乳腺癌术后常见并发症的防治
【摘要】 目的：探讨乳癌术后常见并发症的防治方法。 方法：通过对20021～20053月122例实施乳癌根治术的病例资料进行回顾性分析总结。 结果：皮下积液12例，皮瓣坏死6例;上肢淋巴水肿6例。少量积液一般不需要处理，积液大于5ml每天可抽吸，然后加压包扎，积液量>50ml时可拆除1针缝线或切开放置引流管，时间最长达半个月。皮瓣坏死<3cm，行换药处理; >3cm给予切痂、植皮处理。上肢淋巴水肿轻中度水肿不需特殊处理，重度水肿进行上肢功能锻炼，应用透热疗法后好转，所有患者均痊愈出院。结论：手术前合理的设计切口，术中仔细操作，适当加压包扎，保持负压通畅，术后经常锻炼上肢功能，对于乳癌根治术后皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿的防治十分重要，可使乳癌术后并发症的发生降到最低，使乳癌患者继续进入下一步的综合治疗。
【关键词】 乳腺癌；并发症；防治
Clinical Prevention and Treatment for Postoperation
Complications of Mastectomy in Breast Cancer
TAN Ming，LIU Li
Wuqing County Peoples Hospital of Tianjin，Tianjin 301700, China
【ABSTRACT】 Objective: To investigate the prevention and treatment for complications after mastectomy. Methods: To make a retrospective analysis for the accumulative liquid of subcutanea and skin flap necrosis swell of the illed lateral upper arm in 122cases from January 2002 to March 2005. Results: In these patients，there were 12cases with accumulative liquid of subcutaneous, 6cases with skin flap necrosis and 6cases with swell of the illed lateral upper arm. There was a little accumalated amount of liquid and generally did not need to be processed.Everyday it was sucked repeatedly when the accumulated liquid was more than 5ml， and then it was pressed and tied up. If the liquid was over 50ml,the needle suture could be tore down and cut to reset the drainpipe，the longest time was15days.Skin flap necrosis should be less than 3cm and the process was transition medicine dressing. If it exceeded 3cm, scrab should be cut and the skin should be reset. For swelling of upper lateral arm, light degree swelling didnt need treatment, but for severe degree of swelling the patients needed functional physical exercise and heat transparent treatment, and they could be cured.Conclusion: