国际哮喘前沿治疗策略—第十届全国儿科呼吸系统疾病会议及第七次全国呼吸病学术会议报道
编者按 随着我国经济发展的加速和生活方式的改变,儿童和成人哮喘的患病率都在不断上升。无论是2006年9月12-15日在黄山召开的第十届全国儿科呼吸系统疾病会议,还是2006年9月22-25日在济南召开的第七次全国呼吸病学术会议,哮喘研究进展的报告都是会议的主要热点。会议举办者还纷纷邀请国际知名的哮喘专家作专题报告,给中国专家带来对哮喘治疗的国际新认识。
世界卫生组织(WHO)制定了全球哮喘防治创议(GINA)来指导我们的哮喘治疗实践。但即使在西方发达国家,哮喘控制率仍然很低,我国更不理想,原因不仅与病人有关,可能更关键的还是与医师的认识有关。为了提高哮喘控制率,医师们不仅要了解和接受最新的哮喘治疗理念,并积极地应用于病人,而且,对于那些已经在最新治疗理念指导下进行治疗但始终控制不佳、抱怨哮喘治疗药物无效的病人,医师们还要鉴别哮喘控制不良的真实原因。本报记者就这两次会议两位国际知名专家报告的相关问题进行总结报道。
哮喘治疗新理念背后的科学依据
, 百拇医药
信必可(布地奈德/福莫特罗)维持和缓解疗法(SMART)是一种全新的治疗策略,即哮喘病人在联合使用固定剂量吸入性皮质激素/长效β2受体激动剂(ICS/LABA)维持治疗基础上,于哮喘加重时或出现先兆时立即使用同一装置进行缓解治疗。这一疗法利用了控制炎症、长效缓解和速效缓解三效合一装置,使哮喘病人只使用一个装置就解决维持加缓解治疗的复杂问题,从而显著提高病人的治疗依从性和客观疗效。该疗法问世后经多项大规模临床试验的验证,其疗效和可行性不断得到新循证医学证据的支持。
由于这种新疗法与临床医师已经习惯的旧策略在治疗理念上存在一些不同之处,因此很多临床医师对该疗法存在一些疑惑:该疗法是否符合WHO的GINA哮喘治疗原则?在哮喘加重后不吸入短效β2受体激动剂(SABA),而吸入具长效和速效双重缓解作用的LABA福莫特罗及增加吸入ICS布地奈德进行缓解治疗,增加ICS用量是否会增加不良反应?该疗法有无科学依据?
在2006年9月24日的第七次全国呼吸病学术会议上,在我国著名专家钟南山院士的主持下,大会邀请的GINA顾问委员会成员、COPD全球防治策略科学委员会主席、荷兰莱顿大学医学中心肺科的Klaus F Rabe教授进行了一次有关当前国际哮喘治疗新策略的报告,解释了支持新治疗理念的科学依据。
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抓住治疗时间窗,避免急性加重发生
根据一项最近发表的反映全球哮喘治疗现状的研究结果,即使是发达国家,在已有很好哮喘治疗方法的情况下,还是有大批病人哮喘没有得到完全或良好控制,说明我们还应该继续寻找更好的哮喘治疗新方法。
FACET研究回顾了400多例次哮喘急性发作前后病情变化后发现,在住院前平均6天,病人已开始增加SABA使用、早晨呼气峰流速下降、夜间苏醒次数增加。其他研究也发现,在因哮喘急性发作而住院的成年病人中,56%在住院前至少5个晚上不能入睡;英国急诊就诊的哮喘病人有20%在入院前至少3天不能入睡。这些研究都表明,在哮喘急性加重前都有一个治疗时间窗,病人可以通过改变控制性治疗而避免急性加重。过去采用的哮喘治疗策略(平时采用固定剂量ICS/LABA维持治疗,出现症状加重时采用SABA缓解治疗)并不能阻止大量病人的病情恶化和住院。
有什么更好的防治策略可以改变这种转归呢?STEAM、STAY和SMILE研究在轻、中、重度持续性哮喘病人中检验了SMART疗法的可行性,证明SMART疗法是一种很好的治疗新理念。
