腰腿痛患者误诊病例分析
腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢痛、马尾神经症状，因此，它不是一个独立的疾病，而是临床上许多疾病常见的症状。腰椎间盘突出症是其最常见的病因。目前康复科医师面对的腰椎间盘突出症患者越来越多，同时临床上许多症状表现类似腰椎间盘突出症疾病。由于临床医师有先入为主的思想，或缺乏相关知识，容易误诊为腰椎间盘突出症，轻者延误病情，重者出现误治引发严重后果。我们对2000年以来，以腰腿痛在我科就诊、被误诊为腰椎间盘突出症的3例典型病例进行分析。 病例1 患者男性，65岁，因腰腿痛月余，加重数天来诊。疼痛呈持续性剧痛、夜间痛明显，口服非甾体类消炎止痛药效果差，腰椎CT检查提示:L 4～5 椎间盘突出，以“腰椎间盘突出症”急性发作收住院治疗。住院后给予甘露醇、地塞米松、血塞通等输液治疗，配合硬膜外封闭治疗2次及其他保守治疗措施。1个月后患者症状缓解出院，治疗效果评价为显效，即疼痛症状基本缓解，日常活动好。2个月后该患者再次因为相同症状入院，经行腰椎MRI检查提示为腰椎转移 癌。
分析:非椎间盘源性腰腿痛的病例临床上比较少见。王海泉分析了近10年来有关易被误诊为腰椎间盘突出症的非椎间盘源性腰腿痛病症的有关文献资料，指出椎管内肿瘤、腰椎转移癌、股骨头坏死排名前三位，约占易被误诊为腰椎间盘突出症的非椎间盘源性腰腿痛病例总数的75% [1] 。有文献报道，腰椎转移癌误诊为腰椎间盘突出症的误诊率为30%[2] 。CT对于椎体早期破坏的发现很有帮助，但对腰腿痛患者往往仅检查椎间盘而漏诊椎体病变;而MRI检查包括范围广，且对椎管内肿瘤的辩别亦极为敏感。因此我们建议，对老年腰腿痛患者应行MRI检查。本例患者入院时已有一定程度恶液质，患者疼痛剧烈、夜不能寐、精神差等被临床经验不足的主管医师所忽视。
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病例2 患者男性，60岁，因左下肢疼痛、麻木、乏力6h，伴后背胀痛来诊。患者左下肢疼痛、麻木、无力，症状变化呈戏剧性，严重时需卧床休息，时而下地活动较自如，变化无常。患者既往无慢性腰腿痛史，本次发病无明显扭伤诱因。查体:腰部无明显压痛、叩痛，左下肢肌力Ⅲ～Ⅴ级，腱反射减弱，病理征为阴性，直腿抬高试验(左50°)为阳性，腹股沟以下皮肤感觉减退。腰椎CT检查提示L 4～5 、L 5 ～S 1 椎间盘突出，以“腰椎间盘突出症”收住院观察治疗。因“后背胀痛”行心电图检查提示T波异常，以“冠心病、不稳定性心绞痛”转入心内科治疗3d后猝死，整个病程6d。患者左下肢疼痛、麻木、无力的症状考虑为不典型心绞痛表现。
分析:老年人不典型心绞痛发作比较常见，表现多种多样，可见有上腹部、前臂、枕后、咽部，甚至面颊部疼痛，但以下肢疼痛、麻木为首发和主要表现的报道甚少[3～4] 。来自内脏和躯体组织的痛觉纤维在中枢神经系统内分享共同的传导通路，所以中枢常把由内脏传入的痛觉信号误认为是来自躯体，这就是心绞痛发作不典型的原因。至于以下肢疼痛为首发的不典型心绞痛，考虑可能与此患者的坐骨神经与心脏的传入神经有部分交叉有关 [3] 。有报道，早在20世纪80年代，国外学者对正常人群CT普查发现无症状的椎间盘突出高达30% [5] 。该患者左下肢疼痛、麻木、无力症状变化呈戏剧性，严重时需卧床休息，时而下地活动自如，变化无常，完全不同于一般腰椎间盘突出症患者症状逐渐、连续变化的特点。所以，CT或MRI影像学上的椎间盘突出并不一定具有临床意义，临床医师不应过分依靠CT或MRI影像学证据[6] 。病例3 患者女性，50岁，因腰腿痛10年，后2个月加重由外院转诊来我院。患者10年前腰部碰撞外伤后开始出现腰痛，间断加重与缓解，发作不频繁，休息及保守治疗有效。2个月前行三维电脑快速牵引治疗后，症状呈持续加重。腰背胀痛，伴阵发性、痉挛性、剧烈腰痛，向双侧下肢、腹股沟区放散，活动、振动时易诱发。有寒战表现(腰背发凉、浑身发冷、出冷汗等)，体温、血常规检查均正常。腰椎MRI报告提示L4～5 椎间盘突出，考虑局部神经根炎症、水肿，给予甘露醇、地塞米松、刺五加等输液治疗，症状有部分缓解，但仍呈阵发性、痉挛性加重，为进一步诊治转入我院。请骨科专家会诊、阅片后确诊为原发性腰椎间盘炎。