Reasonable designing the operation incision，careful operation, wrapping up with pressure and functional exercise are very important for treating subcutaneous liquid,skin flap necrosis and swelling of upper lateral arm.It can make the patient with breast cancer to have further treatment.
【KEY WORDS】 Breast cancer;Complication;Prevent treat
随着乳腺癌根治手术的多样化，皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿成为乳癌根治术后常见并发症，发生后影响对患者的进一步治疗及预后，因此，如何防治术后并发症的发生十分重要。我科20021～20053月共实施乳癌根治术122例，并发皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿共24例，现介绍如下。
1 资料与方法
11 一般资料 我科20021～20053月共实施乳癌根治术122例，手术类型:Halsted手术50例，Auchincloss手术 34例，Patey Dyson手术38例，均为女性，全部经病理证实，年龄24～69(43±10)岁。右侧62例，左侧60例;肿块位于外上象限90例，内上象限24例，中央区6例，外下象限2例;临床分期:Ⅰ期31例，Ⅱ期91例。发生皮下积液12例；皮瓣坏死6例，其中皮瓣血运不良4例；上肢淋巴水肿6例。
12 检验标准\[1\] 于手术后第5天打开加压包扎的敷料，检查伤口以及上肢情况，按下列标准判断皮下积液、皮瓣坏死和上肢淋巴水肿的程度。(1)皮瓣下积液:局部有波动感，皮下积液基本成立，局部穿刺抽液可确诊，<50ml为少量积液，>50ml为大量积液;(2)皮瓣血供不良:表现为皮瓣暗红，压之退色，抬起后恢复慢;(3)皮瓣坏死:切口皮瓣坏死，皮瓣坏死宽度可分为3度：Ⅰ°<2cm，Ⅱ°2～5cm，Ⅲ°>5cm。(4)上肢淋巴水肿根据程度不同可分为3度，Ⅰ°：上臂体积增加<10%，一般不明显，肉眼不易观察出，多发生在上臂近端内后区域；Ⅱ°：上臂体积增加为10%～80%，肿胀明显，但一般不影响上肢活动；Ⅲ°(重度)：上臂体积增加>80%，肿胀非常明显，累及范围广，可影响整个上肢，并有严重的上肢活动障碍\[2\]。
2 结果
皮瓣下积液:腋窝7例(573%)，胸骨旁3例(246%)，锁骨下区2例(164%)。Halsted手术皮瓣下积液发生率为6例(492%)，Auchincloss为4例(329%)，Patey Dyson为2例(164%)，不同术式引起的皮瓣下积液无统计学意义。少量积液一般不需要处理，可让其自然吸收，如积液每天大于5ml可抽吸，然后加压包扎;积液量>50ml时可拆除1针缝线或切开放置引流管，时间最长达半个月。皮瓣坏死:Ⅰ°4例(328%)，Ⅱ°1例(082%)，Ⅲ°1例(082%)。如为湿性坏死，一般均应清创处理;如为Ⅰ°干性坏死时，一般不需要处理，可行局部换药，一般可自愈，如为Ⅱ°、Ⅲ°坏死时则应清创处理，在未完全坏死前可行理疗，局部用硫酸镁或酒精湿敷改善血运，避免发生全层坏死。Ⅱ°以上坏死估计不能愈合者，在术后10～14d，切口坏死边缘分界清楚后，剪去坏死边缘，经切痂、植皮后，均痊愈出院。皮瓣血供不良者，局部均用硫酸镁或酒精湿敷，未发生不可逆的改变。上肢淋巴水肿轻度水肿 3例(246%)，中度水肿 2例(164%)，重度水肿 1例(082%)；轻、中度水肿随着伤口愈合恢复活动，大部分水肿能逐渐减轻。重度水肿应进行上肢功能锻炼，使用透热疗法(微波、激光、红外线等)配合肩部主动扩展可见效。
3 讨论
皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿是乳癌根治术后常见并发症，发生后影响对患者进一步治疗和预后。
