伴有腹腔干切除的扩大胰腺切除术
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胰腺癌侵及腹腔干一直被认为是手术切除的禁忌证。Appleby曾报告应用伴有腹腔干切除的胰尾部切除及全胃切除术治疗进展期胃癌。美国Gagandeep等报告了应用这种Appleby手术方法的改良术式治疗3例侵及腹腔干的胰体癌,3例患者分别在术后34、14及14个月仍存活。[Am J Surg 2006,192(3): 330]
手术过程 首先作一肋缘下小切口以触诊肝脏、肠系膜根部及腹膜表面,并通过网膜囊戳口检查胰腺及结肠系膜;在排除远隔转移后,将肋缘下切口扩大成正规的双肋下切口;探查胰腺发现胰颈部有一向胰尾侧生长的肿物;检查肝门搏动示有肝动脉震颤,行扩大的 Kocher切口,检查肠系膜上动脉(SMA),证实SMA并未累及;常规行胆囊切除术,探查见肝总动脉被肿瘤紧密包裹;打开网膜囊,分离脾结肠韧带,向下牵拉脾曲。沿胰体尾下缘切开后腹膜,于后腹膜无血管区从脾门部至肠系膜下静脉处进行分离,将胰体尾从后腹壁游离出来,分离脾膈粘连;提起肾筋膜及拟切除标本,暴露左肾及肾血管,切除肾筋膜;于肠系膜下静脉汇入脾静脉处结扎肠系膜下静脉;沿胰腺上缘探查脾动脉,见脾动脉被肿瘤包裹;于腹膜后无血管区显露主动脉及SMA,向前侧游离SMA约3 cm(图1);
分离主动脉周围的膈肌组织,显露腹腔干根部。向前侧分离腹腔干以探明肿瘤是否能被切除。于腹腔干根部上血管夹,用Wood灯检查证实肝及胃有充足的血供;切断胰腺,切断中结肠静脉并游离肠系膜上静脉,分离胰腺与肠系膜上静脉;切断并以5-0 prolene 线缝合脾静脉;分离胰腺与腹腔干。钳夹并切断腹腔干,并以5-0 prolene 线缝闭腹腔动脉根部;结扎胃左动脉及肝总动脉,移除整个标体;行淋巴结切除术。冰冻切片证实为阴性组织切缘;切除床作夹标记以便进一步放疗,以4-0 prolene线缝合胰腺断端。冲洗腹腔,切除床置2根JP引流管,关腹;有1例患者,因胃血运不佳,萤光试验显示灌注延迟,为安全起见,将胃左动脉与腹腔干残端进行吻合(图1)。
研究者认为,伴有腹腔动脉切除的扩大胰腺切除术可延长患者的生存期,治疗效果优于姑息手术及非手术病例。因此,侵及腹腔干的胰腺体尾部癌不应被作为手术切除的禁忌证,而应该考虑行此手术治疗。腹腔动脉切除的安全性有赖于来自SMA的侧枝循环,因此术前或术中应确定是否有充足的侧枝血流。
图1 标本移除后的手术野。橙色箭头示胰管。蓝箭头示门静脉。黑箭头示胃左动脉与腹腔干根部吻合。白箭头示腹腔动脉残端。蓝绿色箭头示肠系膜上动脉。绿箭头示左肾静脉, http://www.100md.com