用哲学思想认识糖尿病——本届EASD年会主席发言解读
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本届EASD年会主席Gale 教授在会上作了题为“认识糖尿病(Discovering Diabetes)”的主席发言。
他首先说,人们都知道糖尿病的定义,糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。但实际上,人们并不真正知道糖尿病是什么,就像盲人摸象,每个人知道的只是其触摸到的那部分,可能却并不了解大象的整体形象。通常我们只抓住了一个部分就以为认识了糖尿病,而且我们一直在这个水平治疗糖尿病,要把它统一起来还需要很长的时间。通过学习历史和事物的辩证关系,有助于科学家对糖尿病更深刻的理解。
新观念总是被抵触
主流思维是指一个群体对一件事物的共同思维方式。孤儿现象是指一个事实如果不能为主流思维所承认,就会被刻意忽视,需要经历许多人的论证,并且长期存在争议。孟德尔法则经历了35年才被承认,移植法则则经历了37年,淋巴细胞的作用经历了 32年。糖尿病发展史上的孤儿现象很多,胰岛再生的理论经历了70年,胰岛素敏感和不敏感经历了40年,1型和2型糖尿病经历25年。
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科学的发展史证实,每一代科学家都低估了自己的无知,而高估了自己解决问题的能力。进步依赖于新技术和创造新概念的能力,新观念通常来源于现有的科学定律的传统框架之外,新观念总是被抵触。
辩证看待糖尿病分型
1974年前,糖尿病只被看作是一种疾病,到了1976年,糖尿病学界的大多数人认为它有两个不同的类型,这一转变是如何发生的?
100多年前, Schmidt在布拉格发表的一篇文章里将糖尿病分为衰弱型和强壮型。衰弱型有以下特点:年龄为30岁以下,有糖尿病酮症酸中毒,时常发生典型的昏迷,对胰岛素有反应,血压正常,瘦弱无力和为蓝眼睛。而强壮型糖尿病病人,年龄大于30岁,甚少发生酮症酸中毒,很少昏迷,血压升高,超重,至少在诊断的时候能量代谢是正常的。
1920年Shields-warren等人描述了儿童糖尿病患者淋巴细胞浸润胰岛,但对这些细胞功能的完全忽视是非常令人遗憾的。那时令许多研究者困惑的是,根据当时的组织学技术患者的胰腺尸体解剖是正常的,这迫使他们去寻找引起糖尿病的胰腺外原因。其中有一位名叫Houssay的阿根廷人发现了垂体前叶在胰岛素敏感性中的作用,他将糖尿病分为胰源性的和脑垂体性的,并试图将垂体放疗作为新诊断的脑垂体性糖尿病(相当于2型糖尿病)的常规治疗方法。
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1936年Himsworth提出糖尿病分为胰岛素敏感型和胰岛素不敏感型。他设计了一个简单的试验,在试验中同时给病人输注胰岛素和葡萄糖,观测血糖的升高情况。在胰岛素抵抗的病人中,输注胰岛素是不起作用的,而在胰岛素敏感的病人中,输注胰岛素可以抑制血糖的升高。
Draper医师根据患者体型的测量数据进行分型,这是最早的研究纪录,并于1951年在英国医学杂志(BMJ)对两种类型糖尿病的特点作了描述。一种没有动脉粥样硬化、年轻、体形偏瘦;另一种年老、肥胖、有动脉粥样硬化,通常伴有高血压,且起病隐袭,暂时分别称之为1组和2组,又被称为1型和2型,这就是1型和2型糖尿病的由来。然而,这篇文章似乎被人们完全忽视。
Joslin是糖尿病一体论的领导者,他的试验得出的结论是,可以根据胰岛素的敏感性将患者进行分类,但二者间的临床表型有很大程度的重叠。Himswoth重视了极端现象,看到了两种截然不同的情况,而Joslin注重的是两者之间的多样性,看到了连续性。
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我们对于糖尿病应该以动态的观点去看,而不是以固定的分类来看。
现在我们要用很大的精力去确定糖尿病病因分型。然而,诊断出了1型或2型糖尿病是不是对临床治疗有帮助呢?通常人们认为确诊1型糖尿病是必要的,因为需要用胰岛素去预防酮症酸中毒,胰岛素是最有效的治疗。DPT-1研究显示,1型糖尿病早期使用胰岛素对疾病进展并无益处。UKPDS研究显示成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)早期给予胰岛素治疗对10年预后无影响。从目前的循证医学角度看,临床上不是马上需要使用胰岛素的病人,都可以采用相同的治疗方案。
科学研究中的哲学
任何想到的、感觉到的或经历过的事情,都被大脑过滤。这次大会所交流的智慧结晶,也许在20年后看来,都是过时的、无关紧要的甚至根本就是错误的。但人们需要从传统中走出来,从历史中吸取经验与教训。
科学发展的变化是突然发生的,而变化是由一群非主流思维的研究者推动的。现在我们回顾糖尿病研究的任何一个重大发现,都不是糖尿病领域专家的成果,当时也并非拥有大量的研究经费。, http://www.100md.com