DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折
摘要:目的 评价DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。 方法 回顾性分析我院1999年7月至2004年7月采用DHS内固定治疗老年股骨粗隆间Ⅰ～Ⅴ型骨折48例，年龄61～79岁，平均年龄68岁。 结果 获得平均1.2年随访者46例。采用Kuderna疗效评定:优18例，良22例，可5例，差1例。骨折骨性愈合44例，平均愈合时间5.2个月，内固定失效畸形愈合4例。 结论 DHS是手术治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。
关键词: 股骨粗隆间骨折;DHS;内固定
股骨粗隆间骨折常见于老年人，由于非手术治疗卧床时间长，并发症多，对于能耐受手术的患者，目前大多数学者主张采用内固定手术治疗[1～5] ，可有效地降低死亡率和髋内翻畸形。我院1999年7月至2004年7月用DHS治疗老年股骨粗隆间Ⅰ～Ⅴ型骨折48例，效果满意。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 48例中，男19例，女29例;年龄61～79岁，平均68岁。左侧26例，右侧22例。跌倒摔伤24例，车祸伤16例，骑自行车摔伤5例，坠落伤3例。48例均为闭合骨折，其中44例为单纯股骨粗隆间骨折，4例有合并伤。合并同侧跟骨骨折、Colles骨折、肱骨外科颈骨折和肋骨骨折各1例。48例粗隆间骨折按Evan′s分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型19例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。来院时间为伤后2h～ 33d，受伤至手术时间为11h～45d，平均8d。合并糖尿病9例，高血压8例，慢性支气管炎肺心病13例，心肌缺血5例。
1.2 术前准备 入院均行皮肤牵引或骨牵引。常规作心、肺、肝肾功能测定，全面了解全身情况和各器官功能，拍摄伤侧股骨上端髋正位和侧位片，充分认清骨结构的强度及碎骨块的位置，为术中顺利复位和固定创造条件，缩短手术时间，减少术中出血。术前备血400～600mL，预防性使用抗生素。对合并有糖尿病的老年患者，术前通常使用胰岛素治疗，使血糖控制在7mmol/L以下，以减少术后感染的机会;对高血压患者需控制在基本正常范围;对慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的患者也需加以控制;对80岁以上的老年人有严重心、脑、血管疾病，严重骨质疏松症的粗隆间粉碎性不稳定性骨折，慎用或不用DHS治疗。
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1.3 手术方法 持续硬膜外麻醉或全麻，平卧位，臀部垫高，在股骨粗隆部依侧方钢板长度作一股外侧直切口，切口一般为15～20cm。显露股骨大粗隆下及股骨干上段，外展牵引，直视下复位。确认骨折复位良好后，在大粗隆下2～3cm处用骨钻钻一小孔，放置导引角度定位器，选用135°位经骨孔放置导针。在C臂机透视下，依一定的颈干角和前倾角将导针钻入。当确定导针的位置及深度都满意后，测量导针外露部分，以选择长度合适的头钉。调节组合绞刀的长度，套在导针上慢慢钻入，其深度与头钉长度相同。退出组合绞刀后，用丝锥攻丝，将选好的头钉拧入，其钉尖距股骨头关节面1cm左右。要使钉尖超过股骨头的中心点，头钉的全部螺纹必须位骨折线的近侧。小粗隆用拉力螺钉固定，调整钢板位置使之与外侧骨皮质完全贴合。套入鹅颈钢板，用螺丝钉固定钢板，在头钉尾部拧入加压螺钉。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。
1.4 术后处理 预防性使用抗生素、镇痛药，输液维持水电解质平衡，补充营养和维生素等。患肢置中立位，无需牵引或石膏外固定。术后第2天即可坐起，第3天可行股四头肌收缩锻炼，12～14d拆线。48例切口均Ⅰ期愈合。稳定型骨折(Ⅰ型、Ⅱ型)可扶拐不负重行走，3周后可扶拐部分负重行走。对于不稳定骨折(Ⅲ～Ⅴ型)4周内在床上行髋关节各方活动功能锻炼，4周后可下地扶拐不负重行走。3个月后定期来门诊摄片复查，待X线片显示骨折临床愈合后方可弃拐负重行走。
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2 结 果
48例患者住院时合并肺部与尿路感染各4例，出院时治愈。46例获得随访，随访时间8个月～5年，平均1.2年。采用Kuderna[1] 疗效评定标准，根据局部疼痛、髋关节活动范围和步态进行评分，优:大于17分;良:13～16分;可:9～12分;差:小于8分。评定结果:优18例，良22例，可5例，差1例，优良率86.9%。骨折骨性愈合44例，愈合时间4～6个月，平均5.2个月。内固定失效骨折畸形愈合髋内翻4例。21例术后1.5～2年取出内固定后粗隆部未再骨折。
