗行为没有过错，即使手术失败患者死亡，医生也没有任何责任。对此，《执业医师法》和《医疗事故处理条例》中都有规定。”
“但是具体到每一个救治的案例，如何判断医疗行为是否有过错，还是比较复杂的。” 周继华进一步说明。他向记者介绍说，前些年有类似的案例报道，某患儿因一花生米卡住气管而窒息，送到附近某医院急救，医生见患儿生命垂危，来不及准备手术，就当机立断用一刮须刀片切开患儿气管取出了异物，挽救了患者生命。“法律界当时对此争议也很多，我认为，表面上看这医生的行为有太多的‘违规’，但是他遵守了一条总的治疗原则即‘用最快最有效的手段挽救病人的生命’，因此他不应该有任何过错。如果因为手术失败而追究他违反诊疗常规的责任，那就是医学的悲哀，也是人类的悲哀。”
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周继华认为，在手术条件不成熟的情况下，此类手术是否属关乎生命，最后是否不得不为之，这是一个属于医学专业范畴的问题，应该由医学专家来评判。“对于苏州某医院抢救电击伤病人失败的案例来说，要综合医院和医务人员的资质、医院的抢救设施、患者的病情(电击伤也不一定都是要紧急抢救的)，以及医院附近有无更好的救治医院和专家，是否存在应该通知其他外院专家而没有通知等情况，综合判定其是否符合‘紧急的常规’免责范围”。
“无为而治”折射医生尴尬处境
但判定这种行为是否属于“紧急的常规”，采访中一些律师也承认，这其中涉及到的因素很多，医生的冒险行为最后能否被认定为“紧急常规”而予免责，很大程度上是未知的，医生因此承担的风险也比较大。事实上，像用刮须刀片切开气管取出异物这种做法，万一手术失败了，这种明显的违规行为也很可能被定为违反诊疗常规，毕竟法律上对“紧急的常规”并没有明确的界定。再加上举证责任倒置带来的压力，使医生往往很难下定决心冒着官司缠身的风险抢救患者。因此对苏大附二院陈勇兵医生这一举动，有很多医生向记者坦承：虽然每个医生都希望尽最大力量挽救患者的生命，但在医患关系日趋紧张的现状下，相较自身以及医院可能因此面临的巨大风险，一般还是会放弃这种非常规的抢救。
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江苏某医院一位外科医生得知陈勇兵的做法后，连称陈勇兵“运气好”。“像陈勇兵这样的年轻专家，前途无量，做这种手术是拿自己的前途在赌博，冒的风险太大了。按照正常程序处理，即便伤者出现不测，家属也没有什么理由到医院闹事索赔。”他认为，急诊科因为接诊时间紧、病种涉及面广、患者病情往往又很重，本身就是医疗纠纷的高发地带，即使十分小心仍然会不时“触雷”，更不用说采用非常规做法的急诊手术了。
“虽然有些医生想进行一些医学探索、创新，但害怕患者闹事，另外法律规定医生要举证责任倒置，而一些非常规的做法往往很难举证。为此，很多医生只好选择‘无为而治’，按一般的做法进行。”苏州某医院一位急诊科医生无奈地说。沈阳一位急诊科医生也告诉记者，在医院承担风险最多的急诊科医生并没有得到任何特殊保护，所以风险大的手术一定不能做，要尽量多请专科会诊，多向上级医生请示。很多时候，他们遇到风险极大的手术，急诊室又不具备相关手术条件，按照正常程序，他们会请其他专科医生来会诊，将患者运到条件符合的手术室。而患者很可能在搬运途中或会诊医生到来之前就已死亡。
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对此，苏州市卫生局办公室主任吴湛仁指出，医生只有不断探索，医学才能发展，而探索则意味着风险，这是一对矛盾。目前医患关系紧张，医生为了自我保护选择“无为而治”，也是无奈之举。“要想改变医生这种想法，不能一味只强调医生要救死扶伤，这也需要政府及社会各界的努力，共同改善医患关系，改善医生的执业环境。”
周继华还强调，医学的核心原则永远都是人的生命高于一切。就算手术条件不太成熟，但分析当时情况，如果前提是不立即手术患者一定死亡，立即手术抢救还有可能生还，那么按照现行法律相关精神，医生还是必须紧急救治患者。“虽然对这一前提法律并无明确界定，但在具体的司法实践中医院也可能因此败诉，所以医生在决定救还是不救时，还是应该尽量本着医学的核心原则，尽最大努力救治患者。”
“知情同意”优于“医学探索”
周继华认为，医生感觉到的这种尴尬，很大程度上来源于近年来法律对患者权利越来越多的主张，其中知情同意权就具有一定的代表性。首先，法律明确规定了患者的知情同意权，使得以前医生那种任意手术而不经过患者和家属同意的行为成了明确的违法行为。“举证责任倒置”更加重了医生责任；二是患者权利意识的觉醒，这也是社会民主和法治进步的体现；三是医生普遍法律意识较为淡薄，法律知识欠缺，遇到纠纷难以正确应对；四是患者享受到知情同意权的同时，也突然发现原来医疗行为有“这么多”的危险，也变得谨小慎微了。“综合以上几种因素造成了目前的现状，医生不敢手术了，患者也不敢治疗了。”
, 百拇医药
“这一现象的背后有一个最根本的问题，就是当患者的知情同意权和医学探索有冲突时，要把哪个放在前面。“周继华说，”现行的法律对此给出了明确的回答，要把知情同意权放在首位，任何实验性的治疗都必须经过患者的书面同意，且可以随时退出。这是社会文明的体现，也是尊重人权的体现，是法治的进步!”他强调，医生不管“无为而治”按一般做法也好，“有为而治”进行非常规探索性救治也罢，都要首先考虑和尊重患者的知情同意权。
中华急诊网负责人、浙江省三门县急救中心主任章丹洋告诉记者，有时急诊患者的家属不在，治疗方案都由医院的总值班做主，如果事后出现纠纷，就要看医院方如何举证。“一般来说，我们有一个紧急手术术前谈话内容单，将我们和患者家属的对话全部记录下来，让对方签字。整个抢救、手术的过程也必须详细记录在案，这样举证时就不会陷于被动。”
医药经济报2006年 医院周刊第40期, http://www.100md.com(张永超)