转型社区医疗服务——二级医院如何在体系重构中突围
北京现有二级医院将逐步转变为社区医院。社区卫生服务将实现收支两条线，社区医院药品不再加价销售，市民可享受药品招标价。2006年8月，《关于加快发展社区卫生服务的意见》(以下简称《意见》)已经过北京市委批准。为解决群众看病难、看病贵的问题，北京拟将适宜在社区开展的基本医疗、康复、护理及预防保健工作交由社区卫生服务中心(站)承担。
根据《意见》，北京将在2008年前调整社区医院职能，将基本医疗、康复、护理及预防保健工作交与社区卫生服务中心(站)；现有二级医院要向社区卫生服务中心、特色专科医院或以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型。新型医疗卫生服务体系由社区卫生服务机构提供的社区卫生服务和区域医疗中心、预防保健机构提供的医疗预防保健服务组成。城市大型医院、专科医院和农村区县级医院等；区域医疗中心开展疑难重症和急诊急救。在新的城市医疗体系中二级医院何去何从，已引起业内人士的普遍关注。
——编者按
, http://www.100md.com ■90%人群选择大医院
2006年2月24日，国务院组织召开的全国社区卫生工作会议上，卫生部有关负责人提出，卫生部鼓励各地构建两级新型城市卫生服务体系，将现行的三级医疗服务体系转为区域医疗中心和社区服务中心组成的两级城市卫生服务体系。从三级体系变为二级体系，这对城市医疗体系改革影响深远。
社区医疗全科医学作为一门成熟的综合性的医学科学，20世纪60年代以来在欧美蓬勃发展，它以医疗保健服务的连续性、空前经济方便等优势，成为理想的初级医疗保健新模式。1998年社区全科医疗模式被我国引进后，很快受到各级政府、医学界和广大民众的重视，其在我国的必要性、可行性得到普遍的肯定，也取得了一定的成绩。全科医疗承包了全社区的医疗健康，它把原来单一的医疗、预防、保健、康复等有机地融为一体，在社区中广泛开展这种全过程、全方位、多层次的一体化的全科医疗服务，体现了社会的办医方向，体现了卫生工饕陨?br>会效益为主的基本原则。
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相关统计表明，99.1%的社区人群仅需要基本社区医疗就可满足卫生服务需求，只有0.9%的人群需要到大医院看病。但由于人们不信任社区医疗，我国90%的病人都选择到大医院看病。据了解，全国95%的地级以上城市和86%的市辖区都开展了社区卫生服务，已有社区卫生服务中心3400多个、社区卫生服务站1.2万个。广东省有社区卫生服务中心743个，社区卫生服务站731个，还有11669个基层门诊部(所)提供基本医疗等专项社区卫生服务，社区卫生服务工作人员达3.3万人。然而，由于群众对社区医疗的不信任，如今我国卫生服务呈现倒三角形状态，即有90%的病人涌到大医院。二级医疗机构管一级、二级医疗的病，三级医疗机构更是包下一级、二级、三级医疗的所有大小疾病。
■二级医院定位尴尬
按照医院分级管理的定义，二级医院一般是指县区级医院。据了解，全国二级医院有3800多家，目前二级医院大部分是综合医院，部分是专科医院。我国的二级医院既不同于一级医院，也不同于三级医院，它具有自己的特点。其中，位于大城市之中的二级医院上有三级医院，下有数不清的中小医疗机构。三级医院的病人越来越多，业务量呈突破性增长，其他中小医疗机构也以灵活的服务吸引了越来越多的病人前来就医，身处其中的二级医院日子越来越难过。
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广东燕岭医院院长吴小文认为，我国二级医疗体系的定位一直比较尴尬，很多二级医院现在实际上是个空架子，高不成低不就，发展已经受阻。在医疗资源的竞争上，与三级医院相比，二级医院完全处于劣势，门诊量更是与三级医院相差几十倍甚至几百倍。此外，在医院的病床设备上也很难相比。在级别的评审上，二级医院要保持相北壤娜瞬排浔福枇⒈冉掀肴目剖遥诓普度肷希?br>政府补贴又很少，这就使得其发展成本很高。从另一个角度来看，政府已经明确下一步将加大社区医疗服务体系的建设力度，如果推行社区卫生中心首诊制和双向转诊制，那么二级医院的服务人数将更少。
计划经济条件下政府给二级医院的优惠条件很少，但政府还是给了二级医院一些投入。如今在市场经济条件下，二级医院要自主发展，确实有很多困难。不少二级医院都承担着社区卫生服务的任务，而社区卫生服务中大量的是公共卫生服务，这方面的支出都是由二级医院自己来负担，政府该投入的没投入，反而要求医院为群众提供优质、满意、方便、快捷的服务，同时还不允许医院开展一些营利性的服务，这样二级医院发展无疑就更困难了。