3 讨 论
3.1 股骨粗隆间骨折治疗方法的选择 股骨粗隆间骨折的治疗目的是尽可能获得骨折的良好复位，早期坚强内固定，减少并发症，并恢复伤前的活动功能。鉴于股骨粗隆间骨折的特点，手术治疗主要是恢复骨折的稳定性。骨折固定的稳定性主要取决于:a)骨质量;b)骨折类型;c)骨折复位情况;d)内固定器设计;e)内固定器安放的位置。
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目前用于股骨粗隆间骨折的内固定器主要有DHS、 Gamma钉、股骨近端髓内钉和股骨重建钉。DHS非常坚固， 具有加压和滑动的双重功能，允许骨折块压缩并获得稳定，具有早期活动和负重的优点，其设计符合股骨上段生物力学特点。而髓内钉理论上具有力臂短、弯矩小、作用在骨折端的压应力和张应力减少、局部加压作用更直接、远端锁钉能防旋转等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法，但临床应用上Gamma钉等髓内固定系统与DHS相比并不具有优势。有研究报告显示Gamma钉与手术操作相关的并发症较多，尤其与远侧锁钉相关。Ahrengart等[2] 发现，使用Gamma钉者置入股骨头螺钉时位置更易偏向上方，这会导致远期头钉切割穿出的机率增高。另外髓内钉插入时致大粗隆劈裂、远端锁钉处骨折、远期股骨远端骨折等特殊的并发症。对比手术时间、失血量、术后关节功能、自主症状、骨折愈合率等均无明显差异。权日等[3] 认为DHS已成为治疗股骨粗隆间骨折的一个标准内固定器，Ahrengart等则推荐非严重粉碎性(改良Evan′sⅠ～Ⅳ度)骨折使用DHS，仅在严重粉碎性(改良Evan′sV度)骨折才考虑闭合穿钉的Gamma钉内固定。谭伦等[4] 报告Gamma钉比DHS更适合治疗股骨粗隆间粉碎性骨折。
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3.2 并发症及预防 DHS内固定常见并发症有感染、深静脉血栓、头钉切割与退出股骨头颈、头钉折裂、钢板及螺钉折裂松动、髋内翻、骨不连等 [5] 。上述并发症均出现在DHS应用早期，随着对DHS认识的加深和手术技术的提高，这些并发症已明显减少。我们认为这与骨质量、骨折类型、骨折复位情况、内固定位置密切相关。本组头钉穿出2例，1例术中未摄X线片加压后穿出头颈，另1例因头钉在股骨头颈外上，加之患者骨质疏松、体胖过早负重而穿出股骨头颈。我们认为预防这一类并发症，一是严格按手术规范操作，复位和导针在X线片上满意后方可安放内固定;二是应保证头钉的理想位置在股骨头中心偏后下，靠近股骨距，钉尖应位于股骨头软骨下1cm处。此处骨质致密，头钉不易穿出股骨头;三是对肥胖、骨质疏松患者不宜早期负重，术后4～6周方可部分负重行走。本组头钉松动退出2例，螺钉断裂1例，钢板螺钉松动1例，以后4例出现明显髋内翻。我们认为，预防此类并发症，首先要有良好的复位，对手法复位不佳者可采用切开复位。保持正常的颈干角，应尽可能通过套筒钢板的最上一个螺孔用螺钉固定小粗隆，若固定困难时可另用螺钉固定，恢复内侧支持结构的稳定性。研究表明，股骨矩是股骨上段压应力侧的一个重要承载结构，对其解剖复位和固定可防止因外侧钢板所受弯曲应力较大而出现的螺钉松动拔出及断裂，可有效预防髋内翻发生;其次要选择合适角度的DHS，国人颈干角平均约127°，应选择130°或135°DHS为宜。钢板应紧贴粗隆下股骨干，骨折远段至少应有4枚螺钉固定。
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参考文献:
[1] Kuderna H，Boller N Collon D J.Treatment of inter trochanteric and subtrochanteric fractures of the hip by the ender method[J].J Bone Joint Surg(Am)，1976，58:604-611.
[2] Ahrengart L，Tornkvist H，Fornander P，et al.A ran-domized study of the compression hip screw and Gamma nail in426fracture[J].Clin Orthop Relat Res，2002，(401):209-222.
[3] 权日，徐国洲，尹庆水，等.股骨转子间骨折治疗分析[J].中华创伤杂志，2001，17:713.
[4] 谭伦，郭勇.Gamma钉与动力髋螺钉治疗股骨粗隆间粉碎性骨折疗效对比[J].实用骨科杂志，2005，11:402-403.
