循证医学思维的践行方法
基层医生在临床实践中经常会遇到这样或那样的问题，需要新的临床思维方法，因而要认识到采用循证医学的思维全面解决临床问题的重要性。但是，基层医生怎样在临床实践中采用这种思维呢？
循证医学思维，就是遵循最佳科学依据的医学实践思考；详细说来，就是结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的主观愿望，对患者作出医疗决策的新兴临床方法学。这种方法旨在传播和更新医学各领域的系统评述结果，以提高医疗保健干预措施的效率，合理利用卫生资源，提高卫生管理部门决策的科学性，最终达到改善病人的诊疗结果，促进疗效与效益的高度统一。循证医学的核心是高质量的临床研究证据，临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件，充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素。
高质量的证据是指尽可能保证结果真实性的、以患者为中心的临床研究数据。证据及其质量是循证医学的关键。研究人员应该尽量提供高质量的证据，临床医生应尽可能使用现有的最佳证据。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础。在乡村采用循证医学实践思维，包括提出问题、检索证据、评价证据、结合临床经验与最好证据对患者进行处理和效果评价5个步骤。
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践行第一步：在临床实践中发现和提出问题
基层医生在临床实践中经常会遇到这样或那样的问题，但是大多数人没有提出问题的意识，没有认识到提出临床问题的重要性。其实在临床实践中发现和提出问题就是循证医学开始的第一步，比如：
问题一：刘村的王医生提出这个问题：“乡村医生在看感冒时往往不问青红皂白，统统开抗生素处方，这种应用抗生素方法正确吗？”
问题二：镇里的李医生发现，大多数乡村医生在治疗发热性疾病时都喜欢使用糖皮质激素，这种使用激素的方法有哪些利弊？
问题三：某社区的王医生提出，乡村医生喜欢把维生素当营养药来使用，动不动就给病人补充维生素，真的能起到他们所期望的营养作用吗？
这些在基层临床实践当中常见的医疗决策问题，其实就是要采用循证医学思维方法来解决的问题。提出这些临床问题的意义就在于要找到最佳的支持证据，来裁判或者决定治疗方法是否给患者带来了最大的益处和最小的副作用。乡村医生循证医学的问题——研究目标——就来自于每天的临床工作中。在提出问题过程中也可能遇到一定的困难，比如在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始，又如当我们有了问题却难以清楚地表达。但是如果更多地从患者的角度考虑问题，就可以帮助我们收集真正有利于病人的证据。如:你认为你的诊断存在什么不确定的问题？你曾想过你需要什么样的治疗方法吗？你曾想过选择另外的方法来代替吗？你希望得到什么样的治疗效果？将病人的情况整合起来，有利于我们去找寻以病人为中心的答案，提高我们治病及医疗服务的质量。
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践行第二步：检索证据
案例：小李是一名基层医生，在我们医院进修学习。一次参加我们科里业务学习，学习的内容正好是“如何利用循证医学获得有用的证据”，他听完我做的讲座后很感慨地说：“循证医学对纠正基层盲目用药的行为习惯非常有好处，但是我们对应用数据库检索证据存在很大的困难，特别是国外的数据库，我们更是找不到它的门从哪个方向开呢？”我听后觉得他说的非常有道理，确实，像医学索引在线Medline这些生物医学证据和信息的基本来源，包括47种中国的医学杂志，都是全英文操作系统，连本科生都望而却步，更别说乡村医生了。
中国生物医学文献数据库CBM是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。收录学科范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各个领域。中国循证医学/Cochrane中心数据库是由中国循证医学/ Cochrane 中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。基本可以满足乡村医生的要求，但是要查询还是要掌握一定的技巧，比如要懂得关键词、主题词的应用。
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比如上面提出的“乡村医生在看感冒时往往不问青红皂白，统统开抗生素处方，这种应用抗生素方法正确吗？”以及“大多数乡村医生在治疗发热性疾病时都喜欢使用糖皮质激素，这种使用激素的方法有何利弊？”或者“乡村医生动不动就给病人补充维生素，真的能起到他们所期望的营养作用吗？”这三个问题的检索，我们首先要确定关键词或者主题词分别是感冒、抗生素；发热、糖皮质激素；营养、维生素。应用这些关键词、主题词从数据库里检索相关文献做回顾性分析，得出结论，作出评价。当然，检索电子数据库时还要注意数据库名称；数据库制作者和版本名称；检索数据库的时间(年、月、日)；检索覆盖的年限；完整的检索策略，包括所有的检索词；对制定检索策略给予简短的小结；检索受到语种限制的情况等。