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SMART疗法的科学依据
SMART疗法的应用有非常科学的理论依据。在每天使用固定剂量布地奈德/福莫特罗的基础上按需同时增加使用福莫特罗和布地奈德可以快速控制症状和减少哮喘重度发作。
ICS在哮喘急性发作中的治疗作用尚未受到足够重视。我们在临床上,给病人长期使用ICS来控制气道炎症而非控制症状。但实际上,我们已经广泛使用口服或静脉皮质激素来迅速控制哮喘急性发作,大家在这方面都已有丰富经验。ICS通过两条途径在哮喘治疗中起作用,一条是基因途径,作用发挥比较缓慢,另一条是基因外途径,可以快速起效。
与全身使用的皮质激素一样,ICS实际上也有迅速控制症状的作用。研究显示,与安慰剂相比,单次大剂量吸入布地奈德1000 μg后几小时就可使FEV1显著改善。在过敏原激发后吸入布地奈德800 μg可预防和减轻哮喘迟发性反应的发生(FEV1下降程度显著小于安慰剂组)。另外,吸入4个剂量布地奈德者的PEF和血嗜酸细胞计数改善程度优于吸入2个剂量者。这些研究表明,采用合适剂量维持治疗的病人,在出现症状期间按需增加使用布地奈德可预防迟发性反应,哮喘不稳定病人在症状加重期间增加使用ICS可显著获益。因此,在使用固定剂量维持治疗基础上按需同时增加使用ICS和LABA的SMART疗法是合理的。
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SMILE研究在3000多例病人中比较了使用布地奈德/福莫特罗基础上按需使用SABA、LABA和ICS/LABA(布地奈德/福莫特罗)的疗效。结果显示,在治疗1年后,对于有严重哮喘发作的病人比例,按需使用LABA作为缓解药物者显著优于按需使用SABA者,而按需使用布地奈德/福莫特罗者更是优于使用LABA者;总事件发生数、住院率和急诊就诊率都有相似结果,按需使用布地奈德/福莫特罗者下降了30%~40%。另外,按需使用布地奈德/福莫特罗者虽然ICS用量平均增加100 μg/d,但口服激素天数显著减少。是等待病人病情加重后再增加口服激素,还是在病情加重前适当增加ICS,从而减少病情加重及口服激素的应用,相信每个医师都会做出明智的选择。
临床研究和基础研究都已证实,皮质激素可增强β2受体活性,而β2受体激动剂可增强皮质激素抗炎效果,两者联用具有合理性。
另外,在按时使用固定剂量ICS/LABA时,于下次使用之前一段时间,气道组织中皮质激素浓度很低,此时如果病人受到刺激,则气道组织会产生严重病理反应,如果按照SMART疗法给予布地奈德/福莫特罗缓解治疗,则可避免严重病理反应发生。还有一些病人在小剂量过敏原暴露后出现气道炎症的无症状加重或即使有症状但病人没有意识到,对此,只有吸入激素才能缓解炎症。
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哮喘联合治疗策略的演变
在哮喘治疗史中,随着研究的深入和哮喘发病机制的阐明,主要采用的药物和治疗策略不断演变,治疗的效果也不断提高。最近几年开始普遍采用ICS和LABA的联合治疗。最初是采用分立装置的联合治疗,然后是一个装置内两种成分的固定剂量联合治疗,再后是布地奈德加福莫特罗的可调节剂量维持治疗,而最新的治疗策略是采用单一装置进行的固定剂量维持加缓解治疗(SMART)疗法。这是一个新治疗理念。2006年更新的GINA指南可能考虑推荐使用SMART疗法。