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分析:腰椎间盘炎是指累及腰椎间盘及椎体终板的炎症性疾患，又称椎间隙感染，有原发性与继发性之分。原发性腰椎间盘炎临床上十分少见，病因的不明确及临床上的特殊性，给诊断和治疗带来了不少困难，误诊、漏诊率极高[7] 。张丙磊等[8] 认为，椎间盘损伤可能是发生椎间隙感染的诱因。本例患者行三维电脑快速牵引治疗后，症状呈持续加重，可能与三维电脑快速牵引治疗对椎间盘造成损伤有一定关系。其病因有三种学说:a)细菌性感染学说;b)无菌性炎症学说;c)免疫反应性学说。多数学者认为是细菌性感染，并认为原发性腰椎间隙感染以血源性感染最为常见 [9] 。剧烈的痉挛性疼痛和持续性不规则的低热是本病的常见症状，血沉增快、C 反应蛋白增高是本病的另一大特点[10] 。本例患者虽有寒战表现，但体温一直在正常范围，入院后血常规、血沉、C反应蛋白检查均正常。这些误导了医生以为是更年期综合征，甚至考虑是癔病。急性椎间隙感染，在症状出现48h后MRI可出现阳性改变。由于炎症为多形核白细胞渗出反应，局部水分增多，MRI通常表现为T1加权低信号，T2加权高信号，软骨终板边界模糊不清，相邻椎体信号强度增高，有的可见椎间盘破裂，甚至消失，残留部分呈低、略低或略高信号。MRI是公认的早期诊断椎间隙感染的最佳检查方法。有人曾统计过MRI诊断椎间盘炎的敏感性为96%，准确性为94%，特异性为92%[10] 。
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国内有作者提出[11] ，腰骶椎体良性肿瘤、恶性肿瘤、转移瘤、椎体结核、椎体周围组织炎症性疾病、椎管内肿瘤、神经组织病等具有显著的腰腿痛表现，且危害性极大，称之为高危害性非腰椎间盘突出症腰腿痛。由于受各种主、客观因素的影响，常会引起误诊，特别是被误诊为腰椎间盘突出症。要避免误诊，就应充分认识高危害性非腰椎间盘突出症腰腿痛的范围、疾病特点，掌握它们的病理变化和临床表现及与腰椎间盘突出症的区别。
参考文献:
[1] 王海泉.腰腿痛病症易被误诊为腰椎间盘突出症的要点分析[J].中国临床康复，2004，8:6474.
[2] 陈志伸，郭延杰，郭林新.腰椎转移癌与腰椎间盘突出症的鉴别18例报告[J].颈腰痛杂志，2000，21:29.
[3] 左岩霞，江海.以下肢疼痛为首发症状的不稳定性心绞痛1例[J].中国现代医药杂志，2005，7:24.
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[4] 刘锐锋，李克丰.以左侧肢体麻木无力为主要表现的心绞痛1例[J].中国误诊学杂志，2005，5:4913.
[5] 李纯志，赵宏，王坚，等.非退变性腰腿痛误行椎间盘摘除椎管减压46例原因分析[J].中华骨科杂志，2001，21:204.
[6] 胡传亮，胡玉华，钱金用，等.非椎间盘性腰腿痛误漏诊的常见疾病和原因研究[J].中国误诊学杂志，2002，2:534.
[7] 陈培龙.6例成人原发性腰椎间盘炎治疗体会[J].中华实用中西医杂志，2005，8:1146.
[8] 张丙磊，吕慧利，陈康，等.成人原发性椎间盘炎8例报告[J].腰痛杂志，2000，21:154-155.
[9] 张志平，廖琦，李勇，等.成年人原发性腰椎间隙感染4例报告[J].江西医学院学报，2005，45:191-192.
