林洪远

    当前所采用的失血性休克复苏方法始于20世纪60年代，并被美国外科医师学院(American college of surgeons)规范在创伤生命支持高级训练课程(advanced trauma life support,ATLS)中，其主要内容是：一旦确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容量输液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这个过程被描述为“stay and treat”(停下来抢救)。但近10余年来，这个经典的复苏方法正在经历重大挑战，一个新的复苏策略正在形成。

    1 新复苏策略的形成

    最早对经典复苏方法提出有力挑战的应是来自Bickell等(1)于1994年提出的研究报告，该报告分析了分别给予598例躯干刺通伤患者立即复苏和延迟复苏对预后的影响，结果显示延迟复苏者的生存率明显高于立即复苏者(70%比62%,P=0.04)；另外，在术中失血量、住院时间、各种并发症发生率等方面也表现出前者优于后者。2000年Turner等(2)也提供了相似的临床报告，在1 309例创伤伤员中，早期复苏伤员的生存率为89.6%,而延迟复苏为90.2%。在此前后，多个实验研究均提供了“早期不进行复苏比进行复苏的预后要好”的证据。为什么一项原本以为是天经地义，几乎没有悬念的治疗方法(对失血性休克给予立即和大容量液体复苏)竟然得到与预料相悖的结果呢？分析认为，复苏除了可能延误决定性治疗(如外科手术)外，最重要的原因是，在出血未被有效控制的情况下，大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释和体温下降，进而造成氧输送不足、凝血功能障碍和低体温，正是这3个因素构成了对休克伤员生存最大威胁的所谓“死亡三角”——酸中毒、凝血病(coagulopathy)和低温。所以，对出血未被有效控制前用经典复苏方法增加死亡风险的结果不应感到意外。

    基于上述情况，一些学者提出，在出血未被有效制止(如进行决定性的外科手术)前，应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开始进行，这个策略被称作“scoop and run”(卷起就跑)。2002年由世界卫生组织(WHO)资助的Cochrane创伤组所完成的研究报告称：“我们从随机对照的研究中，未发现有支持在未被控制出血前进行早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复苏对出血伤员治疗是有效的。”(3)表达了对“scoop and run”的支持。但多数学者对完全颠覆传统复苏方法则持审慎态度，并认为“scoop and run”是有条件的，受到出血速度和伤员可耐受时间的制约 ......