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在区域范围内的公共卫生事业应该由政府来投资，而这种具有公共卫生事业性质的医院，政府能够保住一家、两家就可以了，剩下的应该放开让医院自己去寻求资金求发展。社会上有不少机构愿意投资二级医院。既然一些二级医院面临生存困难，为什么不放开它呢？目前我国医疗改革的基本方向是由政府制定统一的区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模。其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改造成社会非营利或营利性医疗机构，从而形成以政府为主导，引入市场化的竞争机制，建立多层次、合理的卫生资源配置架构。
对政府来说，三级医院的经济效益比较好，不是国家财政的包袱，同时它们还承担着临床、科研、学术交流等重任，因此政府不会引入社会资金对其进行改制。社区卫生服务站、乡镇医院等基层卫生机构是公共卫生体系的重要组刹糠郑?br>政府也不应该放手。只有二级医院是国家财政上的包袱，所以对二级医院进行改制，引入社会资金就成了一种必然的选择。通过对二级医院进行改制，引入社会资本，改变管理机制，提高运营效率，使医疗领域形成竞争态势，有利于整体医疗服务水平的上升。目前国内房地产业、医疗器械业、IT业等时菊蠊婺5亓?br>向医疗领域。
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■医疗资源如何整合
政府推动社区医疗建设，完全没有必要仅通过新增社区医疗服务站、新建区域医疗服务中心来实现，而将二级医院调入社区医疗服务体系，无疑是对现有医疗资源的一个合理、有效的整合。二级医院并入社区医疗服务体系，实际上涉及的是政府办医院的机制和体制。这本身就是一个市场配置资源还是政府主导配置资源的问题。
北京市卫生局的一位官员表示，北京现有104家二级医院，并不是都需要转变，关键看各区县的规划。但各区县须按市卫生局出台的标准来规划社区卫生服务中心(站)的数目，以满足本区域居民的需求。据了解，海淀区已将甘家口医院等一级医院转变成社区服务中心，而该区的中关村医院、海淀医院等二级医院都是大综合医院，转化为社区服务中心就有点大材小用了。
广东省卫生厅副厅长廖新波认为，在政府干预医疗资源配置过程中，其引导难度比较大，其中很重要的一个原因就是政府购买医疗服务的缺位。大量病人之所以涌向三级医院，原因之一是其中大部分人没有医疗保障，因而在二、三级医院医疗报销比例并无大区别，医保部门在费用控制上力度较弱，导致医院病人难以向二级医院分流。
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北京《关于加快发展社区卫生服务的意见》指出，为发挥医疗保障和社区卫生服务的双向促进作用，研究制定对社区首诊和双向转诊制度的医疗保险支持政策，逐步形成医疗保障政策促进社区卫生服务发展、社区卫生服务增进和扩大医疗保障的良性机制。社区卫生服务要坚持公益性质。在现阶段先对市、区两级卫生行政部门所属的社区卫生服务中心(站)实行收支两条线管理，其他社区卫生服务中心(站)暂不实行收支两条线管理，公共卫生服务等项目予以补助。
卫生部副部长蒋作君也表示，发展社区卫生服务是强调现有的城市资源的整合，尤其是让现在城市里的一级医院和部分二级医院，还有企事业单位的医院转型，或者改造改制成为社区卫生机构，不主张把三级医院改造成社区卫生服务机构。蒋作君认为，所谓两级，就是把过去城市医院的三级变成两级：一级是大、中医院，就是现在的三级医院和部分二级医院，另一级是社区卫生服务机构，以社区卫生服务为基础，社区卫生服务机构和大、中医疗保健机构分工合作的机制。
■整体规划提升品牌
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北京海淀区精神卫生防治院院长李振海认为，不管是二级专科医院，还是二级综合医院，通过提高医疗质量和医疗技术创立品牌来谋求发展无疑是必由之路。但二级医院的医疗设备、专家力量等和三级医院都有很大的差距，在与三级医院的竞争中劣势明显，所以二级医院应因地制宜地制定一些发展策略。
2002年以前，海淀区精神卫生防治医院的日门诊量为80人。2002年，医院重新制定发展策略，建了西苑卫生社区服务站、一亩园卫生社区服务站、菊园卫生社区服务站、马莲湾社区服务站、海淀区卫生站社区服务站、颐和园社区服务站等社区服务站，这些社区服务站稳定了医院的队伍，也取得了不错的效益。事实上，在目前医疗卫生市场里还有很多可供二级医院生存的空间，只是要求二级医院准确定位。二级医院必须放弃过去的思维模式，积极寻求突围方式，制定正确的发展策略，以获得生存和发展。