总之,在常规ICS/LABA治疗基础上按需增加福莫特罗可减少严重急性加重;在迟发性反应发生之前加用布地奈德可在几小时内减轻迟发性反应严重程度;在不稳定哮喘中,增加布地奈德剂量和给药次数比单纯增加给药剂量可增强抗炎效果和临床疗效;SMART疗法是一种全新的治疗理念,只用一个吸入器就可及时同时提供控制症状和控制炎症的药物。, 百拇医药
世界卫生组织(WHO)制定了全球哮喘防治创议(GINA)来指导我们的哮喘治疗实践。但即使在西方发达国家,哮喘控制率仍然很低,我国更不理想,原因不仅与病人有关,可能更关键的还是与医师的认识有关。为了提高哮喘控制率,医师们不仅要了解和接受最新的哮喘治疗理念,并积极地应用于病人,而且,对于那些已经在最新治疗理念指导下进行治疗但始终控制不佳、抱怨哮喘治疗药物无效的病人,医师们还要鉴别哮喘控制不良的真实原因。本报记者就这两次会议两位国际知名专家报告的相关问题进行总结报道。
哮喘治疗新理念背后的科学依据
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信必可(布地奈德/福莫特罗)维持和缓解疗法(SMART)是一种全新的治疗策略,即哮喘病人在联合使用固定剂量吸入性皮质激素/长效β2受体激动剂(ICS/LABA)维持治疗基础上,于哮喘加重时或出现先兆时立即使用同一装置进行缓解治疗。这一疗法利用了控制炎症、长效缓解和速效缓解三效合一装置,使哮喘病人只使用一个装置就解决维持加缓解治疗的复杂问题,从而显著提高病人的治疗依从性和客观疗效。该疗法问世后经多项大规模临床试验的验证,其疗效和可行性不断得到新循证医学证据的支持。
由于这种新疗法与临床医师已经习惯的旧策略在治疗理念上存在一些不同之处,因此很多临床医师对该疗法存在一些疑惑:该疗法是否符合WHO的GINA哮喘治疗原则?在哮喘加重后不吸入短效β2受体激动剂(SABA),而吸入具长效和速效双重缓解作用的LABA福莫特罗及增加吸入ICS布地奈德进行缓解治疗,增加ICS用量是否会增加不良反应?该疗法有无科学依据?
在2006年9月24日的第七次全国呼吸病学术会议上,在我国著名专家钟南山院士的主持下,大会邀请的GINA顾问委员会成员、COPD全球防治策略科学委员会主席、荷兰莱顿大学医学中心肺科的Klaus F Rabe教授进行了一次有关当前国际哮喘治疗新策略的报告,解释了支持新治疗理念的科学依据。
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抓住治疗时间窗,避免急性加重发生
根据一项最近发表的反映全球哮喘治疗现状的研究结果,即使是发达国家,在已有很好哮喘治疗方法的情况下,还是有大批病人哮喘没有得到完全或良好控制,说明我们还应该继续寻找更好的哮喘治疗新方法。
FACET研究回顾了400多例次哮喘急性发作前后病情变化后发现,在住院前平均6天,病人已开始增加SABA使用、早晨呼气峰流速下降、夜间苏醒次数增加。其他研究也发现,在因哮喘急性发作而住院的成年病人中,56%在住院前至少5个晚上不能入睡;英国急诊就诊的哮喘病人有20%在入院前至少3天不能入睡。这些研究都表明,在哮喘急性加重前都有一个治疗时间窗,病人可以通过改变控制性治疗而避免急性加重。过去采用的哮喘治疗策略(平时采用固定剂量ICS/LABA维持治疗,出现症状加重时采用SABA缓解治疗)并不能阻止大量病人的病情恶化和住院。
有什么更好的防治策略可以改变这种转归呢?STEAM、STAY和SMILE研究在轻、中、重度持续性哮喘病人中检验了SMART疗法的可行性,证明SMART疗法是一种很好的治疗新理念。
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SMART疗法的科学依据
