3种途径行子宫切除术疗效比较
随着微创手术的日趋发展和成熟，以腹腔镜和阴式手术为代表的微创手术日益受到妇产科界的重视,腹腔镜和阴道手术越来越多地替代了开腹子宫切除术，并逐渐成为妇科手术的主流。我科2003年8月～2005年11月采用经腹腔镜、开腹、阴道3种途径行子宫切除，并比较了3种术式的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组328例患者根据病史、症状、体征及B超检查、诊刮病理检查证实为子宫肌瘤或子宫肌腺瘤、难治性功血等子宫良性病变，排除子宫或附件恶性肿瘤，术前行常规检查，无手术禁忌症，心肺功能良好。328例患者随机分为经腹腔镜(腹腔镜组)、阴式(阴式组)、开腹(开腹组)3种途径行筋膜内子宫切除术，3组的年龄、体重、开腹手术史、子宫病变等一般情况见表1。
表13组患者的一般资料(略)
1.2方法术前常规阴道消毒3 d，清洁灌肠，腹腔镜组采用全麻，阴式组及开腹组均采用连续硬膜外麻醉。手术步骤：(1)腹腔镜组：取脐上缘穿刺点置入内镜，另取两侧下腹(相当于左右麦氏点水平)无血管区两个穿刺点，分别置入器械，经阴道放置举宫器操纵子宫，使组织保持一定张力。使用超声刀依次切断圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带(保留卵巢)或骨盆漏斗韧带(切除卵巢)，若并发囊肿可先行囊肿切除，若有粘连，则先钝性分离粘连，游离子宫，打开阔韧带前叶，分离宫旁疏松组织，切开并分离膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平，超声刀的电凝面对着子宫的动静脉，使用低能量输出，刀头与固定叶对组织血管的咬合力不宜过长，当组织血管达到完全凝固后增加刀柄握力，使子宫血管离断，切断子宫主、骶韧带，经阴道放置纱球，于前穹窿做指示点并顶起前穹窿，超声刀切开前穹窿，转入阴道手术，阴道内直视下环形剪开阴道穹窿，从阴道取出子宫，如取出困难，则先行子宫肌瘤挖除或将宫颈、子宫剪开，分次取出。1号微荞线连续锁边缝合阴道残端，再经腹腔镜充气观察盆腔，创面电凝止血，生理盐水冲洗盆腔，并尽量吸净，检查无活动性出血、双侧输尿管蠕动正常后退出器械，去镜放气，缝合各穿刺点。(2)阴式组与开腹组：按手术常规步骤进行。
2结果
2.1术后一般情况比较腹腔镜组术后24 h拔尿管，均能下床活动和饮食，无术后出血和切口感染；阴式组术后36 h拔尿管及下床活动，无阴道残端出血；开腹组术后24～72 h拔尿管及下床活动，3例腹部切口脂肪液化延期愈合。3组手术时间、术中出血量、术后病率、术后排气时间、术后平均住院天数、术后使用镇痛剂情况见表2。
表23组患者术中出血及术后临床指标比较(略)
2.2术后并发症腹腔镜组2例出现皮下气肿，2例出现输尿管损伤，其中1例为处理子宫血管时电灼伤，1例为经阴道缝合后腹膜时损伤，开腹组及阴式道均未出现严重并发症。
2.3术后随防腹腔镜组平均30 d恢复日常家务和工作，阴道穹窿完整，腹部瘢痕小，完全愈合，均无明显腹痛；阴式组术后平均45 d恢复日常家务和工作，阴道穹窿完整；开腹组术后平均60～70 d恢复日常家务和工作，阴道窟窿不同程度变浅，腹部瘢痕长，多数患者有不同程度下腹隐痛。
3讨论
