精神科医师医疗行为中的法律和伦理问题(三)
(续2006年9月28日26版)
三、知情同意
精神疾病患者的知情同意是一个较为复杂而且长期被临床医师忽视的问题。当前强调依法维护患者的知情同意权有这样几方面的原因:第一,努力让患者自主、理性地做出决定是为了体现对患者基本人权的尊重;第二,让患者或其家属更直接主动地参与到诊疗方案的制定与选择中来,有利于提高治疗的依从性、改善远期预后和总体功能;第三,出于防卫性医疗的需要,即一旦发生法律纠纷,医务人员能够举证指出相关诊治内容已经取得患者本人或者其监护人的充分理解与同意,从而有利于免除或减轻法律责任。
患者知情同意涉及如下几方面内容:
(一)精神能力
法学界和医学界对于“知情同意能力”的定义一直存在较大分歧。《上海条例》根据有利于临床操作的原则,将“自知力(insight)”作为知情同意能力的判定指标,使临床医师在评估患者的知情同意能力时可以更多地运用其熟悉的专业知识。不过,其在法律上的有效性还须在具体实践中进一步检验。
, 百拇医药
患者表达同意的精神能力往往受到许多生理、心理因素的影响,临床上应将其作为一个连续性的过程加以评估。此外,自知力被赋予了法律意义之后,评定上还可能遇到这样一个矛盾,就是医学意义上指向疾病的自知力一般是泛指的,而法律意义上的自知力应当指向具体的问题。如何将两者很好地结合起来将是我们今后操作过程中应认真探讨的课题。我们曾经就这一问题开展了系列调研,并已编制完成“精神障碍者知情同意能力检查评估表(SSICA)”用于临床评估知情同意能力时参考。该工具主要包括了对自身病情的理解和认识、对治疗方法的理解和认识、以及对住院必要性的理解和认识等内容,较为完整地体现了知情同意必要的精神能力的要求。
(二)告知
相对于医师而言,患者的医学知识处于劣势地位,因此患者在未充分知晓和理解相关的医学知识时所作的知情同意在法律上无效,所以医师有告知义务。
告知通常以医学标准来衡量:绝大多数医师在某种特定的情况下应告知什么、或者在某个特定问题上通常医师应告知什么。而在有些司法实践中,也可能会采用以患者为中心的标准,其核心是:为了做出合理的决定,一个处于患者地位的理性的人需要知道什么样的“具体”内容。
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在精神科临床工作中需要注意告知患者或者其监护人的内容主要涉及以下一些问题,建议医师在作病历记录时参考:
1、病情、诊断结论、治疗方案、可能利弊、其他选择和预后判断。
2、患者被要求参与的医学教学、科研,或者接受新药和新的治疗方法临床试用的目的、方法以及可能的利弊。
3、精神外科手术的目的、方法以及可能的利弊。
4、有关患者的肖像或者视听资料的使用目的、使用范围以及时限。
5、对患者通信和会客予以限制的理由以及时限。
(三)自愿
法律规定患者的同意应当是自愿的。因此医师不得以任何引诱、强迫、欺骗、欺诈的手段来影响患者的决定过程。在评估患者的同意是否为真正自愿时,通常会参考当时的各种相关情况,包括精神科执业医师的态度、环境条件及患者的精神状态等。
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(四)例外情况
知情同意在临床具体操作中,有时会遇到许多障碍,因此国外通常会通过法律来定义一些无须获得患者知情同意的例外情况。比如在美国,一般就有四种例外情况:①急诊时;②无知情同意能力时;③医师行使治疗特权时;④患者主动放弃时。需要注意的是,这些例外并非绝对的,多数情况下,仍然需要获得其监护人或者其他法定代理人代行知情同意。
(五)书面知情同意
从实用性来看,根据相关的举证责任、过错推定原则,在医疗纠纷的诉讼中,书面知情同意可以作为一个重要的证据。
知情同意书有两方面的作用:一方面知情同意书意味着患者和医师之间达成了一致,且以后该合同中不能增加新的内容。签订知情同意书表明经过协商之后患者同意所提供的信息。但另一方面,患者以后不可能宣称他未被充分告知,知情同意书写明了所告知的内容及表明了知情同意的发生。若使用知情同意书,则它应成为告知过程的一部分。
但是,知情同意书对医师最大的不利是该合同中可能会漏掉治疗的可能危险或药物不良反应。另外,由于任何知情同意书都不可能尽善尽美,因此它只能为医师提供有限的法律保护。医师保护自身免于因缺乏知情同意而败诉的最好办法是在病历中记录知情同意过程。记录应反映下列几个方面内容,即告知患者(监护人)的内容;患者(监护人)有无理解所告知内容的精神能力(行为能力或自知力);表示患者(监护人)理解该内容的可靠证据;患者(监护人)的同意是否为自愿的。(未完待续), 百拇医药
