小儿胆石症诊断与治疗体会
[摘要] 目的 探讨小儿胆石症的诊断与治疗方法。方法 回顾性总结19年来小儿胆石症25例的临床资料，除3例(胆囊结石1例和肝内胆管结石2例)经保守治疗症状缓解拒绝手术外，其余均行手术治疗。手术方式：胆囊切除10例，胆囊切开取石术2例；胆囊切除、胆总管切开取石术7例，单纯胆总管切开取石2例，肝管切开取石1例。结果 本组22例手术治愈出院，无并发症发生。17例(77.3%)随访1~10年，生长发育良好，B超检查未发现有残余结石及复发性结石者。结论 小儿胆石症缺乏典型症状，对有腹痛和(或)黄疸者首选B超检查，结合腹部X线平片可提高诊断率；诊断确定应行手术治疗，胆囊切除是治疗胆囊结石较好术式，胆总管切开应严格掌握手术指征。
[关键词] 胆石症；儿童；诊断；治疗；胆囊切除术
小儿胆石症较为少见，初诊多易误诊。近年来随着影像学诊断技术的发展，发病数日益上升，逐渐引起重视[1，2]。我院1985年6月~2004年10月收治小儿胆石症25例(未包括胆总管囊肿内的结石)，22例手术治愈。现将临床诊断及治疗情况进行回顾分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共25例，男19例，女6例，男女之比为3.17∶1；年龄5个月~17岁(平均9.5岁)，其中5个月~7岁8例(32.0%)，8岁以上17例(68.0%)。胆囊结石13例(结石多达23枚，少为1枚，以胆固醇结石为主)，胆总管结石9例，肝内胆管结石3例。其中胆囊积液、积脓5例；急性化脓性胆管炎3例。
1.2 临床表现 全组临床症状有腹痛21例(84.0%)，位于右上腹10例，上腹部10例，左下腹1例。腹痛大多反复发作，5例呈绞痛样，好发于夜晚或进食油腻食物之后。黄疸13例(52.0%)，发热8例(32.0%)，恶心呕吐9例(36.0%)。体检发现右上腹及上腹部压痛18例，其中6例出现右侧腹肌紧张及反跳痛，3例右上腹可触及包块。X线腹部平片检查11例，1例发现胆囊区有结石，B超检查23例，发现胆囊结石13例，胆总管结石7例，肝内胆管结石3例。CT检查4例。
1.3 治疗与结果 本组除3例(胆囊结石1例及肝内胆管结石2例)保守治疗，症状缓解拒绝手术外，其余均行手术治疗。术中发现胆囊内有隔膜状狭窄2例，胆囊及胆总管内蛔虫残骸5例。采用术式：胆囊切除10例，胆囊切开取石术2例，胆囊切除、胆总管切开取石术7例，单纯胆总管切开取石2例，肝管切开取石1例。手术后恢复均较顺利，无并发症发生，痊愈出院。17例经1~10年随访，生长发育良好。16例均无腹痛、发热及黄疸等症状出现。B超检查未见有复发性结石或残余结石者。
2 讨论
小儿胆石症发病率低，一般资料为0.10%~0.22%，国内有学者报道为0.30%~1.16%[4]。不同年龄发病数字差异较大，婴儿罕见，但随年龄增长发病率增加。通常4~5岁以后发病，8~10岁后更为多见[3~6]。Brill搜集1941~1982年间的文献，年龄<2个月的婴儿胆结石仅为12例。Schirmer等[2]报道5年收治12例胆石症，年龄均在1岁以内，其中9例是在出生后6个月内发现。最早1例系在子宫内妊娠7个月的胎儿，经超声检查发现，出生后再次超声检查证实为胆囊结石。本组25例中1~7岁的7例，8岁以上17例(68.0%)，仅1例为5个月的婴儿胆囊结石，与文献报道相符。
小儿胆石症的发病原因及形成机制目前尚未完全清楚，可能为多种因素作用所致。文献报道有胎儿期发病；长期应用完全性胃肠外营养(TPN)；回肠吸收障碍或切除术后造成肠肝循环紊乱；溶血性贫血及血红蛋白病；胆囊或胆管畸形；胆道蛔虫及感染等原因形成胆结石。但本组资料表明，大多数患儿均未找到明显发病原因。有3例胆囊及肝内胆管发育异常，出现狭窄、排空障碍、胆汁淤滞而形成结石。5例胆道蛔虫残骸，可致胆管梗阻及黏膜损伤，继发感染和炎症，且残骸尚可为核心形成结石。
小儿胆结石临床表现不典型。婴儿主要表现为黄疸，腹痛不明显；幼儿对腹痛叙述模糊，腹痛部位说不清楚。本组1例5岁胆囊结石患儿，每次发作诉说左下腹疼痛。因此，临床首次诊断胆石症甚少，多数易被较长时间误诊。本组有5例曾被误诊为病毒性肝炎、胆道蛔虫症、消化不良及肠痉挛等。
