走钢索的人
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——乡镇卫生院医生超范围行医之困
(本报记者 汪言安 刘莉 摄)
这是皖北一个平凡的小镇子，一条公路从远远的城市延伸到这个小镇的时候，明显地狭窄了许多，镇卫生院就坐落在公路与乡间小路的交汇处，40多岁的孙强院长，端坐在他那间简洁的办公室里。一场关于超范围行医的对话，在孙强与记者之间展开了。
事实： “通吃型”医生不少
“超范围行医？我每天都在超范围行医!”孙强指着桌子的上国庆节值班表：7天的假期，他有两天值的是24小时班，也就是说，在他值班的这24小时里，不管卫生院来了什么科的病人，都要由他亲自处理。说道这些时，孙强有一种自豪感。这家小小的卫生院没有导诊人员，科室设置也非常简单，站在门诊室侧身往院子里瞟，整个卫生院便一览无余。孙强告诉记者，目前卫生院共有15名职工，其中包括2名护工。由于人手、资金不够，急诊科一直没有建立起来，村民们得了急病都是家属想办法送到卫生院来的。
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孙强米黄色的名片上印满了院长、书记、委员等虚虚实实将近10个头衔，每一个头衔都有来龙去脉。他称自己做的是大外科，而事实上，他的执业医师资格证上写的是：普通外科主治医师。直到目前为止，孙强所在的卫生院还没有人拥有副高职称，孙强是年龄最大的主治医师，也是卫生院的外科权威。他有个志同道合的妻子，小他3岁，在卫生院妇产科任主治医师。这10多年来，两口子珠联璧合，撑起了卫生院外科半边天。
“我做手术的时候，爱人给我当助手；她做手术的时候，助手就是我。”孙强和妻子都是县卫生学校毕业的。分配到卫生院后，俩人一起从最初的住院医生到卫生院骨干力量，成长经历十分相似：临床锻炼——上夜大——进修——回卫生院。
2002年9月，孙强的主治医师资格证发了下来，专业是普通外科。“那时候最想做的就是活动活动，找找关系到县医院去。但是我和爱人走一个手术都不好做，那些年轻医生资历尚浅，只能做助手，不能主刀。”孙强苦笑着告诉记者。孙强是外科的多面手，胆囊切除手术做过、骨折后的切开复位内固定手术做过、阑尾切除术做过，妇产科的小手术就更不用说了。
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在他们卫生院，比孙强年龄大一点的老陈至今还是住院医师，年轻时的老陈曾跟着舅舅学习中医，后来又到县卫生学校镀过“金”，在经过了几次考试后，前年终于拿到了执业医师资格证，结束了他“非法行医”的生涯。
老陈的执业证上写的是呼吸内科住院医师，但是他在内科领域也是“通吃”：第二内科门诊室也是他的办公室，在这间10多平方米的房间里，他接诊过各种内科疾病的病人，甚至包括患眼疾、皮肤病的患者。当卫生院来了危重病人时，他还和孙院长搭档过无数次。
困惑： 超范围行医很郁闷
孙强说，他看见“超范围行医”几个字就郁闷，他认为现在的规定对规范大医院的医疗行为是有道理的，因为人家科室分得细，专业性强，但不符合当今农村的医疗特点，脱离了农村实际。
孙强很无奈地告诉记者，他并不是急诊内科医生，但每次酒精中毒的病人他都参与了抢救；他不是骨科医生，但卫生院常常也是他来为病人进行简单的内固定手术；他不是妇产科医生，但这么多年来，一直都是他和爱人共同为孕产妇做手术的，镇里的娃娃有一半以上是经他之手来到这个世界上的……好在自己的职业生涯还没出过什么茬子，要不，病人家属上告，不知道会有什么样的结局等着自己。
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如今，有些地方允许一些没有中专文凭的人报考传统医学的执业医师资格。但孙强认为这个办法并不能从根本上解决问题，因为他们大部分人临床不是从事传统医学(如中医、藏医等)，即使拿到执业资格证，他们在工作中也会经常要冒“超执业范围行医”的法律风险。
一边是病人央求你给看病，一边是法律的利剑高悬，真的很矛盾。这种痛苦，在孙强看来如此清晰而锐利。
思辨：法律与道德的博弈
面对孙强的困惑，不少卫生部门的管理人士也表示情况确实尴尬。湖南省宜章县卫生局医政股股长周永发认为，由于当前农村地区的医疗资源严重短缺，如果真的严格依照相关规定执行，不少乡镇卫生院将面临停业整顿的风险。
周永发无奈地告诉记者，不管是城市还是农村，超范围行医的现象都很大程度上存在着。如果行医主体是正规医疗机构的话，还比较容易发现，因为医疗机构的行医范围在执照上面写得很清楚，有没有超范围行医，基本上一看科室分布就明了。相比之下，医生个人的超范围行医现象则具有很大的隐蔽性。但考虑到农村的实际情况，周永发也坦承，事实上卫生行政主管部门对这个问题抓得并不是特别严，而对其他形式的非法行医行为，监管力度会大一些。
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广东省阳江市药监局一位官员认为，医学是一门严谨的学科，如果医师不具备相应的专业知识及熟练的技术而对患者随意施治，是极不负责任和轻视人权的做法，应该受到法律的严惩。“不出事就好，一旦出了事故，那只有按照规定处理。”
卓小勤教授曾经参与过卫生部一些法律条文的制订，他本身也是一位擅长于打医疗官司的著名律师。在卓小勤看来，超范围行医被定义为非法行医，而非法行医是刑事案件，处理非法行医应是公安部门的事情，不能由卫生行政部门自行解决。“事实上，这对广大乡镇卫生院的医生非常不利。”