三、知情同意
精神疾病患者的知情同意是一个较为复杂而且长期被临床医师忽视的问题。当前强调依法维护患者的知情同意权有这样几方面的原因:第一,努力让患者自主、理性地做出决定是为了体现对患者基本人权的尊重;第二,让患者或其家属更直接主动地参与到诊疗方案的制定与选择中来,有利于提高治疗的依从性、改善远期预后和总体功能;第三,出于防卫性医疗的需要,即一旦发生法律纠纷,医务人员能够举证指出相关诊治内容已经取得患者本人或者其监护人的充分理解与同意,从而有利于免除或减轻法律责任。
患者知情同意涉及如下几方面内容:
(一)精神能力
法学界和医学界对于“知情同意能力”的定义一直存在较大分歧。《上海条例》根据有利于临床操作的原则,将“自知力(insight)”作为知情同意能力的判定指标,使临床医师在评估患者的知情同意能力时可以更多地运用其熟悉的专业知识。不过,其在法律上的有效性还须在具体实践中进一步检验。
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患者表达同意的精神能力往往受到许多生理、心理因素的影响,临床上应将其作为一个连续性的过程加以评估。此外,自知力被赋予了法律意义之后,评定上还可能遇到这样一个矛盾,就是医学意义上指向疾病的自知力一般是泛指的,而法律意义上的自知力应当指向具体的问题。如何将两者很好地结合起来将是我们今后操作过程中应认真探讨的课题。我们曾经就这一问题开展了系列调研,并已编制完成“精神障碍者知情同意能力检查评估表(SSICA)”用于临床评估知情同意能力时参考。该工具主要包括了对自身病情的理解和认识、对治疗方法的理解和认识、以及对住院必要性的理解和认识等内容,较为完整地体现了知情同意必要的精神能力的要求。
(二)告知
相对于医师而言,患者的医学知识处于劣势地位,因此患者在未充分知晓和理解相关的医学知识时所作的知情同意在法律上无效,所以医师有告知义务。
告知通常以医学标准来衡量:绝大多数医师在某种特定的情况下应告知什么、或者在某个特定问题上通常医师应告知什么。而在有些司法实践中,也可能会采用以患者为中心的标准,其核心是:为了做出合理的决定,一个处于患者地位的理性的人需要知道什么样的“具体”内容。
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在精神科临床工作中需要注意告知患者或者其监护人的内容主要涉及以下一些问题,建议医师在作病历记录时参考:
1、病情、诊断结论、治疗方案、可能利弊、其他选择和预后判断。
2、患者被要求参与的医学教学、科研,或者接受新药和新的治疗方法临床试用的目的、方法以及可能的利弊。
3、精神外科手术的目的、方法以及可能的利弊。
4、有关患者的肖像或者视听资料的使用目的、使用范围以及时限。
5、对患者通信和会客予以限制的理由以及时限。
(三)自愿
法律规定患者的同意应当是自愿的。因此医师不得以任何引诱、强迫、欺骗、欺诈的手段来影响患者的决定过程。在评估患者的同意是否为真正自愿时,通常会参考当时的各种相关情况,包括精神科执业医师的态度、环境条件及患者的精神状态等。
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(四)例外情况
知情同意在临床具体操作中,有时会遇到许多障碍,因此国外通常会通过法律来定义一些无须获得患者知情同意的例外情况。比如在美国,一般就有四种例外情况:①急诊时;②无知情同意能力时;③医师行使治疗特权时;④患者主动放弃时。需要注意的是,这些例外并非绝对的,多数情况下,仍然需要获得其监护人或者其他法定代理人代行知情同意。
(五)书面知情同意
从实用性来看,根据相关的举证责任、过错推定原则,在医疗纠纷的诉讼中,书面知情同意可以作为一个重要的证据。
知情同意书有两方面的作用:一方面知情同意书意味着患者和医师之间达成了一致,且以后该合同中不能增加新的内容。签订知情同意书表明经过协商之后患者同意所提供的信息。但另一方面,患者以后不可能宣称他未被充分告知,知情同意书写明了所告知的内容及表明了知情同意的发生。若使用知情同意书,则它应成为告知过程的一部分。
但是,知情同意书对医师最大的不利是该合同中可能会漏掉治疗的可能危险或药物不良反应。另外,由于任何知情同意书都不可能尽善尽美,因此它只能为医师提供有限的法律保护。医师保护自身免于因缺乏知情同意而败诉的最好办法是在病历中记录知情同意过程。记录应反映下列几个方面内容,即告知患者(监护人)的内容;患者(监护人)有无理解所告知内容的精神能力(行为能力或自知力);表示患者(监护人)理解该内容的可靠证据;患者(监护人)的同意是否为自愿的。(未完待续), 百拇医药