31 原因
311 造成皮下积液的原因 (1)引流不畅6例(492%)，主要原因是引流管硬度不够，放置位置不合理、引流管堵塞或扭曲，包扎前未能将皮下积液抽吸干净;(2)术后包扎压迫不完全，填充物厚薄不均，包扎顺序不正确1例(082%)，主要发生在锁骨下区、胸骨旁;(3)在引流管拔除前出现积液5例(410%)，多由于解剖腋静脉周围的淋巴脂肪时，一些小的淋巴管损伤未结扎伴引流不畅形成积液，一般发生在腋窝外侧。用电刀解剖腋静脉时发生积液的机会较使用手术刀为多，可能电刀对创面的愈合有一定的影响，且经电刀解剖后一些小的淋巴管暂时封闭而在负压吸引后又有开放，造成积液。
312 皮瓣坏死的原因 皮瓣坏死是乳癌根治术后常见的并发症，国外文献报道其发生率为10%～60% \[3,4\]。本组发生率为492%，可能与皮瓣剥离方式不同有关。本组皮瓣坏死原因:(1)因皮瓣设计不当，皮瓣张力过大，发生组织缺血坏死4例(328%);(2)电刀操作不当造成局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞也容易导致皮瓣坏死;(3)包扎不当，受压或受力不均，发生局部坏死1例(082%);(4)皮瓣分离不当，皮下微血管网未予保留，有时皮瓣太长，术后积液等均可引起皮瓣坏死;(5)感染使局部皮肤血管网栓塞而致皮瓣坏死。
313 上肢淋巴水肿的原因 (1)破坏了上臂内侧的淋巴管。乳腺癌根治术，包括清扫腋窝淋巴结群，使腋下至上臂内侧的淋巴管不可避免地被破坏，淋巴引流不畅\[5\]。 (2)腋静脉在包扎伤口时受压。为了使腋窝处伤口尽快愈合，一般术后包扎伤口时，均在腋窝处垫以敷料，以增加压力，因此腋静脉或多或少地都会受压，使上肢回流受阻。 (3)如果患者较肥胖，腋下有广泛转移，手术切口将延长至上臂，头静脉被结扎，造成较难恢复的水肿。 (4)术后上臂活动过迟。术后及早地、力所能及地、有计划、有步骤地进行上肢功能康复锻炼，可以促进上肢静脉血液、淋巴回流及循环，反之，则淋巴管的再生迟缓，水肿持续时间较长。 (5)腋窝长期积液、轻度感染。因伤口处理不当或其他原因造成腋窝伤口不愈合，长期积液，或并发轻度感染，都会使残留淋巴管进一步被破坏，如果反复感染，甚至会造成锁骨下或腋静脉阻塞，导致重度水肿的发生。
32 防治措施 (1)皮下积液 术时腋部解剖发现有细小的渗液时应予以结扎，减少皮瓣的张力，保持负压通畅，自创口最低处置入负压吸引管\[6\]。适当加压包扎将有利于减少积液的发生。如出现积液，若量较少时可以反复用空针抽吸；若量较大或多次抽吸无效时，宜重置负压吸引或皮片引流以及加压包扎。(2)皮瓣坏死 手术前合理的设计切口，避免一侧皮瓣过长；注意皮瓣分离的层面，减少皮瓣张力，必要时予以植皮；在胸骨旁、锁骨下多点皮肤与肋骨表面做固定，减少皮瓣张力并减少积液的发生率。避免积液，适当的包扎等措施将有助于减少皮瓣的坏死。如果发生皮瓣坏死，在坏死区域界限明显后可将坏死皮瓣去除。如为切口边缘性坏死，面积小于2cm，在清创后予以湿敷、换药，常可自行愈合；坏死面积较大者应予以植皮；若坏死面积大而患者又不愿接受植皮时，常使伤口愈合延迟，且以后生长的表皮常呈白色且菲薄，摩擦后易破损。(3)上肢淋巴水肿 肢水肿可在术后数天甚至数年后出现，肿胀部位往往在上臂，亦可在前臂或手背。术后经常锻炼上肢功能，避免上肢进行过重的体力劳动以及避免上肢的感染可以减少上肢水肿的发生。一旦上肢出现水肿仅能应用对症治疗以减轻水肿。前哨淋巴结活检技术用于早期乳腺癌，对腋窝淋巴结无转移者免行腋窝淋巴结清扫，可有效防止术后上肢淋巴水肿的发生，对提高和改善病人的生活质量具有肯定的价值\[7\]。
因此手术前合理的设计切口及术中操作，适当加压包扎，保持负压通畅，术后经常锻炼上肢功能对于乳癌根治术后皮下积液、皮瓣坏死及上肢淋巴水肿的防治十分重要，防重于治。只要仔细操作，完善每一步细节，同时术后勤观察，做到早发现、早处理，使乳癌术后并发症的发生率降到最低，能够使乳癌患者继续进入下一步的综合治疗。
参考文献
1 杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理\[M\].北京:人民卫生出版社，1998.295.