子宫切除术是妇科最常见手术之一，可经开腹及阴道两种途径进行，开腹手术因腹部切口长和术中肠道干扰多，术后恢复时间长，术后盆腔粘连机会多。以阴道手术和腹腔镜手术为代表的微创手术，因创伤小、出血少、痛苦小、手术效果好、术后恢复快等优点而被医生和患者广泛接受，并日趋受到重视。本资料提示，微创手术疗效优于开腹手术，但并不意味着微创手术完全替代开腹手术。在近10年腹腔镜的发展史中，尽管不断有新的器械出现，更有利于手术的进行，由于腹腔镜技术无触觉感，对腹腔镜全子宫切除的技术要求和子宫次全切除时缝合技术的要求较高，因此腹腔镜手术不应也不可能完全替代传统的开腹手术。腹腔镜手术的安全性和疗效取决于严格掌握手术适应证。对于盆腔粘连较多、过度肥胖、子宫超过妊娠12周者不宜行腹腔镜手术，同时要求医生有丰富的手术经验和熟练的腹腔镜操作技术。阴式子宫切除手术时间短、出血少，与开腹手术相比，具有术后排气早、腹部无瘢痕、切口疼痛轻、住院时间短等优点。但阴式手术取决于术者技术的熟练程度、手术特征及某些特殊器械的配备，且有无法直视盆腔的困难。因此阴式手术尚不能代替开腹子宫切除术。因此，作者认为微创手术在术后恢复方面优于开腹术，值得临床推广，但应严格掌握手术适应证和禁忌证，尤其是术中出血时，不可盲目止血。由于电灼伤可损伤周围组织脏器，在处理子宫血管时尽可能贴近宫颈，以避开输尿管，减少输尿管损伤。而开腹手术仍具有广泛的临床应用价值，尤其是对于子宫体积大于妊娠14周、盆腔重度粘连、恶性可能等困难的子宫切除术，开腹手术仍为最佳选择。
综上所述，腹腔镜下子宫切除作为一种新型手术方式，有着广阔的发展前景，但如何选择恰当的病例以及恰当的术式，尽可能地减少并发症，还有待于进一步实践探讨。
参考文献：
[1]郎景和.妇科腹腔镜的现状及展望[J].实用妇产科杂志,2002，18(2):67270.
(新疆生产建设兵团农一师医院妇产科, 新疆阿克苏843000), http://www.100md.com(高玲, 刘照红, 黄鹏九, 陈艳霞)
1资料与方法
1.1临床资料本组328例患者根据病史、症状、体征及B超检查、诊刮病理检查证实为子宫肌瘤或子宫肌腺瘤、难治性功血等子宫良性病变，排除子宫或附件恶性肿瘤，术前行常规检查，无手术禁忌症，心肺功能良好。328例患者随机分为经腹腔镜(腹腔镜组)、阴式(阴式组)、开腹(开腹组)3种途径行筋膜内子宫切除术，3组的年龄、体重、开腹手术史、子宫病变等一般情况见表1。
表13组患者的一般资料(略)
1.2方法术前常规阴道消毒3 d，清洁灌肠，腹腔镜组采用全麻，阴式组及开腹组均采用连续硬膜外麻醉。手术步骤：(1)腹腔镜组：取脐上缘穿刺点置入内镜，另取两侧下腹(相当于左右麦氏点水平)无血管区两个穿刺点，分别置入器械，经阴道放置举宫器操纵子宫，使组织保持一定张力。使用超声刀依次切断圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带(保留卵巢)或骨盆漏斗韧带(切除卵巢)，若并发囊肿可先行囊肿切除，若有粘连，则先钝性分离粘连，游离子宫，打开阔韧带前叶，分离宫旁疏松组织，切开并分离膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平，超声刀的电凝面对着子宫的动静脉，使用低能量输出，刀头与固定叶对组织血管的咬合力不宜过长，当组织血管达到完全凝固后增加刀柄握力，使子宫血管离断，切断子宫主、骶韧带，经阴道放置纱球，于前穹窿做指示点并顶起前穹窿，超声刀切开前穹窿，转入阴道手术，阴道内直视下环形剪开阴道穹窿，从阴道取出子宫，如取出困难，则先行子宫肌瘤挖除或将宫颈、子宫剪开，分次取出。1号微荞线连续锁边缝合阴道残端，再经腹腔镜充气观察盆腔，创面电凝止血，生理盐水冲洗盆腔，并尽量吸净，检查无活动性出血、双侧输尿管蠕动正常后退出器械，去镜放气，缝合各穿刺点。(2)阴式组与开腹组：按手术常规步骤进行。
