门诊流量升上去 看病费用降下来
今年以来，全国各地社区陆续试点“收支两条线”，希望实现药品销售“零差价”。大半年过去了，这一举措的实施效果如何？社区到底有了怎样的变化？近日，记者联系上全国六大试点之一、浙江省杭州市长庆潮鸣卫生服务中心(以下简称长庆潮鸣社区中心)，其负责人称，试点成功的基本标准是——
今年年初，作为全国六大试点之一，杭州市下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心实行“收支两条线”的新机制——即社区的经费和医生的工资、奖金由政府承担，社区收入则全部上缴区财政专户。
试点初期，长庆潮鸣社区中心主任朱月伟提出，如果年底前该中心的门诊量比去年有所上升，收入比去年略有下降或持平，那么试点就是成功的。他在接受采访时表示：“现在看来，这个目标已经达到，实施‘零差价’后，门诊量明显增加，收入基本持平。”目前，在借鉴长庆潮鸣社区中心成功经验的基础上，“零差价”试点工作已在该区6个社区中心全面铺开。
试点有收获
, 百拇医药
对于长庆潮鸣社区中心进行的试点，杭州市卫生局的评价是：经半年运作，已取得初步成效，在一定程度上解决了为生存而创收的弊端，机构及工作人员的趋利行为大为改观。卫生部“收支两条线”课题组认可的统计数据也显示：今年1～6月，长庆潮鸣社区中心门诊量达126，218人次，比去年同期增长10，475人次；门诊均次费用由去年同期的97.91元降至87.48元，减少10.43元。也就是说，与去年同期相比，该中心为病人减少了120多万元的费用。
“实施‘零差价’后，发生在社区医生身上最大的变化是观念的转变。以前，社区中心以创收为目的，现在考核要看工作和服务质量；医生们也改变了以往的坐诊方式，主动走进社区，为居民看病。”朱月伟告诉记者，“假设医生的基本工资每月为2000元，如果他的工作质量、服务质量都很好，那么其收入可能达到2500元以上。”
由于不再有创收的压力，社区医生就会主动向居民推荐疗效相同、价钱相对便宜的“零差价”药品。据朱月伟介绍，比如治疗冠心病，有的大医院开的是23多元/瓶某品牌的丹参滴丸，而该中心的医生向病人推荐的是不足元/瓶的复方丹参片。不仅日常用药价格大幅降低，医疗耗材费用也减少了(如该中心选用塑料瓶装的葡萄糖盐水，比软袋装的少5元)。
, 百拇医药
成效在前，也并不代表试点工作可以一帆风顺。试点初期，有的病人担心“零差价”药品的疗效得不到保证，医生在推荐时需要花费一番唇舌；由于门诊均次费用与绩效工资挂钩，责任医师的门诊费用一旦超过均次费用的10%，当月绩效工资就会被扣掉10%。起初，部分病人不理解、不配合，致使许多医生都有被扣罚的记录。
朱月伟认为，尽管如此，但与以往相比医生的工资水平已经有所提高。另据了解，从明年起，该中心的“零差价”药品还会进一步增加，由现在的200多种增加至300多种。
政策来扶持
对于存在的困难，朱月伟认为可以通过努力去克服，他现在唯一的担心是财政拨款能否及时到位。除此之外，他还认为政府应加大在政策上的扶持力度。
早在2005年底，杭州市出台了《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》(以下简称《意见》)，为全面推进社区卫生服务发展制定了宏伟蓝图。《意见》明确指出，要加大财政投入，在2005年每万居民15万元标准的基础上，每年增加5万元，到2007年达到每万居民25万元的标准。同时，《意见》还要求各区政府在对非户籍常住人口按常住人口补助标准的50%安排预付保健经费，当时，这在全国尚属首例。
, 百拇医药
今年9月，杭州市召开“建设‘卫生强市’工作会议”，出台《杭州卫生强市建设规划纲要(2006～2010年)》。杭州市卫生局局长邬丽娜在介绍该规划时表示，长庆潮鸣的“零差价”试点基本达到了杭州卫生部门预期的医生不开“大处方”、社区卫生服务更周到的两大目标，这坚定了卫生部门在全市推广“零差价”的信心。
