陈宪海辨治老年人肺炎经验拾萃
殷允诚 (山东省枣庄市薛城区中医院，山东 枣庄277000)
[摘 要]陈宪海副主任医师认为，老年人肺炎病机“毒”与“虚”的特点，决定了其治疗的特殊性。肺炎初起，治以辛凉解表，配合应用清热解毒法。肺热壅盛期，以清热解毒为主要治法，配合应用化痰法。正虚邪去或邪气不重者，可用益气养阴法。
[关键词]陈宪海；老年人肺炎；解表；解毒；化痰；扶正
老年人肺炎是老年人的重要死因。有统计表明，因肺炎死亡者中，老年人约占70%，肺炎严重程度随年龄增长而加重[1]。我国正逐渐步入老龄化社会，老年人肺炎成为新世纪需要面对的一大难题。
山东中医药大学附属医院呼吸科陈宪海副主任医师长期从事呼吸系统疾病的中西医结合研究，对老年人肺炎的中医辨治颇有心得。肺炎属中医“风温肺热病”范畴。“毒”是风温肺热病致热、致变、致急的重要因素[2]。肺炎的发生、发展、转归与“毒”有密切关系。陈老师认为，老年人体质虚弱且多有宿疾，宿疾之中又以喘病、肺胀为多。肺部宿疾缠绵不愈，不但影响肺主一身之气的功能，致全身正气亏虚，而且还影响气道局部抵御外邪的能力，使外邪更易入侵。陈老师将老年人肺炎的病机特点归结为“毒”与“虚”。陈老师强调，中医辨治老年人肺炎，应根据其病机“毒”与“虚”的特点，在疾病的不同阶段，分别采用解表、解毒、化痰及扶正等方法。现将陈老师辨治老年人肺炎的经验简介如下。
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1 解表法
陈老师在长期的临床实践中认识到，老年人肺炎初起，邪在肺卫，多见风热表证，治宜辛散外邪、宣肺开闭为主。少数患者初期可出现寒战，勿作恶寒之甚而归属风寒。风寒表证者，恶寒较重而发热较轻，或无发热，且口中和，苔薄白，脉浮紧；风温肺热为患，体温上升较快且见寒战，为时短暂，即现热象，而体温上升不著，又见口干、烦躁、脉滑数者，亦为老年人肺炎初期常见之象。因老年人正气亏虚，感邪后正邪交争不剧，故发热可不严重。就临床来看，老年人肺炎卫分症状表现短暂，或无明显卫分症状，以致临床上未及予辛凉解表法治疗，即见卫气同病或肺热壅盛之证，此亦与老年人正气亏虚、抗邪无力致邪毒内陷有关。叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气”是治疗温病的一般规律。如前所述，老年人肺炎病位在肺，卫分症状为病变初期的短暂表现，很快出现里热实证，故不必拘泥于“到气才可清气”，不必等到有明显里热症状时才用清气分之热药物。且老年人正气本虚，温邪传变迅速，易致伤阴耗气之变。80年代，姜春华教授倡导“截断扭转”理论，认为治疗急性热病要重用清热解毒，早用苦寒攻下，及时活血化瘀，是温病治疗学的重大突破。
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基于以上认识，陈老师强调，老年人肺炎初起，应用辛凉解表法时，应体现“治未病”精神，不失时机地控制病情传变，防止病情恶化。治疗上，在应用辛凉解表法的同时，可酌加清热解毒药；对于发病急骤，一开始即出现卫气同病者，更应表里双解，辛散通达于外，寒凉清解于内。治疗过程中应当充分考虑病人的基础状态，防止过用苦寒而影响宣肺开闭及损伤脾胃阳气。陈老师在治疗表证阶段的老年人肺炎时，最常应用的方剂为参苏饮加味。陈老师指出：参苏饮原用于治疗虚人外感风寒、内有痰湿者，在原方中加入连翘、薄荷、蝉蜕、芦根等辛凉解表之品，使原方既保持了益气解表的功效，又兼有辛凉解表的特点，切中老年人肺炎初期的病理特点。