2 Taylor MS,Daniels AU,Andrano KP,et al.Six biosborbale polymers in vitro toxicity of accumulated degradation products\[J\].J Appl Biomater,1994,5:151
3 Delman R，John P.Complication associated with mastectomy\[J\].Surg Clin North Am，1983，63:13311332
4 Terrell GS, Singer JA. Axillary versus combined axillary and pectoral drainage after modified radified mastectomy[J]. Surg Gynecol Obstet,1992,175(5):437440
5 宋虎无，吴涛.乳腺癌术后并发症的预防及处理[J].现代肿瘤医学，2003,12(4):377378
6 张钦增，于建利，唐鲁兵，等.负压引流器在手术中的应用\[J\].中国实用外科杂志，1998，18(7):408
7 龙飞，张斌，李爽.乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检技术的研究\[J\].中国实用外科杂志，2006，26(4):275
(天津市武清区人民医院, 天津 301700)
(责任编辑：李蓟龙), 百拇医药(谭明 刘力)
【关键词】 乳腺癌；并发症；防治
Clinical Prevention and Treatment for Postoperation
Complications of Mastectomy in Breast Cancer
TAN Ming，LIU Li
Wuqing County Peoples Hospital of Tianjin，Tianjin 301700, China
【ABSTRACT】 Objective: To investigate the prevention and treatment for complications after mastectomy. Methods: To make a retrospective analysis for the accumulative liquid of subcutanea and skin flap necrosis swell of the illed lateral upper arm in 122cases from January 2002 to March 2005. Results: In these patients，there were 12cases with accumulative liquid of subcutaneous, 6cases with skin flap necrosis and 6cases with swell of the illed lateral upper arm. There was a little accumalated amount of liquid and generally did not need to be processed.Everyday it was sucked repeatedly when the accumulated liquid was more than 5ml， and then it was pressed and tied up. If the liquid was over 50ml,the needle suture could be tore down and cut to reset the drainpipe，the longest time was15days.Skin flap necrosis should be less than 3cm and the process was transition medicine dressing. If it exceeded 3cm, scrab should be cut and the skin should be reset. For swelling of upper lateral arm, light degree swelling didnt need treatment, but for severe degree of swelling the patients needed functional physical exercise and heat transparent treatment, and they could be cured.Conclusion: Reasonable designing the operation incision，careful operation, wrapping up with pressure and functional exercise are very important for treating subcutaneous liquid,skin flap necrosis and swelling of upper lateral arm.It can make the patient with breast cancer to have further treatment.