邬丽娜同时承认，政府在资金投入上也面临一定困难，单是长庆潮鸣社区中心，区财政每年就要投入400万元补贴药品差价。目前，在社区看病的医保自付额度由原来的15%降低到10%，中间的差价也由政府承担，因此，要在全市推广需循序渐进。
考核是关键
长庆潮鸣社区中心下属浙大御跸社区卫生服务站，是实施“责任医生进家庭”的试点之一，该站全科医师潘雪凤告诉记者，他们在一周内大约有2天时间会下社区。
这家卫生服务站成立于2004年，原来只有2名工作人员，现在的编制增加到3人。该卫生服务站作为实施“零差价”的载体，潘雪凤最直接的感受是：“门诊量确实增加了。有一次，一位病人向我诉苦，说他到一家大医院看小病，医生却给他开了很多药。不过更多病人关心的是社区医生的服务态度与服务质量，社区医生在与病人沟通方面还需要做出努力。”
, 百拇医药
潘雪凤表示，实行“责任医生进家庭”的初衷是让社区医生的所有诊治行为都要从“为居民服务”的角度出发，社区居民的健康状态、对医生服务态度的满意度等，是考核社区医生的主要指标。“这种考核机制比较合理。而在实施‘零差价’以前，只要药店的药比我们的便宜，我们会劝病人到药店购买。”
潘雪凤还告诉记者，就在今年8月，杭州卫生部门组织一批社区医生到英国培
训，她就是获益者之一。她在比较中发现我国社区卫生服务机构存在的不足之处：“比如，我们的医保覆盖面还不够广，不能完全体现就近医治的原则；信息化管理相对落后，给转诊造成了一定难度；对全科医生的培训偏重理论，实操的技能较少。”
此外，潘雪凤还对卫生主管部门提出小小建议：“政府的投入不但要让社区卫生服务机构知道，也应该让社区居民知道。政府应当加强这方面的宣传，同时经常举办健康知识讲座，增强常见病、慢性病等患者主动到社区求诊的意识。”
, 百拇医药
记者手记
比降价更重要的是考核
“零差价”是各地卫生部门今年的重点工作之一，长庆潮鸣社区中心在试点初期，就曾引起社会的广泛关注与争议。在大医院医药分业步伐缓慢的大背景下，社区卫生服务机构能否从药价上找到“看病贵、看病难”的突破口，成为人们心中最大的疑惑。
采访中，长庆潮鸣社区中心主任朱月伟告诉记者，截至今年8月，该中心的门诊量已达到17万人次，比6月份的统计数据又有明显增长。当然，成绩的取得固然有“零差价”药品的功劳，但主要靠的是全新的考核机制，使“合理检查、合理用药、降低医疗费用成为医务人员的自觉行为”。
事实上，杭州市出台的《关于加快发展城区社区卫生服务的意见》中已有明确规定：“要创新服务模式，进一步促进基础医疗卫生组织从医院模式向社区卫生服务机构的功能转变，组建全科医师团队，建立社区家庭健康责任制，为居民提供‘六位一体’的卫生服务，形成街道(乡镇)有中心、户有责任人的社区卫生服务新格局。”基于这样的思路，在试点过程中，建立规范化的监督管理和量化考核评价体系，成为实施“零差价”的关键所在。
, 百拇医药
杭州市卫生部门的指导原则是：对每个社区卫生服务中心进行质控和考评，考核结果与社区卫生服务机构负责人工作实绩和下拨经费相挂钩。在实际运作中，长庆潮鸣社区中心还将门诊量、社区服务质量与工资挂钩。这样一种从上至下的全新考核机制，促使社区医生的主要工作回归本位，真心为患者的利益着想，主动减轻患者负担，营造出良好的医患关系。
进行试点的真正目的在于发现问题、总结经验。笔者建议，为全面推广“零差价”打基础，有关部门除了进行战略规划，在政策和资金上大力扶持外，还应走下基层，向工作在一线的社区医生了解“零差价”的具体实施情况，多听听他们的建议，只有这样，才能充分调动社区医生的积极性，使新机制得以进一步完善!(陈爱军)
医药经济报2006年 第三终端周刊第45期, 百拇医药(陈爱军 王军)