显然，在市场经济条件下，二级医院的生存发展寄希望于政府的大量投入显然是不切实际的，只要政府在政策制定上没有歧视，只要保持竞争的公平、公正，在激烈的市场竞争中，二级医院还是会赢得很多的机会。二级医院只有积极增强自身能力，勤练内功，把自己的专科服务特色搞好，创出品牌，才能获得一定的竞争优势。
文/庞国明, 百拇医药
根据《意见》，北京将在2008年前调整社区医院职能，将基本医疗、康复、护理及预防保健工作交与社区卫生服务中心(站)；现有二级医院要向社区卫生服务中心、特色专科医院或以老年病、慢性病康复治疗为主的医院转型。新型医疗卫生服务体系由社区卫生服务机构提供的社区卫生服务和区域医疗中心、预防保健机构提供的医疗预防保健服务组成。城市大型医院、专科医院和农村区县级医院等；区域医疗中心开展疑难重症和急诊急救。在新的城市医疗体系中二级医院何去何从，已引起业内人士的普遍关注。
——编者按
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2006年2月24日，国务院组织召开的全国社区卫生工作会议上，卫生部有关负责人提出，卫生部鼓励各地构建两级新型城市卫生服务体系，将现行的三级医疗服务体系转为区域医疗中心和社区服务中心组成的两级城市卫生服务体系。从三级体系变为二级体系，这对城市医疗体系改革影响深远。
社区医疗全科医学作为一门成熟的综合性的医学科学，20世纪60年代以来在欧美蓬勃发展，它以医疗保健服务的连续性、空前经济方便等优势，成为理想的初级医疗保健新模式。1998年社区全科医疗模式被我国引进后，很快受到各级政府、医学界和广大民众的重视，其在我国的必要性、可行性得到普遍的肯定，也取得了一定的成绩。全科医疗承包了全社区的医疗健康，它把原来单一的医疗、预防、保健、康复等有机地融为一体，在社区中广泛开展这种全过程、全方位、多层次的一体化的全科医疗服务，体现了社会的办医方向，体现了卫生工饕陨?br>会效益为主的基本原则。
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相关统计表明，99.1%的社区人群仅需要基本社区医疗就可满足卫生服务需求，只有0.9%的人群需要到大医院看病。但由于人们不信任社区医疗，我国90%的病人都选择到大医院看病。据了解，全国95%的地级以上城市和86%的市辖区都开展了社区卫生服务，已有社区卫生服务中心3400多个、社区卫生服务站1.2万个。广东省有社区卫生服务中心743个，社区卫生服务站731个，还有11669个基层门诊部(所)提供基本医疗等专项社区卫生服务，社区卫生服务工作人员达3.3万人。然而，由于群众对社区医疗的不信任，如今我国卫生服务呈现倒三角形状态，即有90%的病人涌到大医院。二级医疗机构管一级、二级医疗的病，三级医疗机构更是包下一级、二级、三级医疗的所有大小疾病。
■二级医院定位尴尬
按照医院分级管理的定义，二级医院一般是指县区级医院。据了解，全国二级医院有3800多家，目前二级医院大部分是综合医院，部分是专科医院。我国的二级医院既不同于一级医院，也不同于三级医院，它具有自己的特点。其中，位于大城市之中的二级医院上有三级医院，下有数不清的中小医疗机构。三级医院的病人越来越多，业务量呈突破性增长，其他中小医疗机构也以灵活的服务吸引了越来越多的病人前来就医，身处其中的二级医院日子越来越难过。
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广东燕岭医院院长吴小文认为，我国二级医疗体系的定位一直比较尴尬，很多二级医院现在实际上是个空架子，高不成低不就，发展已经受阻。在医疗资源的竞争上，与三级医院相比，二级医院完全处于劣势，门诊量更是与三级医院相差几十倍甚至几百倍。此外，在医院的病床设备上也很难相比。在级别的评审上，二级医院要保持相北壤娜瞬排浔福枇⒈冉掀肴目剖遥诓普度肷希?br>政府补贴又很少，这就使得其发展成本很高。从另一个角度来看，政府已经明确下一步将加大社区医疗服务体系的建设力度，如果推行社区卫生中心首诊制和双向转诊制，那么二级医院的服务人数将更少。
计划经济条件下政府给二级医院的优惠条件很少，但政府还是给了二级医院一些投入。如今在市场经济条件下，二级医院要自主发展，确实有很多困难。不少二级医院都承担着社区卫生服务的任务，而社区卫生服务中大量的是公共卫生服务，这方面的支出都是由二级医院自己来负担，政府该投入的没投入，反而要求医院为群众提供优质、满意、方便、快捷的服务，同时还不允许医院开展一些营利性的服务，这样二级医院发展无疑就更困难了。