较大儿童症状取决于结石部位、大小、有无胆道梗阻及炎症等[5]，疼痛多在右上腹或剑下上腹部，反复发作，常伴有恶心呕吐，与成人相类似。胆囊结石多于夜晚及进食油腻食物后发作。较小结石嵌顿在胆囊颈部者典型绞痛少见，但可扪及肿大胆囊。出现胆囊积脓或化脓性胆管炎者，发生高热、黄疸较成人为多。因而对小儿突发性右上腹或上腹部疼痛及发热、黄疸者，应高度疑为胆石症可能，必须进行必要的影像学检查。B超检查为无创伤性，易取得小儿合作，且对2 mm以上的胆囊结石诊断准确率高达98%，对肝内胆管内结石及胆总管结石的判断准确率亦分别为92%和80%[7]，应作首选。X线腹部平片对小儿胆结石的诊断有一定价值。Schirmer[2]报道小儿胆石症12例，有5例是经腹部X线平片做出诊断。一般认为小儿胆结石有10%~20%不透X线，Robertson报道为47%[1]。本组为9.1%(1/11)。腹部X线平片检查尚可诊断有无胃肠道梗阻、穿孔等急腹症，和腹部B超结合作为最初检查手段，既可提高小儿胆石症的诊断率，又能与其他外科急腹症进行鉴别。螺旋CT分辨率高，对肝内胆管结石可显示高密度结石影，增强扫描能清晰显示肝内胆管。在用B超或B超与腹部X线平片联合检查后，对肝内胆管或胆总管仍有高度怀疑时，需选用CT进一步确诊。
一般认为对有症状的小儿胆结石，一经明确诊断，应行手术治疗[1~6]。胆囊结石的手术方法有两种，即胆囊切除术及胆囊切开取石术。小儿患者选择哪一种方法为好，一直存在争议。Robertson对14例手术治疗的胆石症患儿随访4个月~12年(平均4.1年)，结果9例胆囊切开取石术均无症状；5例胆囊切除术后有2例常出现腹痛，因此认为小儿时期做胆囊切除应慎重。Caluwe等[6]对胆囊切除和胆囊切开取石组进行2年及5年随访，切除组术后无症状，胆道内无结石残留或复发；而切开取石组术后一年之内即有30%的患儿右上腹反复疼痛，B超检查结石复发，其中1例经再次切除胆囊治愈。本组无论胆囊切除(10/12)或是胆囊切开取石(2/12)，术后随访均无症状，亦未见有结石残留或复发者。笔者同意Caluwe的观点，认为胆囊切除是治疗胆囊结石伴有急、慢性胆囊炎的较好方法。但对胆囊功能良好，炎症不明显或较轻微者可予以保留。小儿胆总管结石应行胆总管切开取石，术前尽可能确定结石部位、数量。手术原则应取净结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流。如伴有胆囊急、慢性炎症者，亦应切除之。由于小儿胆总管较细，周围有炎症时，内径更为狭小，且胆总管切开探查、T形管引流后有可能出现狭窄，结石形成。因此胆总管切开检查的指征应严格掌握，力求准确无误，不能仅凭黄疸和(或)胆总管轻度扩张而贸然切开。笔者根据术前B超及CT扫描检查，确定胆总管及肝内胆总管有无结石存在，并于术中触摸胆总管，如有怀疑者经胆囊管胆道造影，从而为胆总管切开探查提供可靠证据。
近年应用小儿腹腔镜切除胆囊及胆总管探查的报道增多。对疑有胆总管结石者，经胆囊管插管胆道造影可以明确诊断，并行微创胆道手术，具有创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少的优点[8]，值得推广应用。
[参考文献]
1 Robertson JFR, Carachi R, Sweet EM, et al.Cholelithiasis in childhood:a follow-up study. J Pediatr Surg,1988,23(3):246-249.
2 Schirmer WJ, Grisoni ER, Gaudener MWL. The spectrum of cholelithiasis in the first year of life. J Pediatr Surg,1989,24(10):1064-1067.
3 Ware RE, Schultz WH, Filston HC, et al. Diagnosis and management of common bile duct.Stones in patients with sickle hemoglobinopathies.J Pesiatr Surg,1992,27(5):572-575.
4 蔡正林，施霖，陈肖鸣.小儿胆石症13例.中华小儿外科杂志，1994，15(2)：102.
5 樊翌明，李荣，高焱明.小儿原发性胆管结石27例.中华小儿外科杂志，1996，17(5)：303-304.
6 Caluwe DD, Akl U,Corbally M. Cholecystectomy versus cholecystolithotomy for cholelithiasis in childhood:long-term outcome.J Pediatr Surg,2001,36(10):1518-1521.