践行第三步：科研设计以及统计方法
评价治疗试验课题的科学性的第一重要标准是是否实行双盲随机分组。也就是说对病人的分组，医师和病人双盲，就是指病人、医师或研究者不知道病人接受的是治疗药还是对照药，完全是一种状态，这样医生不知进入试验的下一个病人会被分配到治疗组还是对照组，可以减少偏倚。当然了，随机不等于随意，随机分组并不是想让谁到哪组，谁就到哪组，而是有科学的方法，就是说每个病人有同等的机会进入治疗组或对照组。比如简单随机、区组随机、双盲随机等方法。而非随机化往往使预后较好的病人被分配到治疗组，结果出现假阳性结果。
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另外，除了需要评估的治疗措施外，两组是否得到了相同的治疗待遇？治疗方案是否一致？被研究病人的随访是否完整？资料的总结是否采用意愿治疗分析？安慰剂在外观、气味与考核药物是否相同？要避免当治疗组对象额外接受了有利的治疗，结果混淆了该治疗措施的有效性。或者对照组额外地接受了治疗组措施或其他有利的治疗，人为地夸大了对照组的疗效。注意随访的完整性，尽量避免在试验的某一时间点上，需要测定病人的结果时，却不能找到该病人。在判定失访对于结果评定的影响时，如果研究结果为阳性(治疗组优于对照组)，可以将治疗组失访的人都算作无效，而将对照组失访者都算作有效，重新计算后，若治疗组疗效仍优于对照组，则说明失访并未对最后的结论造成影响。失访率超过20%，则会对结论造成影响。
如果正确检索文献发现没有RCT(随机双盲多中心大样本实验研究)研究，那么我们就可以组织申报相关的课题进行研究，这是属于治疗性研究的范畴。
如果正确检索文献发现很多RCT(随机双盲多中心大样本实验研究)研究，那么我们就可以采用荟萃(Meta)分析。荟萃分析一般包括所有发表与未发表的试验。通过电子数据库检索、试验报道和综述以及学术会议，寻找符合标准的临床试验。在入选试验中入组的每位患者资料均经过分析并建立数据库，统计分析基于意向治疗，最后对收集的文献证据作出评价。
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比如，我们乡村医生熟悉的阿司匹林治疗冠心病心肌梗死的治疗方法。其实直至上世纪80年代初期仍有较大争论。后来欧美等多国组织了多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162.5mg/d×4周)可显著降低冠心病发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗心肌梗死，使用率高达70%～80%，心肌梗死临床治疗水平也因此大大提高了。
践行第四步：最佳临床决策＝实践经验+临床证据
案例：乡村医生小张在我院心内科进修时发现，有医生应用β受体阻滞剂拜它乐克治疗充血性心力衰竭。他很纳闷，把我悄悄地叫到一边有点不好意思地说：“老师，我从书上看到β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。β受体阻滞剂是不能用于充血性心力衰竭的，你们怎么敢用于心肌梗死的患者呢？”其实，小张的情况就是因为对最新临床研究证据的了解，因而对于心肌梗死的患者他可能采用过时的旧方法，给病人造成损害。
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忽视临床实践新经验，最好的科研证据也可能被错用。最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，要结合临床资料进行取舍。缺乏最好、最新的临床研究证据，临床医生可能采用过时的旧方法，给病人造成损害。
其实，多中心临床试验肯定了β受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用β受体阻滞剂转为合理使用β受体阻滞剂。这是科学研究证据带来的好处。当然，小张所知的，这种β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善的临床经验，不是绝对没有价值，而是可以根据个体差异来应用，确实有不少充血性心力衰竭的患者不能耐受β受体阻滞剂的。所以在临床证据面前，我们还要结合个人临床经验，而不是生搬硬套。
践行第五步：效果评价
最后一步就是效果评价，要对提出所要解决的问题进行证据检索，收集证据，以及对证据作出评价。再将证据与患者的个体因素结合做出医疗决策，并予以实施，最后对整个医疗过程进行总体评价，以提高下一次循证医疗的水平。在这个过程中要注意结果评定的客观性，必要时应对重要因素进行校正。
