癫痫治疗方案选择经验谈
癫痫(epilepsies)是一种以大脑神经元异常放电引发突然、短暂且反复发作的脑部功能失常为特征的综合征。因神经元异常放电的涉及部位和放电扩散范围不同,该病可引起运动、感觉、意识和植物神经等出现不同形式和程度的功能障碍。神经元出现阵发放电引发的一过性脑功能异常称为癫痫发作(seizures),每位患者癫痫发作可能是一种或多种形式并存。
选择癫痫治疗方案要慎之又慎
对癫痫患者实施规范治疗十分重要,国际抗癫痫联盟(ILAE)委员会近期发布的治疗指南强调,癫痫治疗的原则是在控制发作的基础上提高患者生活质量,并力争在这两方面之间达到最佳平衡。
在对癫痫患者进行治疗时,个人经验固然对确保治疗安全性和疗效都有重要作用,但根据科学证据制定治疗决策方为上策。确定抗癫痫药物(AED)治疗的安全性和疗效非常困难,这主要是因为:①癫痫发作的时间无规律可循,发作频率也有很大随机性;②癫痫恶化期后很可能出现一个自发缓解期,如患者因症状恶化就医时给患者实施一些干预措施,则难以明确这些治疗的真实作用;③癫痫发作和患者自身的负性体验受情绪因素的影响,使医师很难对患者临床表现的变化进行解释;④作为发作性疾病,癫痫的病史难以判断,因此常无法确定发作缓解或恶化与AED治疗的因果关系。
, 百拇医药
特发性全面性癫痫和青少年期肌阵挛性癫痫均可优选丙戊酸钠
随着科技水平的提高,可供选择的AED越来越多,尽管多数新确诊癫痫患者在开始治疗的前几年能收到较好的治疗效果,但仍有>30%的癫痫患者在接受AED治疗后病情不能缓解。这些患者多有心理障碍,且生活质量低下,发病率和死亡率也均较高。
癫痫类型、癫痫综合征的表现和AED种类的不同决定了AED治疗疗效的差异,因此,医师在确定治疗方案前全面了解AED的药理作用和副作用至关重要。
许多AED的作用机制尚不十分明确,且AED在发挥药理作用时并不是纠正特定功能或生化缺陷。要正确选择AED就需要有丰富的经验积累,医师应根据既往对各类典型患者进行临床观察后的经验选择药物。现在临床最常用的单药治疗药包括卡马西平(CBZ)、丙戊酸钠(VPA,德巴金®)和拉莫三嗪(LTG)。特发性全面性癫痫患者服用VPA后病情得到控制的比例高达68%,而服用CBZ或LTG的患者病情控制比例分别仅为31%和45%。VPA对青少年期肌阵挛性癫痫发作的控制尤为有效,病情控制率高达75%,优于服用LTG后39%的控制率。有局部定位症状的癫痫患者服用LTG后病情被完全控制(无发作)的患者比例可达63%,显著高于服用CBZ(45%)或VPA(42%)的患者。多数患者在服用小剂量或中等剂量的CBZ(平均400 mg/d)、VPA(平均1000 mg/d)或LTG(平均150 mg/d)后病情被完全控制(无发作)。在将上述3种药物作为首个药物接受单药治疗的患者中,首次癫痫发作至病情被完全控制的时间间隔均无显著差异。服用CBZ者因不良反应停药的比例(16%)显著高于服用VPA(7%)和LTG(7%)的患者。如需联合用药,则可根据药物作用机制,优先选用LTG(阻断电压依赖型钠通道)+ VPA(多种作用机制)方案。
, 百拇医药
更换抗癫痫药物要循序渐进
约50%的新确诊癫痫患者对首次AED单药治疗无反应,此时应首先将药物剂量增至最大耐受量,如仍无效,则应改用其他单药治疗方案或加用第二种药物。首次单药治疗失败的患者联用2种AED的反应率(27%)与换用另一种单药治疗的反应率(32%)无显著差异。在临床实施AED治疗过程中,医师应先结合患者的个体特征评估联合治疗的疗效,如果有效,则尝试停用第一种药物。
医师所选第二种药物的作用机制通常与第一种药物不同,因此,如果首次单药治疗可控制癫痫发作,但不能使患者达到完全无发作,加用作用机制不同的第二种AED似乎是合理的。但多药治疗通常会导致药物副作用增加,且与单药治疗相比,多药治疗后疗效改善甚微。因此,如果癫痫患者在首次AED单药治疗后病情未被完全控制(无发作),则应在接受多药治疗前,再试用一种或多种AED单药治疗。更换单药方案时可采取如下策略:①加用第二种药物时以合理的间隔逐渐加量,同时将第一种药物逐渐减量;②第二种药物应首先调整至小剂量维持,如果癫痫持续,则加至最大量;③如果癫痫发作仍然持续,则应重新评估诊断,并排除病情进展及患者对治疗依从性低等因素;④如果上述因素也不能解释持续癫痫发作,则应试用其他一线药物行单药治疗。
要注意,如果改变单药治疗方案后虽然有效,但出现很严重的副作用,则应考虑小剂量多药治疗。行多药治疗时要注意,新型AED之间的相互作用通常较少,可优先选用。
小 结
