心脏弹丸伤1例
患儿男性，6岁。被波珠枪击伤右上腹1 h后急诊入院。查体：神清，烦燥，面色苍白，呼吸急促，30/min，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心音弱，心率130/min，脉搏扪不清，血压10/0 kPa(1 kPa＝7.5 mmHg)。腹平软，腹穿阴性，心包穿刺可疑。右上腹剑突旁3 cm处有直径0.5 cm圆形伤口。胸腹立位X线片示心影轻度增大，上纵隔影略增宽，右心缘内有一金属异物双重影。隔下未见游离气体。
在ICU输全血200 mL，血压略有回升后持续下降到5/3 kPa，心音听不清，呼吸浅快，肢端发凉，口唇发绀，颈静脉怒张，诊断急性心包填塞心内金属异物。立即在全麻下行右侧剖胸探查术。术中见心包胀大，心脏搏动微弱，弹道与胸腔不通。切开心包后涌出暗色及鲜红色血300 mL，右心房下壁见1 cm裂口，迅速指压止血，带垫片褥式缝合裂口，触及弹珠在右心房上部外侧壁，上、下腔静脉过阻断带，控制出血，迅速切开右房壁取出弹珠，缝合切口。心脏搏动渐有力，血压回升到12/10 kPa。切开隔肌腹腔内未吸出异常液体，缝合切口。心包开窗，安置胸腔引流管后关胸。术后1周痊愈出院。随诊18个月无异常。
讨论：本例被自制波珠枪击伤，造成隔肌火器盲管减速伤致心脏右心房破裂出血形成心包填塞，压迫心房和腔静脉，心室舒张受限致回心血量和心排量减少，迅速出现循环衰竭。抢救成功的关键在于速诊快治。(1)临床上有急性心包填塞和(或)失血性休克等应想到心脏损伤，不应单纯考虑受伤部位。心包穿刺及X线(金属异物双重影)对诊断有一定帮助，但不可忽视阴性结果。(2)抢救过程中最主要的是选择最快途径迅速解除心包压塞，然后行体内心脏按压复跳，再行裂口修补。(3)进行心脏修补时，应防止冠状血管被缝扎阻断。心内异物取出应选择安全有效方式，必要时迅速建立体外循环。无安全条件时可留待二期处理。(4)术后控制感染，加压供氧，补充血容量，监护24 h。
(广东省农垦中心医院胸心外科，湛江 524002), 百拇医药(陈家华 章五一)
在ICU输全血200 mL，血压略有回升后持续下降到5/3 kPa，心音听不清，呼吸浅快，肢端发凉，口唇发绀，颈静脉怒张，诊断急性心包填塞心内金属异物。立即在全麻下行右侧剖胸探查术。术中见心包胀大，心脏搏动微弱，弹道与胸腔不通。切开心包后涌出暗色及鲜红色血300 mL，右心房下壁见1 cm裂口，迅速指压止血，带垫片褥式缝合裂口，触及弹珠在右心房上部外侧壁，上、下腔静脉过阻断带，控制出血，迅速切开右房壁取出弹珠，缝合切口。心脏搏动渐有力，血压回升到12/10 kPa。切开隔肌腹腔内未吸出异常液体，缝合切口。心包开窗，安置胸腔引流管后关胸。术后1周痊愈出院。随诊18个月无异常。
讨论：本例被自制波珠枪击伤，造成隔肌火器盲管减速伤致心脏右心房破裂出血形成心包填塞，压迫心房和腔静脉，心室舒张受限致回心血量和心排量减少，迅速出现循环衰竭。抢救成功的关键在于速诊快治。(1)临床上有急性心包填塞和(或)失血性休克等应想到心脏损伤，不应单纯考虑受伤部位。心包穿刺及X线(金属异物双重影)对诊断有一定帮助，但不可忽视阴性结果。(2)抢救过程中最主要的是选择最快途径迅速解除心包压塞，然后行体内心脏按压复跳，再行裂口修补。(3)进行心脏修补时，应防止冠状血管被缝扎阻断。心内异物取出应选择安全有效方式，必要时迅速建立体外循环。无安全条件时可留待二期处理。(4)术后控制感染，加压供氧，补充血容量，监护24 h。
(广东省农垦中心医院胸心外科，湛江 524002), 百拇医药(陈家华 章五一)