总结过去 启迪未来——第42届欧洲糖尿病研究学会会议报道
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第42届欧洲糖尿病研究学会(EASD)年会于2006年9月14-17日在丹麦哥本哈根市召开。本次会议吸引了来自世界各地的糖尿病学专家学者,引人注目的DREAM研究结果在本次会上公布,并引起了广泛关注。另外,对于治疗糖尿病的老药二甲双胍的一线地位也引起与会学者的热烈讨论。本报特别聘请了几位参会专家,对会议的一些热点问题进行报道。
■ 2006 EASD年会热点之一
再谈二甲双胍在2型糖尿病治疗中的一线地位
中国医学科学院 北京协和医院内分泌科 肖新华 王姮
继2005年国际糖尿病联盟(IDF)全球2型糖尿病(T2DM)治疗指南推荐二甲双胍作为T2DM治疗的一线药物后,今年9月在丹麦举行的第42届欧洲糖尿病研究会(EASD)年会上,二甲双胍再次引起与会者们的广泛关注,并展开了一场精彩但无大悬念的辩论。以瑞典药物流行病学教授Melander为代表的反方认为,推荐二甲双胍作为T2DM治疗的一线用药如履薄冰。而以牛津大学糖尿病专家Holman为代表的正方则认为二甲双胍作为T2DM治疗的一线药物有着坚实的循征医学基础。下面就辩论双方的主要观点作一简介。
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辩论双方的主要观点
反方:二甲双胍可直接作用于AMP激酶增强肌肉组织对葡萄糖的摄取,虽然与其相关的乳酸酸中毒发生率远不如优降糖所致低血糖,但乳酸酸中毒发生率比例毕竟也达1:10000。
正方:2003年Shelley 等人对194项临床研究的荟萃分析发现,服用二甲双胍的3.5万患者中,无一例出现乳酸酸中毒。并认为只要慎重选择,没有证据表明二甲双胍与乳酸酸中毒风险增加或血乳酸水平增加相关,个案报告的乳酸酸中毒病例往往有二甲双胍的禁忌证如肾功能不全和心衰。2006年Cochrane有关乳酸酸中毒的一项回顾性分析中也得出相同结论“目前尚无任何前瞻性或回顾性的研究证明,二甲双胍比其他降糖药物应用者乳酸酸中毒的发生率或乳酸水平增加。”
反方: 二甲双胍与胰岛素或促胰岛素释放药物不同,在降低血糖的同时,并未增加血清胰岛素水平。
, 百拇医药 正方: 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现,二甲双胍确实使血清胰岛素水平不增反降,低于基线水平(图1)。而这说明二甲双胍在有效降低血糖的同时,可改善胰岛素敏感性。
反方:UKPDS研究有关二甲双胍研究的局限性也是显而易见的:①只对超重亚组做了研究;②亚组分析的样本量太小;③副作用致使患者依从性不好。另外在阳性终点指标上仅这一项随机对照研究。
正方:首先,UKPDS研究是一项多中心、随机、开放性研究,是目前T2DM治疗可供参考的最具权威的研究,尚无任何研究可以动摇UKPDS的研究结论。UKPDS研究共入选5102例新发T2DM患者,其中1704例患者为超重,对超重亚组分析发现:二甲双胍强化治疗组显著降低心肌梗死和卒中风险(分别达39%和41%),具有明显心血管保护作用(图2)。继UKPDS研究后,2004年发表的PRESTO研究证实,对于需血运重建的T2DM患者,二甲双胍较其他治疗方式显著降低死亡和心梗等终点事件。
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第二, Donnelly等针对肥胖症和非肥胖症DM患者的研究证实,在肥胖和非肥胖患者中二甲双胍的疗效相似,体质指数不应成为药物选择的影响因素。考虑到二甲双胍独立于降糖的心血管益处,其临床使用应比目前更加广泛。
第三,在涉及5259例T2DM患者的29项研究的荟萃分析同样证明,二甲双胍可有效改善总胆固醇,降低超重/肥胖T2DM患者死亡率和心血管并发症发生率,在控制体重方面显著优于胰岛素和磺脲类药物。
第四, 2002年Diabetes Care上发表了一篇比较二甲双胍和磺脲类治疗降低糖尿病死亡率的回顾性研究,研究分析了12272例T2DM患者,随访5.1年。结果显示对于所有的T2DM患者,包括肥胖和非肥胖的患者,应用二甲双胍者总死亡率和心血管病死亡率都显著低于磺脲类药物应用者。
第五,2006年Diabetologia上发表另一项针对二甲双胍和磺脲类药物,涉及5730例T2DM患者的对比研究,随访5年,同样显示二甲双胍单药治疗组的生存率显著高于磺脲类药物的单药治疗组。
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总之,二甲双胍降低大血管并发症的独特益处是被包括UKPDS研究在内的众多研究所证实,是循证医学证据最坚实的药物。
正方:EASD/ADA最新发表在Diabetologia上的一份专家共识指出,二甲双胍应该突破既往的共识和指南,T2DM患者一经诊断,就可以在生活方式干预的同时使用二甲双胍,如果血糖控制不理想,可在此基础之上加用其他药物。
2006最新EASD/ADA专家共识
在2005年发表的IDF指南中建议,T2DM患者应该在生活方式干预控制血糖失败后以二甲双胍作为一线首选开始口服降糖药物的治疗。但是,在辩论中提及的2006年ADA/EASD共同发表的专家共识中,对二甲双胍的使用时机提出了更积极的看法。共识认为,单靠改变生活方式通常无法达到血糖控制的目标。应在生活方式干预的同时接受二甲双胍治疗。
小结
正所谓“道不辨不明,理不辩不清”。通过这场辩论与会者进一步认识到二甲双胍的众多优势:①心血管保护作用;②改善胰岛素抵抗;③在强效降糖同时有效控制体重。同时在安全性方面,乳酸酸中毒非常罕见,目前尚无证据表明二甲双胍会增加乳酸酸中毒的发生率;单药治疗不会导致低血糖的发生等;二甲双胍在全球应用已接近50年,其长期安全性证据非常充分。
二甲双胍作为一类上市近50年的药物,能够在21世纪的今天重新成为糖尿病防治领域热点,既有其偶然性,又有其历史的必然性。纵观人类的药物研发史,很多目前备受推崇的药物如阿司匹林等,都是在上市后几十年经受了临床实践的考验,其益处不断被越来越多的研究所证实,同时依托其广泛的覆盖率和良好的疗效/价格比,成为相关治疗领域的基石。, 百拇医药