【KEY WORDS】 Breast cancer;Complication;Prevent treat
随着乳腺癌根治手术的多样化，皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿成为乳癌根治术后常见并发症，发生后影响对患者的进一步治疗及预后，因此，如何防治术后并发症的发生十分重要。我科20021～20053月共实施乳癌根治术122例，并发皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿共24例，现介绍如下。
1 资料与方法
11 一般资料 我科20021～20053月共实施乳癌根治术122例，手术类型:Halsted手术50例，Auchincloss手术 34例，Patey Dyson手术38例，均为女性，全部经病理证实，年龄24～69(43±10)岁。右侧62例，左侧60例;肿块位于外上象限90例，内上象限24例，中央区6例，外下象限2例;临床分期:Ⅰ期31例，Ⅱ期91例。发生皮下积液12例；皮瓣坏死6例，其中皮瓣血运不良4例；上肢淋巴水肿6例。
12 检验标准\[1\] 于手术后第5天打开加压包扎的敷料，检查伤口以及上肢情况，按下列标准判断皮下积液、皮瓣坏死和上肢淋巴水肿的程度。(1)皮瓣下积液:局部有波动感，皮下积液基本成立，局部穿刺抽液可确诊，<50ml为少量积液，>50ml为大量积液;(2)皮瓣血供不良:表现为皮瓣暗红，压之退色，抬起后恢复慢;(3)皮瓣坏死:切口皮瓣坏死，皮瓣坏死宽度可分为3度：Ⅰ°<2cm，Ⅱ°2～5cm，Ⅲ°>5cm。(4)上肢淋巴水肿根据程度不同可分为3度，Ⅰ°：上臂体积增加<10%，一般不明显，肉眼不易观察出，多发生在上臂近端内后区域；Ⅱ°：上臂体积增加为10%～80%，肿胀明显，但一般不影响上肢活动；Ⅲ°(重度)：上臂体积增加>80%，肿胀非常明显，累及范围广，可影响整个上肢，并有严重的上肢活动障碍\[2\]。
2 结果
皮瓣下积液:腋窝7例(573%)，胸骨旁3例(246%)，锁骨下区2例(164%)。Halsted手术皮瓣下积液发生率为6例(492%)，Auchincloss为4例(329%)，Patey Dyson为2例(164%)，不同术式引起的皮瓣下积液无统计学意义。少量积液一般不需要处理，可让其自然吸收，如积液每天大于5ml可抽吸，然后加压包扎;积液量>50ml时可拆除1针缝线或切开放置引流管，时间最长达半个月。皮瓣坏死:Ⅰ°4例(328%)，Ⅱ°1例(082%)，Ⅲ°1例(082%)。如为湿性坏死，一般均应清创处理;如为Ⅰ°干性坏死时，一般不需要处理，可行局部换药，一般可自愈，如为Ⅱ°、Ⅲ°坏死时则应清创处理，在未完全坏死前可行理疗，局部用硫酸镁或酒精湿敷改善血运，避免发生全层坏死。Ⅱ°以上坏死估计不能愈合者，在术后10～14d，切口坏死边缘分界清楚后，剪去坏死边缘，经切痂、植皮后，均痊愈出院。皮瓣血供不良者，局部均用硫酸镁或酒精湿敷，未发生不可逆的改变。上肢淋巴水肿轻度水肿 3例(246%)，中度水肿 2例(164%)，重度水肿 1例(082%)；轻、中度水肿随着伤口愈合恢复活动，大部分水肿能逐渐减轻。重度水肿应进行上肢功能锻炼，使用透热疗法(微波、激光、红外线等)配合肩部主动扩展可见效。
3 讨论
皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿是乳癌根治术后常见并发症，发生后影响对患者进一步治疗和预后。
31 原因
311 造成皮下积液的原因 (1)引流不畅6例(492%)，主要原因是引流管硬度不够，放置位置不合理、引流管堵塞或扭曲，包扎前未能将皮下积液抽吸干净;(2)术后包扎压迫不完全，填充物厚薄不均，包扎顺序不正确1例(082%)，主要发生在锁骨下区、胸骨旁;(3)在引流管拔除前出现积液5例(410%)，多由于解剖腋静脉周围的淋巴脂肪时，一些小的淋巴管损伤未结扎伴引流不畅形成积液，一般发生在腋窝外侧。用电刀解剖腋静脉时发生积液的机会较使用手术刀为多，可能电刀对创面的愈合有一定的影响，且经电刀解剖后一些小的淋巴管暂时封闭而在负压吸引后又有开放，造成积液。