卓小勤认为，不管是哪个部门处理超范围行医的问题，都应该具体问题具体分析，如果医生是出于治病救人的目的而对病人实施抢救，在这个过程中造成不可避免的损伤，应该给予当事医生充分的理解和尊重；反之，如果是医疗机构或医生为牟取不正当的利益，对病人实施非专业内的处理措施，则应该从严处置。但在实际情况中，二者的界限并非十分明确，如一些卫生院为吸引病源展开一些特色门诊，而其医疗实力是否达到特色门诊的需要，是有待考证的。
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追问： 离雷池更远一些
“城市和农村的医疗资源不均衡，这是在我国切实存在的问题，怎么能执行同样的政策呢？”在孙强看来，一些城里的无良医院为赚病人的黑心钱，如果存在超范围行医的非法行为，应该得到严厉的处罚，而对于乡镇卫生院和乡村医生，应当多一些理解的声音。
有人提出质疑，乡镇卫生院的医生如果考取全科医师资格证，不就什么病都可以看了吗？周永发并不认同这一观点。他认为，全科医生更多的是处理多发病和常见病，如头疼脑热、清创缝合等，而专业性强的医疗行为还是应该由专科医生来做。可是这中间的尺度如何把握呢？
有专家认为，可以参照一些地方探索的医生轮岗制度，通过设定制度，让城里的医技人员到乡镇卫生院轮流挂职工作。这是一条缓解当前农村地区医疗资源短缺的应急之策，有其可取之处，但周永发认为，关键还是要先从财政上支持乡镇卫生院的发展，缓解其经济压力，为农村医护人员队伍的稳定和素质的提高创造经济条件，才能从根本上改善现实状况。
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另有专家称，超范围行医并不是孤立存在的非法行医现象，卫生行政主管部门应充分考虑当前农村的实际情况，对乡镇医疗、预防、保健机构中技术熟练、经验丰富的骨干医技人员，可以适当放低学历要求，只要经县级以上卫生行政部门确定的医学专业组织或者医疗预防机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格考试，让更多的人合法执业。
孙强告诉记者，目前他们县人事局和卫生局正在面向全省招聘相关专业技术人员，先由卫生院自己将所需要的专业人才数量呈报到上来，再由主管部门进行有针对性的招聘工作，估计农历过年之前，各专业人就能到岗上班。对于大多数郁闷的卫生院来说，这无疑是个好消息。
记者手记
农村社区化，一个可期许的未来
不仅在农村，即使是城里的大医院，关于超范围行医的争论也是客观存在的。试问，一个皮肤科医生在马路上遇见有人需要抢救，去还是不去？从良心上说，当然要去，救死扶伤是医生的天职；从法律的角度讲，还是别去，抢救成功还好，万一病人没有抢救过来，或是出了什么其他的茬子，这事儿可能就“粘”上这个医生了。
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在农村，超范围行医不仅出现在乡镇卫生院，乡村卫生室和一些个体诊所的情况更为严重。一名乡村医生曾向记者抱怨说，一些病人为省钱，将在卫生院开的注射液带回家，请村卫生室的医生上门为其注射，这算不算超范围行医呢？
如同上文中提及的周永发所说，卫生行政主管部门对这个问题还是比较宽松的，因为群众利益所在，卡死医生不准超范围行医，农村患者都到县城看病，更会造成大医院人满为患，这对卫生院本已紧缺的医疗资源更是一种浪费。因此，超范围行医在农村有其“生长”的土壤，但这毕竟不合乎先进生产力和医疗技术发展的要求，无论是硬件还是软件，解决问题的方法还是有的。
王瑛是云南大理白族自治州医院神经内科的副主任医师，她也是一名全国人大代表，她对记者说，目前医学院校在专业设置上越来越细化，这对于乡镇卫生院等基层医疗机构来说并不适合。她建议，在西部一些不发达地区，既可以通过定向招生的方式，让学生进行系统的学习和进修；也可以对现有的乡村医生进行转型培训，让他们成为全科医生。这样可以缓解农村卫生资源的缺乏，也能整体提高乡村医生的素质，农民也能够更方便地就近就医。
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今年11月，山西省太原市出台了《关于进一步加强农村卫生机构建设的意见》，其中提到加大对基础建设的投入、优化管理体制以及加强队伍建设等方面的内容。在笔者看来，一些地方率先推行以卫生院为中枢的乡村社区卫生服务，同时卫生院也是当地最大的社区卫生服务中心，村级的社区卫生服务机构改设为卫生服务站，这种方式确实在一定程度上完善了农村的卫生服务现状，尤其是全科医学和“六位一体”的思路从城市步入农村以后，卫生服务站、卫生服务中心以及卫生院之间的关系被理顺，就医秩序清晰了，从主管的意识上说，有病乱投医的可能性就小了。而且按照社区卫生服务模式，双向转诊制度也会逐渐完善起来。另一方面，社会主义新农村的建设中，村村通工程的实施也为危重病人及时转诊提供了必要的条件，这对因病致贫、因病返贫的农村人来说，也是一大利好。
从理论上说，这种模式在全国铺开势在必行，因此，在农村医疗市场中发挥着枢纽作用的乡镇卫生院，必然成为建设的重点，到那个时候，超范围行医在卫生院或许会成为历史。 (刘景峰), 百拇医药