[5] 陈红卫，王子阳，赵品益，等.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折并发症原因分析及防治[J].实用骨科杂志，2005，11:404-405.
(四川省眉山市中医医院，四川眉山 620010), http://www.100md.com(周德春，王亚全，尹东坡，程跃，王美福，郑蔓琳)
关键词: 股骨粗隆间骨折;DHS;内固定
股骨粗隆间骨折常见于老年人，由于非手术治疗卧床时间长，并发症多，对于能耐受手术的患者，目前大多数学者主张采用内固定手术治疗[1～5] ，可有效地降低死亡率和髋内翻畸形。我院1999年7月至2004年7月用DHS治疗老年股骨粗隆间Ⅰ～Ⅴ型骨折48例，效果满意。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 48例中，男19例，女29例;年龄61～79岁，平均68岁。左侧26例，右侧22例。跌倒摔伤24例，车祸伤16例，骑自行车摔伤5例，坠落伤3例。48例均为闭合骨折，其中44例为单纯股骨粗隆间骨折，4例有合并伤。合并同侧跟骨骨折、Colles骨折、肱骨外科颈骨折和肋骨骨折各1例。48例粗隆间骨折按Evan′s分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型19例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。来院时间为伤后2h～ 33d，受伤至手术时间为11h～45d，平均8d。合并糖尿病9例，高血压8例，慢性支气管炎肺心病13例，心肌缺血5例。
1.2 术前准备 入院均行皮肤牵引或骨牵引。常规作心、肺、肝肾功能测定，全面了解全身情况和各器官功能，拍摄伤侧股骨上端髋正位和侧位片，充分认清骨结构的强度及碎骨块的位置，为术中顺利复位和固定创造条件，缩短手术时间，减少术中出血。术前备血400～600mL，预防性使用抗生素。对合并有糖尿病的老年患者，术前通常使用胰岛素治疗，使血糖控制在7mmol/L以下，以减少术后感染的机会;对高血压患者需控制在基本正常范围;对慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的患者也需加以控制;对80岁以上的老年人有严重心、脑、血管疾病，严重骨质疏松症的粗隆间粉碎性不稳定性骨折，慎用或不用DHS治疗。
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1.3 手术方法 持续硬膜外麻醉或全麻，平卧位，臀部垫高，在股骨粗隆部依侧方钢板长度作一股外侧直切口，切口一般为15～20cm。显露股骨大粗隆下及股骨干上段，外展牵引，直视下复位。确认骨折复位良好后，在大粗隆下2～3cm处用骨钻钻一小孔，放置导引角度定位器，选用135°位经骨孔放置导针。在C臂机透视下，依一定的颈干角和前倾角将导针钻入。当确定导针的位置及深度都满意后，测量导针外露部分，以选择长度合适的头钉。调节组合绞刀的长度，套在导针上慢慢钻入，其深度与头钉长度相同。退出组合绞刀后，用丝锥攻丝，将选好的头钉拧入，其钉尖距股骨头关节面1cm左右。要使钉尖超过股骨头的中心点，头钉的全部螺纹必须位骨折线的近侧。小粗隆用拉力螺钉固定，调整钢板位置使之与外侧骨皮质完全贴合。套入鹅颈钢板，用螺丝钉固定钢板，在头钉尾部拧入加压螺钉。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。
1.4 术后处理 预防性使用抗生素、镇痛药，输液维持水电解质平衡，补充营养和维生素等。患肢置中立位，无需牵引或石膏外固定。术后第2天即可坐起，第3天可行股四头肌收缩锻炼，12～14d拆线。48例切口均Ⅰ期愈合。稳定型骨折(Ⅰ型、Ⅱ型)可扶拐不负重行走，3周后可扶拐部分负重行走。对于不稳定骨折(Ⅲ～Ⅴ型)4周内在床上行髋关节各方活动功能锻炼，4周后可下地扶拐不负重行走。3个月后定期来门诊摄片复查，待X线片显示骨折临床愈合后方可弃拐负重行走。
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2 结 果
48例患者住院时合并肺部与尿路感染各4例，出院时治愈。46例获得随访，随访时间8个月～5年，平均1.2年。采用Kuderna[1] 疗效评定标准，根据局部疼痛、髋关节活动范围和步态进行评分，优:大于17分;良:13～16分;可:9～12分;差:小于8分。评定结果:优18例，良22例，可5例，差1例，优良率86.9%。骨折骨性愈合44例，愈合时间4～6个月，平均5.2个月。内固定失效骨折畸形愈合髋内翻4例。21例术后1.5～2年取出内固定后粗隆部未再骨折。
3 讨 论