对癫痫患者应先行单药治疗,如需联合用药,则医师应评估患者的个体化因素,并分析各类AED的药理学特征,尽量选择无交叉毒副作用的药物联用。目前,部分性癫痫的手术延误时间>15年,因此,对有局部定位症状的癫痫患者,医师应在治疗早期作术前评估。, 百拇医药
选择癫痫治疗方案要慎之又慎
对癫痫患者实施规范治疗十分重要,国际抗癫痫联盟(ILAE)委员会近期发布的治疗指南强调,癫痫治疗的原则是在控制发作的基础上提高患者生活质量,并力争在这两方面之间达到最佳平衡。
在对癫痫患者进行治疗时,个人经验固然对确保治疗安全性和疗效都有重要作用,但根据科学证据制定治疗决策方为上策。确定抗癫痫药物(AED)治疗的安全性和疗效非常困难,这主要是因为:①癫痫发作的时间无规律可循,发作频率也有很大随机性;②癫痫恶化期后很可能出现一个自发缓解期,如患者因症状恶化就医时给患者实施一些干预措施,则难以明确这些治疗的真实作用;③癫痫发作和患者自身的负性体验受情绪因素的影响,使医师很难对患者临床表现的变化进行解释;④作为发作性疾病,癫痫的病史难以判断,因此常无法确定发作缓解或恶化与AED治疗的因果关系。
, 百拇医药
特发性全面性癫痫和青少年期肌阵挛性癫痫均可优选丙戊酸钠
随着科技水平的提高,可供选择的AED越来越多,尽管多数新确诊癫痫患者在开始治疗的前几年能收到较好的治疗效果,但仍有>30%的癫痫患者在接受AED治疗后病情不能缓解。这些患者多有心理障碍,且生活质量低下,发病率和死亡率也均较高。
癫痫类型、癫痫综合征的表现和AED种类的不同决定了AED治疗疗效的差异,因此,医师在确定治疗方案前全面了解AED的药理作用和副作用至关重要。
许多AED的作用机制尚不十分明确,且AED在发挥药理作用时并不是纠正特定功能或生化缺陷。要正确选择AED就需要有丰富的经验积累,医师应根据既往对各类典型患者进行临床观察后的经验选择药物。现在临床最常用的单药治疗药包括卡马西平(CBZ)、丙戊酸钠(VPA,德巴金®)和拉莫三嗪(LTG)。特发性全面性癫痫患者服用VPA后病情得到控制的比例高达68%,而服用CBZ或LTG的患者病情控制比例分别仅为31%和45%。VPA对青少年期肌阵挛性癫痫发作的控制尤为有效,病情控制率高达75%,优于服用LTG后39%的控制率。有局部定位症状的癫痫患者服用LTG后病情被完全控制(无发作)的患者比例可达63%,显著高于服用CBZ(45%)或VPA(42%)的患者。多数患者在服用小剂量或中等剂量的CBZ(平均400 mg/d)、VPA(平均1000 mg/d)或LTG(平均150 mg/d)后病情被完全控制(无发作)。在将上述3种药物作为首个药物接受单药治疗的患者中,首次癫痫发作至病情被完全控制的时间间隔均无显著差异。服用CBZ者因不良反应停药的比例(16%)显著高于服用VPA(7%)和LTG(7%)的患者。如需联合用药,则可根据药物作用机制,优先选用LTG(阻断电压依赖型钠通道)+ VPA(多种作用机制)方案。
, 百拇医药
更换抗癫痫药物要循序渐进
约50%的新确诊癫痫患者对首次AED单药治疗无反应,此时应首先将药物剂量增至最大耐受量,如仍无效,则应改用其他单药治疗方案或加用第二种药物。首次单药治疗失败的患者联用2种AED的反应率(27%)与换用另一种单药治疗的反应率(32%)无显著差异。在临床实施AED治疗过程中,医师应先结合患者的个体特征评估联合治疗的疗效,如果有效,则尝试停用第一种药物。
医师所选第二种药物的作用机制通常与第一种药物不同,因此,如果首次单药治疗可控制癫痫发作,但不能使患者达到完全无发作,加用作用机制不同的第二种AED似乎是合理的。但多药治疗通常会导致药物副作用增加,且与单药治疗相比,多药治疗后疗效改善甚微。因此,如果癫痫患者在首次AED单药治疗后病情未被完全控制(无发作),则应在接受多药治疗前,再试用一种或多种AED单药治疗。更换单药方案时可采取如下策略:①加用第二种药物时以合理的间隔逐渐加量,同时将第一种药物逐渐减量;②第二种药物应首先调整至小剂量维持,如果癫痫持续,则加至最大量;③如果癫痫发作仍然持续,则应重新评估诊断,并排除病情进展及患者对治疗依从性低等因素;④如果上述因素也不能解释持续癫痫发作,则应试用其他一线药物行单药治疗。
要注意,如果改变单药治疗方案后虽然有效,但出现很严重的副作用,则应考虑小剂量多药治疗。行多药治疗时要注意,新型AED之间的相互作用通常较少,可优先选用。
小 结
对癫痫患者应先行单药治疗,如需联合用药,则医师应评估患者的个体化因素,并分析各类AED的药理学特征,尽量选择无交叉毒副作用的药物联用。目前,部分性癫痫的手术延误时间>15年,因此,对有局部定位症状的癫痫患者,医师应在治疗早期作术前评估。, 百拇医药