SMART疗法的应用有非常科学的理论依据。在每天使用固定剂量布地奈德/福莫特罗的基础上按需同时增加使用福莫特罗和布地奈德可以快速控制症状和减少哮喘重度发作。
ICS在哮喘急性发作中的治疗作用尚未受到足够重视。我们在临床上,给病人长期使用ICS来控制气道炎症而非控制症状。但实际上,我们已经广泛使用口服或静脉皮质激素来迅速控制哮喘急性发作,大家在这方面都已有丰富经验。ICS通过两条途径在哮喘治疗中起作用,一条是基因途径,作用发挥比较缓慢,另一条是基因外途径,可以快速起效。
与全身使用的皮质激素一样,ICS实际上也有迅速控制症状的作用。研究显示,与安慰剂相比,单次大剂量吸入布地奈德1000 μg后几小时就可使FEV1显著改善。在过敏原激发后吸入布地奈德800 μg可预防和减轻哮喘迟发性反应的发生(FEV1下降程度显著小于安慰剂组)。另外,吸入4个剂量布地奈德者的PEF和血嗜酸细胞计数改善程度优于吸入2个剂量者。这些研究表明,采用合适剂量维持治疗的病人,在出现症状期间按需增加使用布地奈德可预防迟发性反应,哮喘不稳定病人在症状加重期间增加使用ICS可显著获益。因此,在使用固定剂量维持治疗基础上按需同时增加使用ICS和LABA的SMART疗法是合理的。
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SMILE研究在3000多例病人中比较了使用布地奈德/福莫特罗基础上按需使用SABA、LABA和ICS/LABA(布地奈德/福莫特罗)的疗效。结果显示,在治疗1年后,对于有严重哮喘发作的病人比例,按需使用LABA作为缓解药物者显著优于按需使用SABA者,而按需使用布地奈德/福莫特罗者更是优于使用LABA者;总事件发生数、住院率和急诊就诊率都有相似结果,按需使用布地奈德/福莫特罗者下降了30%~40%。另外,按需使用布地奈德/福莫特罗者虽然ICS用量平均增加100 μg/d,但口服激素天数显著减少。是等待病人病情加重后再增加口服激素,还是在病情加重前适当增加ICS,从而减少病情加重及口服激素的应用,相信每个医师都会做出明智的选择。
临床研究和基础研究都已证实,皮质激素可增强β2受体活性,而β2受体激动剂可增强皮质激素抗炎效果,两者联用具有合理性。
另外,在按时使用固定剂量ICS/LABA时,于下次使用之前一段时间,气道组织中皮质激素浓度很低,此时如果病人受到刺激,则气道组织会产生严重病理反应,如果按照SMART疗法给予布地奈德/福莫特罗缓解治疗,则可避免严重病理反应发生。还有一些病人在小剂量过敏原暴露后出现气道炎症的无症状加重或即使有症状但病人没有意识到,对此,只有吸入激素才能缓解炎症。
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哮喘联合治疗策略的演变
在哮喘治疗史中,随着研究的深入和哮喘发病机制的阐明,主要采用的药物和治疗策略不断演变,治疗的效果也不断提高。最近几年开始普遍采用ICS和LABA的联合治疗。最初是采用分立装置的联合治疗,然后是一个装置内两种成分的固定剂量联合治疗,再后是布地奈德加福莫特罗的可调节剂量维持治疗,而最新的治疗策略是采用单一装置进行的固定剂量维持加缓解治疗(SMART)疗法。这是一个新治疗理念。2006年更新的GINA指南可能考虑推荐使用SMART疗法。
总之,在常规ICS/LABA治疗基础上按需增加福莫特罗可减少严重急性加重;在迟发性反应发生之前加用布地奈德可在几小时内减轻迟发性反应严重程度;在不稳定哮喘中,增加布地奈德剂量和给药次数比单纯增加给药剂量可增强抗炎效果和临床疗效;SMART疗法是一种全新的治疗理念,只用一个吸入器就可及时同时提供控制症状和控制炎症的药物。, 百拇医药