今年年初，作为全国六大试点之一，杭州市下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心实行“收支两条线”的新机制——即社区的经费和医生的工资、奖金由政府承担，社区收入则全部上缴区财政专户。
试点初期，长庆潮鸣社区中心主任朱月伟提出，如果年底前该中心的门诊量比去年有所上升，收入比去年略有下降或持平，那么试点就是成功的。他在接受采访时表示：“现在看来，这个目标已经达到，实施‘零差价’后，门诊量明显增加，收入基本持平。”目前，在借鉴长庆潮鸣社区中心成功经验的基础上，“零差价”试点工作已在该区6个社区中心全面铺开。
试点有收获
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对于长庆潮鸣社区中心进行的试点，杭州市卫生局的评价是：经半年运作，已取得初步成效，在一定程度上解决了为生存而创收的弊端，机构及工作人员的趋利行为大为改观。卫生部“收支两条线”课题组认可的统计数据也显示：今年1～6月，长庆潮鸣社区中心门诊量达126，218人次，比去年同期增长10，475人次；门诊均次费用由去年同期的97.91元降至87.48元，减少10.43元。也就是说，与去年同期相比，该中心为病人减少了120多万元的费用。
“实施‘零差价’后，发生在社区医生身上最大的变化是观念的转变。以前，社区中心以创收为目的，现在考核要看工作和服务质量；医生们也改变了以往的坐诊方式，主动走进社区，为居民看病。”朱月伟告诉记者，“假设医生的基本工资每月为2000元，如果他的工作质量、服务质量都很好，那么其收入可能达到2500元以上。”
由于不再有创收的压力，社区医生就会主动向居民推荐疗效相同、价钱相对便宜的“零差价”药品。据朱月伟介绍，比如治疗冠心病，有的大医院开的是23多元/瓶某品牌的丹参滴丸，而该中心的医生向病人推荐的是不足元/瓶的复方丹参片。不仅日常用药价格大幅降低，医疗耗材费用也减少了(如该中心选用塑料瓶装的葡萄糖盐水，比软袋装的少5元)。
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成效在前，也并不代表试点工作可以一帆风顺。试点初期，有的病人担心“零差价”药品的疗效得不到保证，医生在推荐时需要花费一番唇舌；由于门诊均次费用与绩效工资挂钩，责任医师的门诊费用一旦超过均次费用的10%，当月绩效工资就会被扣掉10%。起初，部分病人不理解、不配合，致使许多医生都有被扣罚的记录。
朱月伟认为，尽管如此，但与以往相比医生的工资水平已经有所提高。另据了解，从明年起，该中心的“零差价”药品还会进一步增加，由现在的200多种增加至300多种。
政策来扶持
对于存在的困难，朱月伟认为可以通过努力去克服，他现在唯一的担心是财政拨款能否及时到位。除此之外，他还认为政府应加大在政策上的扶持力度。
早在2005年底，杭州市出台了《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》(以下简称《意见》)，为全面推进社区卫生服务发展制定了宏伟蓝图。《意见》明确指出，要加大财政投入，在2005年每万居民15万元标准的基础上，每年增加5万元，到2007年达到每万居民25万元的标准。同时，《意见》还要求各区政府在对非户籍常住人口按常住人口补助标准的50%安排预付保健经费，当时，这在全国尚属首例。
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今年9月，杭州市召开“建设‘卫生强市’工作会议”，出台《杭州卫生强市建设规划纲要(2006～2010年)》。杭州市卫生局局长邬丽娜在介绍该规划时表示，长庆潮鸣的“零差价”试点基本达到了杭州卫生部门预期的医生不开“大处方”、社区卫生服务更周到的两大目标，这坚定了卫生部门在全市推广“零差价”的信心。