7 周永昌，郭万学.超声诊断学，第3版.北京：科学技术文献出版社，1998，558.
8 鲍恩武，王敬民，刘其春,等.小儿腹腔镜胆囊切除术38例报告.中华小儿外科杂志，2002，23(2)：188.
作者单位： 643212 四川富顺,富顺县代寺中心医院
(编辑：田 雨), 百拇医药(代志川)
[关键词] 胆石症；儿童；诊断；治疗；胆囊切除术
小儿胆石症较为少见，初诊多易误诊。近年来随着影像学诊断技术的发展，发病数日益上升，逐渐引起重视[1，2]。我院1985年6月~2004年10月收治小儿胆石症25例(未包括胆总管囊肿内的结石)，22例手术治愈。现将临床诊断及治疗情况进行回顾分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共25例，男19例，女6例，男女之比为3.17∶1；年龄5个月~17岁(平均9.5岁)，其中5个月~7岁8例(32.0%)，8岁以上17例(68.0%)。胆囊结石13例(结石多达23枚，少为1枚，以胆固醇结石为主)，胆总管结石9例，肝内胆管结石3例。其中胆囊积液、积脓5例；急性化脓性胆管炎3例。
1.2 临床表现 全组临床症状有腹痛21例(84.0%)，位于右上腹10例，上腹部10例，左下腹1例。腹痛大多反复发作，5例呈绞痛样，好发于夜晚或进食油腻食物之后。黄疸13例(52.0%)，发热8例(32.0%)，恶心呕吐9例(36.0%)。体检发现右上腹及上腹部压痛18例，其中6例出现右侧腹肌紧张及反跳痛，3例右上腹可触及包块。X线腹部平片检查11例，1例发现胆囊区有结石，B超检查23例，发现胆囊结石13例，胆总管结石7例，肝内胆管结石3例。CT检查4例。
1.3 治疗与结果 本组除3例(胆囊结石1例及肝内胆管结石2例)保守治疗，症状缓解拒绝手术外，其余均行手术治疗。术中发现胆囊内有隔膜状狭窄2例，胆囊及胆总管内蛔虫残骸5例。采用术式：胆囊切除10例，胆囊切开取石术2例，胆囊切除、胆总管切开取石术7例，单纯胆总管切开取石2例，肝管切开取石1例。手术后恢复均较顺利，无并发症发生，痊愈出院。17例经1~10年随访，生长发育良好。16例均无腹痛、发热及黄疸等症状出现。B超检查未见有复发性结石或残余结石者。
2 讨论
小儿胆石症发病率低，一般资料为0.10%~0.22%，国内有学者报道为0.30%~1.16%[4]。不同年龄发病数字差异较大，婴儿罕见，但随年龄增长发病率增加。通常4~5岁以后发病，8~10岁后更为多见[3~6]。Brill搜集1941~1982年间的文献，年龄<2个月的婴儿胆结石仅为12例。Schirmer等[2]报道5年收治12例胆石症，年龄均在1岁以内，其中9例是在出生后6个月内发现。最早1例系在子宫内妊娠7个月的胎儿，经超声检查发现，出生后再次超声检查证实为胆囊结石。本组25例中1~7岁的7例，8岁以上17例(68.0%)，仅1例为5个月的婴儿胆囊结石，与文献报道相符。
小儿胆石症的发病原因及形成机制目前尚未完全清楚，可能为多种因素作用所致。文献报道有胎儿期发病；长期应用完全性胃肠外营养(TPN)；回肠吸收障碍或切除术后造成肠肝循环紊乱；溶血性贫血及血红蛋白病；胆囊或胆管畸形；胆道蛔虫及感染等原因形成胆结石。但本组资料表明，大多数患儿均未找到明显发病原因。有3例胆囊及肝内胆管发育异常，出现狭窄、排空障碍、胆汁淤滞而形成结石。5例胆道蛔虫残骸，可致胆管梗阻及黏膜损伤，继发感染和炎症，且残骸尚可为核心形成结石。
小儿胆结石临床表现不典型。婴儿主要表现为黄疸，腹痛不明显；幼儿对腹痛叙述模糊，腹痛部位说不清楚。本组1例5岁胆囊结石患儿，每次发作诉说左下腹疼痛。因此，临床首次诊断胆石症甚少，多数易被较长时间误诊。本组有5例曾被误诊为病毒性肝炎、胆道蛔虫症、消化不良及肠痉挛等。
较大儿童症状取决于结石部位、大小、有无胆道梗阻及炎症等[5]，疼痛多在右上腹或剑下上腹部，反复发作，常伴有恶心呕吐，与成人相类似。胆囊结石多于夜晚及进食油腻食物后发作。较小结石嵌顿在胆囊颈部者典型绞痛少见，但可扪及肿大胆囊。出现胆囊积脓或化脓性胆管炎者，发生高热、黄疸较成人为多。因而对小儿突发性右上腹或上腹部疼痛及发热、黄疸者，应高度疑为胆石症可能，必须进行必要的影像学检查。B超检查为无创伤性，易取得小儿合作，且对2 mm以上的胆囊结石诊断准确率高达98%，对肝内胆管内结石及胆总管结石的判断准确率亦分别为92%和80%[7]，应作首选。X线腹部平片对小儿胆结石的诊断有一定价值。Schirmer[2]报道小儿胆石症12例，有5例是经腹部X线平片做出诊断。一般认为小儿胆结石有10%~20%不透X线，Robertson报道为47%[1]。本组为9.1%(1/11)。腹部X线平片检查尚可诊断有无胃肠道梗阻、穿孔等急腹症，和腹部B超结合作为最初检查手段，既可提高小儿胆石症的诊断率，又能与其他外科急腹症进行鉴别。螺旋CT分辨率高，对肝内胆管结石可显示高密度结石影，增强扫描能清晰显示肝内胆管。在用B超或B超与腹部X线平片联合检查后，对肝内胆管或胆总管仍有高度怀疑时，需选用CT进一步确诊。