2 解毒法
姜良铎教授倡邪毒致热学说，认为毒是温病致热、致变、致急的重要因素，毒随邪入，热由毒生[2]。姜教授认为，随着中西医相互间不断渗透和结合，西医微生物致病与中医邪毒有相似之处，但两者在病因分类、传变方式、疾病分类等方面又不尽相同。就临床实际来看，老年人肺部重症感染所表现出的“热毒”征象是显而易见的。Kollef等强调包括老年人在内的高死亡风险人群需抗感染治疗时，在经验治疗的开始即选用覆盖面广的广谱抗生素，即所谓“猛击”(hitting hard)原则。一旦明确了致病菌且有了药敏结果，即可有针对性地换用窄谱抗生素，也就是降阶梯治疗[3]。陈老师在诊治老年人肺炎时，推崇邪毒致热学说和降阶梯治疗，认为现代医学的抗感染治疗并不完全等同于中医学清热解毒法，但两者确有相近之处。现代医学降阶梯治疗策略的提出为我们临床应用清热解毒法提供了新的思路。如前所述，高龄、宿疾是引起正虚的重要因素。正虚抗邪无力，邪气易于深入而致各种变证。因此，陈老师强调在疾病的早期，即邪在肺卫阶段，根据热毒的轻重，重视清热解毒法的应用，而发展到里热实证明显的阶段，则以清热解毒法为主要治法。陈老师指出，具体应用清热解毒法时应注意如下几点：(1)清热是解毒的重要方面。由于老年人正气多虚，故不宜过用苦寒，应注意辛寒、苦寒、甘寒等药物结合应用。甘寒药如生石膏、芦根、双花，生石膏常用量为24—60克，少数情况可用至90克。地骨皮亦为甘寒之品，老年人风温肺热咳喘且见潮热骨蒸者用之最宜。苦寒清热药临床应用较多者如知母、栀子、黄芩、黄连、黄柏等。辛凉药物如鱼腥草、薄荷、牛蒡子、升麻等，最适用于疾病初起而又见热毒征象者。(2)通腑亦是解毒的重要方面。临床所见，肺热壅盛者多见大便秘结。从脏腑关系上说是肺热下移大肠，如能保持大便通畅，则邪毒自下而去腑气通则脏气安。但通腑应结合老年人体质情况，不可贸然攻下。常用药物，如杏仁，既能止咳平喘，又可润肠通便；苏子，止咳平喘，利膈宽肠。至于生大黄，如临床见高热、便秘、腹胀者，亦可暂用，注意中病即止。中药新剂型如鱼腥草注射液、清开灵注射液、穿琥宁注射液等亦有良好的清热解毒作用。
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关于清热解毒的作用机理，现代研究认为有以下方面[4]：(1)抗病原微生物作用；(2)提高机体免疫力；(3)拮抗内毒素及内毒素引起的脏器损伤。
3 化痰法
老年人肺炎属温热为患，以痰热壅肺为主，且宿疾中以肺胀最为常见，故老年人肺炎症状中咯痰颇为常见。痰既为病理产物，又是致病因素。化痰使邪有出路，有利于疾病的恢复。临床所见，每于应用清热化痰药后，黄粘稠痰变白变稀易于咯出，症状减轻。陈老师非常重视化痰法的应用：痰多难咯、或伴咽痛，可选桔梗以宣肺利咽、祛痰止咳。且桔梗又善排脓消痈，故对咳吐脓痰者，用之亦宜。若咳痰黄稠、胸闷气促者，选用栝楼皮、竹沥以清热化痰、宽胸理气。伴大便干结者，可用栝楼仁，化痰兼以通便。痰黄稠结难咯者，则以海蛤壳、海浮石、浙贝母化痰散结。肺炎后期，则用川贝母、天门冬以清热化痰润肺。关于化痰与祛痰，陈老师认为，两者都有促进排痰之意，而化痰更寓健脾、理气、化湿以绝生痰之源之意。
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4 扶正法