邬丽娜同时承认，政府在资金投入上也面临一定困难，单是长庆潮鸣社区中心，区财政每年就要投入400万元补贴药品差价。目前，在社区看病的医保自付额度由原来的15%降低到10%，中间的差价也由政府承担，因此，要在全市推广需循序渐进。
考核是关键
长庆潮鸣社区中心下属浙大御跸社区卫生服务站，是实施“责任医生进家庭”的试点之一，该站全科医师潘雪凤告诉记者，他们在一周内大约有2天时间会下社区。
这家卫生服务站成立于2004年，原来只有2名工作人员，现在的编制增加到3人。该卫生服务站作为实施“零差价”的载体，潘雪凤最直接的感受是：“门诊量确实增加了。有一次，一位病人向我诉苦，说他到一家大医院看小病，医生却给他开了很多药。不过更多病人关心的是社区医生的服务态度与服务质量，社区医生在与病人沟通方面还需要做出努力。”
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潘雪凤表示，实行“责任医生进家庭”的初衷是让社区医生的所有诊治行为都要从“为居民服务”的角度出发，社区居民的健康状态、对医生服务态度的满意度等，是考核社区医生的主要指标。“这种考核机制比较合理。而在实施‘零差价’以前，只要药店的药比我们的便宜，我们会劝病人到药店购买。”
潘雪凤还告诉记者，就在今年8月，杭州卫生部门组织一批社区医生到英国培
训，她就是获益者之一。她在比较中发现我国社区卫生服务机构存在的不足之处：“比如，我们的医保覆盖面还不够广，不能完全体现就近医治的原则；信息化管理相对落后，给转诊造成了一定难度；对全科医生的培训偏重理论，实操的技能较少。”
此外，潘雪凤还对卫生主管部门提出小小建议：“政府的投入不但要让社区卫生服务机构知道，也应该让社区居民知道。政府应当加强这方面的宣传，同时经常举办健康知识讲座，增强常见病、慢性病等患者主动到社区求诊的意识。”
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记者手记
比降价更重要的是考核
“零差价”是各地卫生部门今年的重点工作之一，长庆潮鸣社区中心在试点初期，就曾引起社会的广泛关注与争议。在大医院医药分业步伐缓慢的大背景下，社区卫生服务机构能否从药价上找到“看病贵、看病难”的突破口，成为人们心中最大的疑惑。
采访中，长庆潮鸣社区中心主任朱月伟告诉记者，截至今年8月，该中心的门诊量已达到17万人次，比6月份的统计数据又有明显增长。当然，成绩的取得固然有“零差价”药品的功劳，但主要靠的是全新的考核机制，使“合理检查、合理用药、降低医疗费用成为医务人员的自觉行为”。
事实上，杭州市出台的《关于加快发展城区社区卫生服务的意见》中已有明确规定：“要创新服务模式，进一步促进基础医疗卫生组织从医院模式向社区卫生服务机构的功能转变，组建全科医师团队，建立社区家庭健康责任制，为居民提供‘六位一体’的卫生服务，形成街道(乡镇)有中心、户有责任人的社区卫生服务新格局。”基于这样的思路，在试点过程中，建立规范化的监督管理和量化考核评价体系，成为实施“零差价”的关键所在。
, 百拇医药
杭州市卫生部门的指导原则是：对每个社区卫生服务中心进行质控和考评，考核结果与社区卫生服务机构负责人工作实绩和下拨经费相挂钩。在实际运作中，长庆潮鸣社区中心还将门诊量、社区服务质量与工资挂钩。这样一种从上至下的全新考核机制，促使社区医生的主要工作回归本位，真心为患者的利益着想，主动减轻患者负担，营造出良好的医患关系。
进行试点的真正目的在于发现问题、总结经验。笔者建议，为全面推广“零差价”打基础，有关部门除了进行战略规划，在政策和资金上大力扶持外，还应走下基层，向工作在一线的社区医生了解“零差价”的具体实施情况，多听听他们的建议，只有这样，才能充分调动社区医生的积极性，使新机制得以进一步完善!(陈爱军)
医药经济报2006年 第三终端周刊第45期, 百拇医药(陈爱军 王军)