312 皮瓣坏死的原因 皮瓣坏死是乳癌根治术后常见的并发症，国外文献报道其发生率为10%～60% \[3,4\]。本组发生率为492%，可能与皮瓣剥离方式不同有关。本组皮瓣坏死原因:(1)因皮瓣设计不当，皮瓣张力过大，发生组织缺血坏死4例(328%);(2)电刀操作不当造成局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞也容易导致皮瓣坏死;(3)包扎不当，受压或受力不均，发生局部坏死1例(082%);(4)皮瓣分离不当，皮下微血管网未予保留，有时皮瓣太长，术后积液等均可引起皮瓣坏死;(5)感染使局部皮肤血管网栓塞而致皮瓣坏死。
313 上肢淋巴水肿的原因 (1)破坏了上臂内侧的淋巴管。乳腺癌根治术，包括清扫腋窝淋巴结群，使腋下至上臂内侧的淋巴管不可避免地被破坏，淋巴引流不畅\[5\]。 (2)腋静脉在包扎伤口时受压。为了使腋窝处伤口尽快愈合，一般术后包扎伤口时，均在腋窝处垫以敷料，以增加压力，因此腋静脉或多或少地都会受压，使上肢回流受阻。 (3)如果患者较肥胖，腋下有广泛转移，手术切口将延长至上臂，头静脉被结扎，造成较难恢复的水肿。 (4)术后上臂活动过迟。术后及早地、力所能及地、有计划、有步骤地进行上肢功能康复锻炼，可以促进上肢静脉血液、淋巴回流及循环，反之，则淋巴管的再生迟缓，水肿持续时间较长。 (5)腋窝长期积液、轻度感染。因伤口处理不当或其他原因造成腋窝伤口不愈合，长期积液，或并发轻度感染，都会使残留淋巴管进一步被破坏，如果反复感染，甚至会造成锁骨下或腋静脉阻塞，导致重度水肿的发生。
32 防治措施 (1)皮下积液 术时腋部解剖发现有细小的渗液时应予以结扎，减少皮瓣的张力，保持负压通畅，自创口最低处置入负压吸引管\[6\]。适当加压包扎将有利于减少积液的发生。如出现积液，若量较少时可以反复用空针抽吸；若量较大或多次抽吸无效时，宜重置负压吸引或皮片引流以及加压包扎。(2)皮瓣坏死 手术前合理的设计切口，避免一侧皮瓣过长；注意皮瓣分离的层面，减少皮瓣张力，必要时予以植皮；在胸骨旁、锁骨下多点皮肤与肋骨表面做固定，减少皮瓣张力并减少积液的发生率。避免积液，适当的包扎等措施将有助于减少皮瓣的坏死。如果发生皮瓣坏死，在坏死区域界限明显后可将坏死皮瓣去除。如为切口边缘性坏死，面积小于2cm，在清创后予以湿敷、换药，常可自行愈合；坏死面积较大者应予以植皮；若坏死面积大而患者又不愿接受植皮时，常使伤口愈合延迟，且以后生长的表皮常呈白色且菲薄，摩擦后易破损。(3)上肢淋巴水肿 肢水肿可在术后数天甚至数年后出现，肿胀部位往往在上臂，亦可在前臂或手背。术后经常锻炼上肢功能，避免上肢进行过重的体力劳动以及避免上肢的感染可以减少上肢水肿的发生。一旦上肢出现水肿仅能应用对症治疗以减轻水肿。前哨淋巴结活检技术用于早期乳腺癌，对腋窝淋巴结无转移者免行腋窝淋巴结清扫，可有效防止术后上肢淋巴水肿的发生，对提高和改善病人的生活质量具有肯定的价值\[7\]。
因此手术前合理的设计切口及术中操作，适当加压包扎，保持负压通畅，术后经常锻炼上肢功能对于乳癌根治术后皮下积液、皮瓣坏死及上肢淋巴水肿的防治十分重要，防重于治。只要仔细操作，完善每一步细节，同时术后勤观察，做到早发现、早处理，使乳癌术后并发症的发生率降到最低，能够使乳癌患者继续进入下一步的综合治疗。
参考文献
1 杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理\[M\].北京:人民卫生出版社，1998.295.
2 Taylor MS,Daniels AU,Andrano KP,et al.Six biosborbale polymers in vitro toxicity of accumulated degradation products\[J\].J Appl Biomater,1994,5:151
3 Delman R，John P.Complication associated with mastectomy\[J\].Surg Clin North Am，1983，63:13311332
4 Terrell GS, Singer JA. Axillary versus combined axillary and pectoral drainage after modified radified mastectomy[J]. Surg Gynecol Obstet,1992,175(5):437440
5 宋虎无，吴涛.乳腺癌术后并发症的预防及处理[J].现代肿瘤医学，2003,12(4):377378
6 张钦增，于建利，唐鲁兵，等.负压引流器在手术中的应用\[J\].中国实用外科杂志，1998，18(7):408
7 龙飞，张斌，李爽.乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检技术的研究\[J\].中国实用外科杂志，2006，26(4):275
(天津市武清区人民医院, 天津 301700)
(责任编辑：李蓟龙), 百拇医药(谭明 刘力)