外科手术作为直肠癌的首选治疗已是无可非议的共识。然而曾被大学推崇为金标准术式且统治半个多世纪的腹会阴切除术至20世纪90年代末却让位给保肛手术而沦为最后一种术式选择[1]，并迅速被国际社会所接受。对此国内至今还有不少学者感到无法接受。因为传统认识保肛手术会影响远期疗效，达不到根治效果，增加局部复发率。腹会阴切除术后出现局部复发被认为是病期所致，保肛手术后出现局部复发则首先想到的是手术为了保肛而没有达到根治要求。尽管当前已有大量关于保肛手术与腹会阴切除术后远期疗效和局部复发率的资料证明这两种手术在这方面并无差异，甚至保肛手术的效果更好。但腹会阴切除作为直肠癌根治性手术的金标准术式的概念，始终在部分中国学者心目中具有不可动摇的地位。因为在他们认为即使直肠肿瘤切除后残端阴性，在病理上找不到任何可疑癌肿残留的痕迹，也仍无法保证没有肿瘤残留的可能，说不定哪一天还有当时认为是正常的细胞又癌变了。如果确是这样，那么唯有彻底切除肛门才没有复发的可能，假如再要复发那就只有说是天命了。

    在这种认识的前提下，为了适应施行保肛手术的潮流，我国有些学者也曾经一度提高过所谓的肛门原位再造手术，实际上就是会阴部的结肠造口术，试图以末端结肠的套叠来加强取代内括约肌；或用股薄肌或臀大肌包绕肛门作括约肌成形，以横纹肌来取代肛门内括约肌。但这些并不是真正意义上的保肛手术。因为保肛手术的内涵是保留完整的肛管括约肌及其功能以及肛管系统急锐的感觉功能。而上述原位肛门再造术没有一个能达到功能上的这种要求，因而最终还是被大家所遗弃。

    事实上，这里有两个问题需要解决。一是究竟什么情况下可以行保肛手术，什么情况下不行。也就是一个适应证的问题。如果一听说可以行保肛手术，不顾一切地推行，势必产生问题。二是如何做到保肛不增加复发，甚至还要降低复发，同时还要讲究保肛后的功能状态，说到底就是手术的质量必须首先保证!

    1 直肠系膜全切除(TME)对直肠癌手术疗效的影响

    是否选作保肛手术就不能顾及根治，不考虑复发率与生存率呢？情况恰恰相反。在理论上解决了直肠癌选作保肛手术的可能性和合理性的同时，Heald等适时地提出了TME的概念和操作原则[2~4]，并证实了这一操作原则在降低局部复发率上的价值，把保肛手术的局部复发率一下子降至10%以下[5]。从而在事实上证明了保肛手术并不会增加复发率，而且在全直肠系膜切除操作原则被广泛接受并推广后，保肛手术的成功率有了明显提高而局部复发率却达到一致、普遍的下降[6~12]。这可以解释为什么至20世纪90年代末保肛手术得以取代了腹会阴切除术、成为直肠癌首选术式的理由 ......