2结果
2.1术后一般情况比较腹腔镜组术后24 h拔尿管，均能下床活动和饮食，无术后出血和切口感染；阴式组术后36 h拔尿管及下床活动，无阴道残端出血；开腹组术后24～72 h拔尿管及下床活动，3例腹部切口脂肪液化延期愈合。3组手术时间、术中出血量、术后病率、术后排气时间、术后平均住院天数、术后使用镇痛剂情况见表2。
表23组患者术中出血及术后临床指标比较(略)
2.2术后并发症腹腔镜组2例出现皮下气肿，2例出现输尿管损伤，其中1例为处理子宫血管时电灼伤，1例为经阴道缝合后腹膜时损伤，开腹组及阴式道均未出现严重并发症。
2.3术后随防腹腔镜组平均30 d恢复日常家务和工作，阴道穹窿完整，腹部瘢痕小，完全愈合，均无明显腹痛；阴式组术后平均45 d恢复日常家务和工作，阴道穹窿完整；开腹组术后平均60～70 d恢复日常家务和工作，阴道窟窿不同程度变浅，腹部瘢痕长，多数患者有不同程度下腹隐痛。
3讨论
子宫切除术是妇科最常见手术之一，可经开腹及阴道两种途径进行，开腹手术因腹部切口长和术中肠道干扰多，术后恢复时间长，术后盆腔粘连机会多。以阴道手术和腹腔镜手术为代表的微创手术，因创伤小、出血少、痛苦小、手术效果好、术后恢复快等优点而被医生和患者广泛接受，并日趋受到重视。本资料提示，微创手术疗效优于开腹手术，但并不意味着微创手术完全替代开腹手术。在近10年腹腔镜的发展史中，尽管不断有新的器械出现，更有利于手术的进行，由于腹腔镜技术无触觉感，对腹腔镜全子宫切除的技术要求和子宫次全切除时缝合技术的要求较高，因此腹腔镜手术不应也不可能完全替代传统的开腹手术。腹腔镜手术的安全性和疗效取决于严格掌握手术适应证。对于盆腔粘连较多、过度肥胖、子宫超过妊娠12周者不宜行腹腔镜手术，同时要求医生有丰富的手术经验和熟练的腹腔镜操作技术。阴式子宫切除手术时间短、出血少，与开腹手术相比，具有术后排气早、腹部无瘢痕、切口疼痛轻、住院时间短等优点。但阴式手术取决于术者技术的熟练程度、手术特征及某些特殊器械的配备，且有无法直视盆腔的困难。因此阴式手术尚不能代替开腹子宫切除术。因此，作者认为微创手术在术后恢复方面优于开腹术，值得临床推广，但应严格掌握手术适应证和禁忌证，尤其是术中出血时，不可盲目止血。由于电灼伤可损伤周围组织脏器，在处理子宫血管时尽可能贴近宫颈，以避开输尿管，减少输尿管损伤。而开腹手术仍具有广泛的临床应用价值，尤其是对于子宫体积大于妊娠14周、盆腔重度粘连、恶性可能等困难的子宫切除术，开腹手术仍为最佳选择。
综上所述，腹腔镜下子宫切除作为一种新型手术方式，有着广阔的发展前景，但如何选择恰当的病例以及恰当的术式，尽可能地减少并发症，还有待于进一步实践探讨。
参考文献：
[1]郎景和.妇科腹腔镜的现状及展望[J].实用妇产科杂志,2002，18(2):67270.
(新疆生产建设兵团农一师医院妇产科, 新疆阿克苏843000), http://www.100md.com(高玲, 刘照红, 黄鹏九, 陈艳霞)