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在区域范围内的公共卫生事业应该由政府来投资，而这种具有公共卫生事业性质的医院，政府能够保住一家、两家就可以了，剩下的应该放开让医院自己去寻求资金求发展。社会上有不少机构愿意投资二级医院。既然一些二级医院面临生存困难，为什么不放开它呢？目前我国医疗改革的基本方向是由政府制定统一的区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模。其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改造成社会非营利或营利性医疗机构，从而形成以政府为主导，引入市场化的竞争机制，建立多层次、合理的卫生资源配置架构。
对政府来说，三级医院的经济效益比较好，不是国家财政的包袱，同时它们还承担着临床、科研、学术交流等重任，因此政府不会引入社会资金对其进行改制。社区卫生服务站、乡镇医院等基层卫生机构是公共卫生体系的重要组刹糠郑?br>政府也不应该放手。只有二级医院是国家财政上的包袱，所以对二级医院进行改制，引入社会资金就成了一种必然的选择。通过对二级医院进行改制，引入社会资本，改变管理机制，提高运营效率，使医疗领域形成竞争态势，有利于整体医疗服务水平的上升。目前国内房地产业、医疗器械业、IT业等时菊蠊婺5亓?br>向医疗领域。
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■医疗资源如何整合
政府推动社区医疗建设，完全没有必要仅通过新增社区医疗服务站、新建区域医疗服务中心来实现，而将二级医院调入社区医疗服务体系，无疑是对现有医疗资源的一个合理、有效的整合。二级医院并入社区医疗服务体系，实际上涉及的是政府办医院的机制和体制。这本身就是一个市场配置资源还是政府主导配置资源的问题。
北京市卫生局的一位官员表示，北京现有104家二级医院，并不是都需要转变，关键看各区县的规划。但各区县须按市卫生局出台的标准来规划社区卫生服务中心(站)的数目，以满足本区域居民的需求。据了解，海淀区已将甘家口医院等一级医院转变成社区服务中心，而该区的中关村医院、海淀医院等二级医院都是大综合医院，转化为社区服务中心就有点大材小用了。
广东省卫生厅副厅长廖新波认为，在政府干预医疗资源配置过程中，其引导难度比较大，其中很重要的一个原因就是政府购买医疗服务的缺位。大量病人之所以涌向三级医院，原因之一是其中大部分人没有医疗保障，因而在二、三级医院医疗报销比例并无大区别，医保部门在费用控制上力度较弱，导致医院病人难以向二级医院分流。
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北京《关于加快发展社区卫生服务的意见》指出，为发挥医疗保障和社区卫生服务的双向促进作用，研究制定对社区首诊和双向转诊制度的医疗保险支持政策，逐步形成医疗保障政策促进社区卫生服务发展、社区卫生服务增进和扩大医疗保障的良性机制。社区卫生服务要坚持公益性质。在现阶段先对市、区两级卫生行政部门所属的社区卫生服务中心(站)实行收支两条线管理，其他社区卫生服务中心(站)暂不实行收支两条线管理，公共卫生服务等项目予以补助。
卫生部副部长蒋作君也表示，发展社区卫生服务是强调现有的城市资源的整合，尤其是让现在城市里的一级医院和部分二级医院，还有企事业单位的医院转型，或者改造改制成为社区卫生机构，不主张把三级医院改造成社区卫生服务机构。蒋作君认为，所谓两级，就是把过去城市医院的三级变成两级：一级是大、中医院，就是现在的三级医院和部分二级医院，另一级是社区卫生服务机构，以社区卫生服务为基础，社区卫生服务机构和大、中医疗保健机构分工合作的机制。
■整体规划提升品牌
, http://www.100md.com
北京海淀区精神卫生防治院院长李振海认为，不管是二级专科医院，还是二级综合医院，通过提高医疗质量和医疗技术创立品牌来谋求发展无疑是必由之路。但二级医院的医疗设备、专家力量等和三级医院都有很大的差距，在与三级医院的竞争中劣势明显，所以二级医院应因地制宜地制定一些发展策略。
2002年以前，海淀区精神卫生防治医院的日门诊量为80人。2002年，医院重新制定发展策略，建了西苑卫生社区服务站、一亩园卫生社区服务站、菊园卫生社区服务站、马莲湾社区服务站、海淀区卫生站社区服务站、颐和园社区服务站等社区服务站，这些社区服务站稳定了医院的队伍，也取得了不错的效益。事实上，在目前医疗卫生市场里还有很多可供二级医院生存的空间，只是要求二级医院准确定位。二级医院必须放弃过去的思维模式，积极寻求突围方式，制定正确的发展策略，以获得生存和发展。
显然，在市场经济条件下，二级医院的生存发展寄希望于政府的大量投入显然是不切实际的，只要政府在政策制定上没有歧视，只要保持竞争的公平、公正，在激烈的市场竞争中，二级医院还是会赢得很多的机会。二级医院只有积极增强自身能力，勤练内功，把自己的专科服务特色搞好，创出品牌，才能获得一定的竞争优势。
文/庞国明, 百拇医药