医药经济报2006年 第三终端周刊第44期, 百拇医药(董飞侠)
循证医学思维，就是遵循最佳科学依据的医学实践思考；详细说来，就是结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的主观愿望，对患者作出医疗决策的新兴临床方法学。这种方法旨在传播和更新医学各领域的系统评述结果，以提高医疗保健干预措施的效率，合理利用卫生资源，提高卫生管理部门决策的科学性，最终达到改善病人的诊疗结果，促进疗效与效益的高度统一。循证医学的核心是高质量的临床研究证据，临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件，充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素。
高质量的证据是指尽可能保证结果真实性的、以患者为中心的临床研究数据。证据及其质量是循证医学的关键。研究人员应该尽量提供高质量的证据，临床医生应尽可能使用现有的最佳证据。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础。在乡村采用循证医学实践思维，包括提出问题、检索证据、评价证据、结合临床经验与最好证据对患者进行处理和效果评价5个步骤。
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践行第一步：在临床实践中发现和提出问题
基层医生在临床实践中经常会遇到这样或那样的问题，但是大多数人没有提出问题的意识，没有认识到提出临床问题的重要性。其实在临床实践中发现和提出问题就是循证医学开始的第一步，比如：
问题一：刘村的王医生提出这个问题：“乡村医生在看感冒时往往不问青红皂白，统统开抗生素处方，这种应用抗生素方法正确吗？”
问题二：镇里的李医生发现，大多数乡村医生在治疗发热性疾病时都喜欢使用糖皮质激素，这种使用激素的方法有哪些利弊？
问题三：某社区的王医生提出，乡村医生喜欢把维生素当营养药来使用，动不动就给病人补充维生素，真的能起到他们所期望的营养作用吗？
这些在基层临床实践当中常见的医疗决策问题，其实就是要采用循证医学思维方法来解决的问题。提出这些临床问题的意义就在于要找到最佳的支持证据，来裁判或者决定治疗方法是否给患者带来了最大的益处和最小的副作用。乡村医生循证医学的问题——研究目标——就来自于每天的临床工作中。在提出问题过程中也可能遇到一定的困难，比如在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始，又如当我们有了问题却难以清楚地表达。但是如果更多地从患者的角度考虑问题，就可以帮助我们收集真正有利于病人的证据。如:你认为你的诊断存在什么不确定的问题？你曾想过你需要什么样的治疗方法吗？你曾想过选择另外的方法来代替吗？你希望得到什么样的治疗效果？将病人的情况整合起来，有利于我们去找寻以病人为中心的答案，提高我们治病及医疗服务的质量。
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践行第二步：检索证据
案例：小李是一名基层医生，在我们医院进修学习。一次参加我们科里业务学习，学习的内容正好是“如何利用循证医学获得有用的证据”，他听完我做的讲座后很感慨地说：“循证医学对纠正基层盲目用药的行为习惯非常有好处，但是我们对应用数据库检索证据存在很大的困难，特别是国外的数据库，我们更是找不到它的门从哪个方向开呢？”我听后觉得他说的非常有道理，确实，像医学索引在线Medline这些生物医学证据和信息的基本来源，包括47种中国的医学杂志，都是全英文操作系统，连本科生都望而却步，更别说乡村医生了。
中国生物医学文献数据库CBM是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。收录学科范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各个领域。中国循证医学/Cochrane中心数据库是由中国循证医学/ Cochrane 中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。基本可以满足乡村医生的要求，但是要查询还是要掌握一定的技巧，比如要懂得关键词、主题词的应用。
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比如上面提出的“乡村医生在看感冒时往往不问青红皂白，统统开抗生素处方，这种应用抗生素方法正确吗？”以及“大多数乡村医生在治疗发热性疾病时都喜欢使用糖皮质激素，这种使用激素的方法有何利弊？”或者“乡村医生动不动就给病人补充维生素，真的能起到他们所期望的营养作用吗？”这三个问题的检索，我们首先要确定关键词或者主题词分别是感冒、抗生素；发热、糖皮质激素；营养、维生素。应用这些关键词、主题词从数据库里检索相关文献做回顾性分析，得出结论，作出评价。当然，检索电子数据库时还要注意数据库名称；数据库制作者和版本名称；检索数据库的时间(年、月、日)；检索覆盖的年限；完整的检索策略，包括所有的检索词；对制定检索策略给予简短的小结；检索受到语种限制的情况等。