“虚”是老年人肺炎的又一特点。陈老师在临床上应用补法亦得心应手。陈老师指出，老年人肺炎热势高者，或为正气尚旺，或为邪气过亢，治疗应重在祛邪，慎用参芪等扶正之品；热势不甚，而见痰黄、质稠、量多、舌红、苔腻或舌绛无苔者，补益之法亦应慎用。扶正法适用于老年人肺炎邪气已去或邪气不重，而正虚之象明显者。临床所见，老年人肺炎，特别是在后期，伤阴耗气的情况较为多见，由于阴伤，而易产生多种变证。由于气虚，则易复感外邪。前人有“存得一分津液，便得一分生机”之说。顾护阴津在老年人肺炎的治疗中有着十分重要的地位。在疾病的初期及中期，清热是救阴的重要手段。如上所述诸法，特别是清热解毒法，即寓“泻热存阴”之意。而肺炎后期，气阴已伤者，益气养阴是主要治疗方法。常用药物如人参、黄芪、麦冬、五味子、石斛、天门冬、生地、玄参、沙参等等。临床所见，老年人肺炎后期，阴虚多于气虚，其原因是多方面的：高龄；进食量少；出汗较多；张口呼吸；热毒伤阴；使用利尿药物等等。恰当地应用养阴法，有利于痰液的湿化及排出，并无既往认为的“滋腻生痰碍胃”之弊。
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参考文献
[1] 何礼贤.老年人肺炎问题浅谈[J].上海老年医学和保健杂志，1998，4(2)：56—58
[2] 姜良铎,焦扬.中医热病学研究展望[J].北京中医药大学学报，1996，(4)：2
[3] Kollef MH,Sherman G,Ward S,Fraser VJ.Inadequate antimicrobial treatment of infections:A risk factor for hospital mortalitry among critically ill patients[J].Chest,1999,115:462—474
[4] 王永炎,晁恩祥.今日中医内科[M].北京.人民卫生出版社，2000：67--68, http://www.100md.com
[摘 要]陈宪海副主任医师认为，老年人肺炎病机“毒”与“虚”的特点，决定了其治疗的特殊性。肺炎初起，治以辛凉解表，配合应用清热解毒法。肺热壅盛期，以清热解毒为主要治法，配合应用化痰法。正虚邪去或邪气不重者，可用益气养阴法。
[关键词]陈宪海；老年人肺炎；解表；解毒；化痰；扶正
老年人肺炎是老年人的重要死因。有统计表明，因肺炎死亡者中，老年人约占70%，肺炎严重程度随年龄增长而加重[1]。我国正逐渐步入老龄化社会，老年人肺炎成为新世纪需要面对的一大难题。
山东中医药大学附属医院呼吸科陈宪海副主任医师长期从事呼吸系统疾病的中西医结合研究，对老年人肺炎的中医辨治颇有心得。肺炎属中医“风温肺热病”范畴。“毒”是风温肺热病致热、致变、致急的重要因素[2]。肺炎的发生、发展、转归与“毒”有密切关系。陈老师认为，老年人体质虚弱且多有宿疾，宿疾之中又以喘病、肺胀为多。肺部宿疾缠绵不愈，不但影响肺主一身之气的功能，致全身正气亏虚，而且还影响气道局部抵御外邪的能力，使外邪更易入侵。陈老师将老年人肺炎的病机特点归结为“毒”与“虚”。陈老师强调，中医辨治老年人肺炎，应根据其病机“毒”与“虚”的特点，在疾病的不同阶段，分别采用解表、解毒、化痰及扶正等方法。现将陈老师辨治老年人肺炎的经验简介如下。
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1 解表法