3.1 股骨粗隆间骨折治疗方法的选择 股骨粗隆间骨折的治疗目的是尽可能获得骨折的良好复位，早期坚强内固定，减少并发症，并恢复伤前的活动功能。鉴于股骨粗隆间骨折的特点，手术治疗主要是恢复骨折的稳定性。骨折固定的稳定性主要取决于:a)骨质量;b)骨折类型;c)骨折复位情况;d)内固定器设计;e)内固定器安放的位置。
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目前用于股骨粗隆间骨折的内固定器主要有DHS、 Gamma钉、股骨近端髓内钉和股骨重建钉。DHS非常坚固， 具有加压和滑动的双重功能，允许骨折块压缩并获得稳定，具有早期活动和负重的优点，其设计符合股骨上段生物力学特点。而髓内钉理论上具有力臂短、弯矩小、作用在骨折端的压应力和张应力减少、局部加压作用更直接、远端锁钉能防旋转等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法，但临床应用上Gamma钉等髓内固定系统与DHS相比并不具有优势。有研究报告显示Gamma钉与手术操作相关的并发症较多，尤其与远侧锁钉相关。Ahrengart等[2] 发现，使用Gamma钉者置入股骨头螺钉时位置更易偏向上方，这会导致远期头钉切割穿出的机率增高。另外髓内钉插入时致大粗隆劈裂、远端锁钉处骨折、远期股骨远端骨折等特殊的并发症。对比手术时间、失血量、术后关节功能、自主症状、骨折愈合率等均无明显差异。权日等[3] 认为DHS已成为治疗股骨粗隆间骨折的一个标准内固定器，Ahrengart等则推荐非严重粉碎性(改良Evan′sⅠ～Ⅳ度)骨折使用DHS，仅在严重粉碎性(改良Evan′sV度)骨折才考虑闭合穿钉的Gamma钉内固定。谭伦等[4] 报告Gamma钉比DHS更适合治疗股骨粗隆间粉碎性骨折。
, 百拇医药
3.2 并发症及预防 DHS内固定常见并发症有感染、深静脉血栓、头钉切割与退出股骨头颈、头钉折裂、钢板及螺钉折裂松动、髋内翻、骨不连等 [5] 。上述并发症均出现在DHS应用早期，随着对DHS认识的加深和手术技术的提高，这些并发症已明显减少。我们认为这与骨质量、骨折类型、骨折复位情况、内固定位置密切相关。本组头钉穿出2例，1例术中未摄X线片加压后穿出头颈，另1例因头钉在股骨头颈外上，加之患者骨质疏松、体胖过早负重而穿出股骨头颈。我们认为预防这一类并发症，一是严格按手术规范操作，复位和导针在X线片上满意后方可安放内固定;二是应保证头钉的理想位置在股骨头中心偏后下，靠近股骨距，钉尖应位于股骨头软骨下1cm处。此处骨质致密，头钉不易穿出股骨头;三是对肥胖、骨质疏松患者不宜早期负重，术后4～6周方可部分负重行走。本组头钉松动退出2例，螺钉断裂1例，钢板螺钉松动1例，以后4例出现明显髋内翻。我们认为，预防此类并发症，首先要有良好的复位，对手法复位不佳者可采用切开复位。保持正常的颈干角，应尽可能通过套筒钢板的最上一个螺孔用螺钉固定小粗隆，若固定困难时可另用螺钉固定，恢复内侧支持结构的稳定性。研究表明，股骨矩是股骨上段压应力侧的一个重要承载结构，对其解剖复位和固定可防止因外侧钢板所受弯曲应力较大而出现的螺钉松动拔出及断裂，可有效预防髋内翻发生;其次要选择合适角度的DHS，国人颈干角平均约127°，应选择130°或135°DHS为宜。钢板应紧贴粗隆下股骨干，骨折远段至少应有4枚螺钉固定。
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参考文献:
[1] Kuderna H，Boller N Collon D J.Treatment of inter trochanteric and subtrochanteric fractures of the hip by the ender method[J].J Bone Joint Surg(Am)，1976，58:604-611.
[2] Ahrengart L，Tornkvist H，Fornander P，et al.A ran-domized study of the compression hip screw and Gamma nail in426fracture[J].Clin Orthop Relat Res，2002，(401):209-222.
[3] 权日，徐国洲，尹庆水，等.股骨转子间骨折治疗分析[J].中华创伤杂志，2001，17:713.
[4] 谭伦，郭勇.Gamma钉与动力髋螺钉治疗股骨粗隆间粉碎性骨折疗效对比[J].实用骨科杂志，2005，11:402-403.
[5] 陈红卫，王子阳，赵品益，等.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折并发症原因分析及防治[J].实用骨科杂志，2005，11:404-405.
(四川省眉山市中医医院，四川眉山 620010), http://www.100md.com(周德春，王亚全，尹东坡，程跃，王美福，郑蔓琳)