践行第三步：科研设计以及统计方法
评价治疗试验课题的科学性的第一重要标准是是否实行双盲随机分组。也就是说对病人的分组，医师和病人双盲，就是指病人、医师或研究者不知道病人接受的是治疗药还是对照药，完全是一种状态，这样医生不知进入试验的下一个病人会被分配到治疗组还是对照组，可以减少偏倚。当然了，随机不等于随意，随机分组并不是想让谁到哪组，谁就到哪组，而是有科学的方法，就是说每个病人有同等的机会进入治疗组或对照组。比如简单随机、区组随机、双盲随机等方法。而非随机化往往使预后较好的病人被分配到治疗组，结果出现假阳性结果。
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另外，除了需要评估的治疗措施外，两组是否得到了相同的治疗待遇？治疗方案是否一致？被研究病人的随访是否完整？资料的总结是否采用意愿治疗分析？安慰剂在外观、气味与考核药物是否相同？要避免当治疗组对象额外接受了有利的治疗，结果混淆了该治疗措施的有效性。或者对照组额外地接受了治疗组措施或其他有利的治疗，人为地夸大了对照组的疗效。注意随访的完整性，尽量避免在试验的某一时间点上，需要测定病人的结果时，却不能找到该病人。在判定失访对于结果评定的影响时，如果研究结果为阳性(治疗组优于对照组)，可以将治疗组失访的人都算作无效，而将对照组失访者都算作有效，重新计算后，若治疗组疗效仍优于对照组，则说明失访并未对最后的结论造成影响。失访率超过20%，则会对结论造成影响。
如果正确检索文献发现没有RCT(随机双盲多中心大样本实验研究)研究，那么我们就可以组织申报相关的课题进行研究，这是属于治疗性研究的范畴。
如果正确检索文献发现很多RCT(随机双盲多中心大样本实验研究)研究，那么我们就可以采用荟萃(Meta)分析。荟萃分析一般包括所有发表与未发表的试验。通过电子数据库检索、试验报道和综述以及学术会议，寻找符合标准的临床试验。在入选试验中入组的每位患者资料均经过分析并建立数据库，统计分析基于意向治疗，最后对收集的文献证据作出评价。
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比如，我们乡村医生熟悉的阿司匹林治疗冠心病心肌梗死的治疗方法。其实直至上世纪80年代初期仍有较大争论。后来欧美等多国组织了多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162.5mg/d×4周)可显著降低冠心病发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗心肌梗死，使用率高达70%～80%，心肌梗死临床治疗水平也因此大大提高了。
践行第四步：最佳临床决策＝实践经验+临床证据
案例：乡村医生小张在我院心内科进修时发现，有医生应用β受体阻滞剂拜它乐克治疗充血性心力衰竭。他很纳闷，把我悄悄地叫到一边有点不好意思地说：“老师，我从书上看到β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。β受体阻滞剂是不能用于充血性心力衰竭的，你们怎么敢用于心肌梗死的患者呢？”其实，小张的情况就是因为对最新临床研究证据的了解，因而对于心肌梗死的患者他可能采用过时的旧方法，给病人造成损害。
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忽视临床实践新经验，最好的科研证据也可能被错用。最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，要结合临床资料进行取舍。缺乏最好、最新的临床研究证据，临床医生可能采用过时的旧方法，给病人造成损害。
其实，多中心临床试验肯定了β受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用β受体阻滞剂转为合理使用β受体阻滞剂。这是科学研究证据带来的好处。当然，小张所知的，这种β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善的临床经验，不是绝对没有价值，而是可以根据个体差异来应用，确实有不少充血性心力衰竭的患者不能耐受β受体阻滞剂的。所以在临床证据面前，我们还要结合个人临床经验，而不是生搬硬套。
践行第五步：效果评价
最后一步就是效果评价，要对提出所要解决的问题进行证据检索，收集证据，以及对证据作出评价。再将证据与患者的个体因素结合做出医疗决策，并予以实施，最后对整个医疗过程进行总体评价，以提高下一次循证医疗的水平。在这个过程中要注意结果评定的客观性，必要时应对重要因素进行校正。
医药经济报2006年 第三终端周刊第44期, 百拇医药(董飞侠)