陈老师在长期的临床实践中认识到，老年人肺炎初起，邪在肺卫，多见风热表证，治宜辛散外邪、宣肺开闭为主。少数患者初期可出现寒战，勿作恶寒之甚而归属风寒。风寒表证者，恶寒较重而发热较轻，或无发热，且口中和，苔薄白，脉浮紧；风温肺热为患，体温上升较快且见寒战，为时短暂，即现热象，而体温上升不著，又见口干、烦躁、脉滑数者，亦为老年人肺炎初期常见之象。因老年人正气亏虚，感邪后正邪交争不剧，故发热可不严重。就临床来看，老年人肺炎卫分症状表现短暂，或无明显卫分症状，以致临床上未及予辛凉解表法治疗，即见卫气同病或肺热壅盛之证，此亦与老年人正气亏虚、抗邪无力致邪毒内陷有关。叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气”是治疗温病的一般规律。如前所述，老年人肺炎病位在肺，卫分症状为病变初期的短暂表现，很快出现里热实证，故不必拘泥于“到气才可清气”，不必等到有明显里热症状时才用清气分之热药物。且老年人正气本虚，温邪传变迅速，易致伤阴耗气之变。80年代，姜春华教授倡导“截断扭转”理论，认为治疗急性热病要重用清热解毒，早用苦寒攻下，及时活血化瘀，是温病治疗学的重大突破。
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基于以上认识，陈老师强调，老年人肺炎初起，应用辛凉解表法时，应体现“治未病”精神，不失时机地控制病情传变，防止病情恶化。治疗上，在应用辛凉解表法的同时，可酌加清热解毒药；对于发病急骤，一开始即出现卫气同病者，更应表里双解，辛散通达于外，寒凉清解于内。治疗过程中应当充分考虑病人的基础状态，防止过用苦寒而影响宣肺开闭及损伤脾胃阳气。陈老师在治疗表证阶段的老年人肺炎时，最常应用的方剂为参苏饮加味。陈老师指出：参苏饮原用于治疗虚人外感风寒、内有痰湿者，在原方中加入连翘、薄荷、蝉蜕、芦根等辛凉解表之品，使原方既保持了益气解表的功效，又兼有辛凉解表的特点，切中老年人肺炎初期的病理特点。
2 解毒法
姜良铎教授倡邪毒致热学说，认为毒是温病致热、致变、致急的重要因素，毒随邪入，热由毒生[2]。姜教授认为，随着中西医相互间不断渗透和结合，西医微生物致病与中医邪毒有相似之处，但两者在病因分类、传变方式、疾病分类等方面又不尽相同。就临床实际来看，老年人肺部重症感染所表现出的“热毒”征象是显而易见的。Kollef等强调包括老年人在内的高死亡风险人群需抗感染治疗时，在经验治疗的开始即选用覆盖面广的广谱抗生素，即所谓“猛击”(hitting hard)原则。一旦明确了致病菌且有了药敏结果，即可有针对性地换用窄谱抗生素，也就是降阶梯治疗[3]。陈老师在诊治老年人肺炎时，推崇邪毒致热学说和降阶梯治疗，认为现代医学的抗感染治疗并不完全等同于中医学清热解毒法，但两者确有相近之处。现代医学降阶梯治疗策略的提出为我们临床应用清热解毒法提供了新的思路。如前所述，高龄、宿疾是引起正虚的重要因素。正虚抗邪无力，邪气易于深入而致各种变证。因此，陈老师强调在疾病的早期，即邪在肺卫阶段，根据热毒的轻重，重视清热解毒法的应用，而发展到里热实证明显的阶段，则以清热解毒法为主要治法。陈老师指出，具体应用清热解毒法时应注意如下几点：(1)清热是解毒的重要方面。由于老年人正气多虚，故不宜过用苦寒，应注意辛寒、苦寒、甘寒等药物结合应用。甘寒药如生石膏、芦根、双花，生石膏常用量为24—60克，少数情况可用至90克。地骨皮亦为甘寒之品，老年人风温肺热咳喘且见潮热骨蒸者用之最宜。苦寒清热药临床应用较多者如知母、栀子、黄芩、黄连、黄柏等。辛凉药物如鱼腥草、薄荷、牛蒡子、升麻等，最适用于疾病初起而又见热毒征象者。(2)通腑亦是解毒的重要方面。临床所见，肺热壅盛者多见大便秘结。从脏腑关系上说是肺热下移大肠，如能保持大便通畅，则邪毒自下而去腑气通则脏气安。但通腑应结合老年人体质情况，不可贸然攻下。常用药物，如杏仁，既能止咳平喘，又可润肠通便；苏子，止咳平喘，利膈宽肠。至于生大黄，如临床见高热、便秘、腹胀者，亦可暂用，注意中病即止。中药新剂型如鱼腥草注射液、清开灵注射液、穿琥宁注射液等亦有良好的清热解毒作用。