一般认为对有症状的小儿胆结石，一经明确诊断，应行手术治疗[1~6]。胆囊结石的手术方法有两种，即胆囊切除术及胆囊切开取石术。小儿患者选择哪一种方法为好，一直存在争议。Robertson对14例手术治疗的胆石症患儿随访4个月~12年(平均4.1年)，结果9例胆囊切开取石术均无症状；5例胆囊切除术后有2例常出现腹痛，因此认为小儿时期做胆囊切除应慎重。Caluwe等[6]对胆囊切除和胆囊切开取石组进行2年及5年随访，切除组术后无症状，胆道内无结石残留或复发；而切开取石组术后一年之内即有30%的患儿右上腹反复疼痛，B超检查结石复发，其中1例经再次切除胆囊治愈。本组无论胆囊切除(10/12)或是胆囊切开取石(2/12)，术后随访均无症状，亦未见有结石残留或复发者。笔者同意Caluwe的观点，认为胆囊切除是治疗胆囊结石伴有急、慢性胆囊炎的较好方法。但对胆囊功能良好，炎症不明显或较轻微者可予以保留。小儿胆总管结石应行胆总管切开取石，术前尽可能确定结石部位、数量。手术原则应取净结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流。如伴有胆囊急、慢性炎症者，亦应切除之。由于小儿胆总管较细，周围有炎症时，内径更为狭小，且胆总管切开探查、T形管引流后有可能出现狭窄，结石形成。因此胆总管切开检查的指征应严格掌握，力求准确无误，不能仅凭黄疸和(或)胆总管轻度扩张而贸然切开。笔者根据术前B超及CT扫描检查，确定胆总管及肝内胆总管有无结石存在，并于术中触摸胆总管，如有怀疑者经胆囊管胆道造影，从而为胆总管切开探查提供可靠证据。
近年应用小儿腹腔镜切除胆囊及胆总管探查的报道增多。对疑有胆总管结石者，经胆囊管插管胆道造影可以明确诊断，并行微创胆道手术，具有创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少的优点[8]，值得推广应用。
[参考文献]
1 Robertson JFR, Carachi R, Sweet EM, et al.Cholelithiasis in childhood:a follow-up study. J Pediatr Surg,1988,23(3):246-249.
2 Schirmer WJ, Grisoni ER, Gaudener MWL. The spectrum of cholelithiasis in the first year of life. J Pediatr Surg,1989,24(10):1064-1067.
3 Ware RE, Schultz WH, Filston HC, et al. Diagnosis and management of common bile duct.Stones in patients with sickle hemoglobinopathies.J Pesiatr Surg,1992,27(5):572-575.
4 蔡正林，施霖，陈肖鸣.小儿胆石症13例.中华小儿外科杂志，1994，15(2)：102.
5 樊翌明，李荣，高焱明.小儿原发性胆管结石27例.中华小儿外科杂志，1996，17(5)：303-304.
6 Caluwe DD, Akl U,Corbally M. Cholecystectomy versus cholecystolithotomy for cholelithiasis in childhood:long-term outcome.J Pediatr Surg,2001,36(10):1518-1521.
7 周永昌，郭万学.超声诊断学，第3版.北京：科学技术文献出版社，1998，558.
8 鲍恩武，王敬民，刘其春,等.小儿腹腔镜胆囊切除术38例报告.中华小儿外科杂志，2002，23(2)：188.
作者单位： 643212 四川富顺,富顺县代寺中心医院
(编辑：田 雨), 百拇医药(代志川)
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