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关于清热解毒的作用机理，现代研究认为有以下方面[4]：(1)抗病原微生物作用；(2)提高机体免疫力；(3)拮抗内毒素及内毒素引起的脏器损伤。
3 化痰法
老年人肺炎属温热为患，以痰热壅肺为主，且宿疾中以肺胀最为常见，故老年人肺炎症状中咯痰颇为常见。痰既为病理产物，又是致病因素。化痰使邪有出路，有利于疾病的恢复。临床所见，每于应用清热化痰药后，黄粘稠痰变白变稀易于咯出，症状减轻。陈老师非常重视化痰法的应用：痰多难咯、或伴咽痛，可选桔梗以宣肺利咽、祛痰止咳。且桔梗又善排脓消痈，故对咳吐脓痰者，用之亦宜。若咳痰黄稠、胸闷气促者，选用栝楼皮、竹沥以清热化痰、宽胸理气。伴大便干结者，可用栝楼仁，化痰兼以通便。痰黄稠结难咯者，则以海蛤壳、海浮石、浙贝母化痰散结。肺炎后期，则用川贝母、天门冬以清热化痰润肺。关于化痰与祛痰，陈老师认为，两者都有促进排痰之意，而化痰更寓健脾、理气、化湿以绝生痰之源之意。
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4 扶正法
“虚”是老年人肺炎的又一特点。陈老师在临床上应用补法亦得心应手。陈老师指出，老年人肺炎热势高者，或为正气尚旺，或为邪气过亢，治疗应重在祛邪，慎用参芪等扶正之品；热势不甚，而见痰黄、质稠、量多、舌红、苔腻或舌绛无苔者，补益之法亦应慎用。扶正法适用于老年人肺炎邪气已去或邪气不重，而正虚之象明显者。临床所见，老年人肺炎，特别是在后期，伤阴耗气的情况较为多见，由于阴伤，而易产生多种变证。由于气虚，则易复感外邪。前人有“存得一分津液，便得一分生机”之说。顾护阴津在老年人肺炎的治疗中有着十分重要的地位。在疾病的初期及中期，清热是救阴的重要手段。如上所述诸法，特别是清热解毒法，即寓“泻热存阴”之意。而肺炎后期，气阴已伤者，益气养阴是主要治疗方法。常用药物如人参、黄芪、麦冬、五味子、石斛、天门冬、生地、玄参、沙参等等。临床所见，老年人肺炎后期，阴虚多于气虚，其原因是多方面的：高龄；进食量少；出汗较多；张口呼吸；热毒伤阴；使用利尿药物等等。恰当地应用养阴法，有利于痰液的湿化及排出，并无既往认为的“滋腻生痰碍胃”之弊。
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参考文献
[1] 何礼贤.老年人肺炎问题浅谈[J].上海老年医学和保健杂志，1998，4(2)：56—58
[2] 姜良铎,焦扬.中医热病学研究展望[J].北京中医药大学学报，1996，(4)：2
[3] Kollef MH,Sherman G,Ward S,Fraser VJ.Inadequate antimicrobial treatment of infections:A risk factor for hospital mortalitry among critically ill patients[J].Chest,1999,115:462—474
[4] 王永炎,晁恩祥.今日中医内科[M].北京.人民卫生出版社，2000：67--68, http://www.100md.com