[10] 杜崇禧，徐成，牛汝朴.成人椎间盘炎的MRI诊断[J].实用医学影像杂志，2003，4:206.
[11] 闫战益，王思嘉，王建立，等.高危害性非腰椎间盘突出症腰腿痛36例误诊分析[J].中医正骨，2003，15:49.
(山西医科大学第二医院康复科，山西太原 030001), http://www.100md.com(王全兵，邱平)
分析:非椎间盘源性腰腿痛的病例临床上比较少见。王海泉分析了近10年来有关易被误诊为腰椎间盘突出症的非椎间盘源性腰腿痛病症的有关文献资料，指出椎管内肿瘤、腰椎转移癌、股骨头坏死排名前三位，约占易被误诊为腰椎间盘突出症的非椎间盘源性腰腿痛病例总数的75% [1] 。有文献报道，腰椎转移癌误诊为腰椎间盘突出症的误诊率为30%[2] 。CT对于椎体早期破坏的发现很有帮助，但对腰腿痛患者往往仅检查椎间盘而漏诊椎体病变;而MRI检查包括范围广，且对椎管内肿瘤的辩别亦极为敏感。因此我们建议，对老年腰腿痛患者应行MRI检查。本例患者入院时已有一定程度恶液质，患者疼痛剧烈、夜不能寐、精神差等被临床经验不足的主管医师所忽视。
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病例2 患者男性，60岁，因左下肢疼痛、麻木、乏力6h，伴后背胀痛来诊。患者左下肢疼痛、麻木、无力，症状变化呈戏剧性，严重时需卧床休息，时而下地活动较自如，变化无常。患者既往无慢性腰腿痛史，本次发病无明显扭伤诱因。查体:腰部无明显压痛、叩痛，左下肢肌力Ⅲ～Ⅴ级，腱反射减弱，病理征为阴性，直腿抬高试验(左50°)为阳性，腹股沟以下皮肤感觉减退。腰椎CT检查提示L 4～5 、L 5 ～S 1 椎间盘突出，以“腰椎间盘突出症”收住院观察治疗。因“后背胀痛”行心电图检查提示T波异常，以“冠心病、不稳定性心绞痛”转入心内科治疗3d后猝死，整个病程6d。患者左下肢疼痛、麻木、无力的症状考虑为不典型心绞痛表现。
分析:老年人不典型心绞痛发作比较常见，表现多种多样，可见有上腹部、前臂、枕后、咽部，甚至面颊部疼痛，但以下肢疼痛、麻木为首发和主要表现的报道甚少[3～4] 。来自内脏和躯体组织的痛觉纤维在中枢神经系统内分享共同的传导通路，所以中枢常把由内脏传入的痛觉信号误认为是来自躯体，这就是心绞痛发作不典型的原因。至于以下肢疼痛为首发的不典型心绞痛，考虑可能与此患者的坐骨神经与心脏的传入神经有部分交叉有关 [3] 。有报道，早在20世纪80年代，国外学者对正常人群CT普查发现无症状的椎间盘突出高达30% [5] 。该患者左下肢疼痛、麻木、无力症状变化呈戏剧性，严重时需卧床休息，时而下地活动自如，变化无常，完全不同于一般腰椎间盘突出症患者症状逐渐、连续变化的特点。所以，CT或MRI影像学上的椎间盘突出并不一定具有临床意义，临床医师不应过分依靠CT或MRI影像学证据[6] 。病例3 患者女性，50岁，因腰腿痛10年，后2个月加重由外院转诊来我院。患者10年前腰部碰撞外伤后开始出现腰痛，间断加重与缓解，发作不频繁，休息及保守治疗有效。2个月前行三维电脑快速牵引治疗后，症状呈持续加重。腰背胀痛，伴阵发性、痉挛性、剧烈腰痛，向双侧下肢、腹股沟区放散，活动、振动时易诱发。有寒战表现(腰背发凉、浑身发冷、出冷汗等)，体温、血常规检查均正常。腰椎MRI报告提示L4～5 椎间盘突出，考虑局部神经根炎症、水肿，给予甘露醇、地塞米松、刺五加等输液治疗，症状有部分缓解，但仍呈阵发性、痉挛性加重，为进一步诊治转入我院。请骨科专家会诊、阅片后确诊为原发性腰椎间盘炎。
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分析:腰椎间盘炎是指累及腰椎间盘及椎体终板的炎症性疾患，又称椎间隙感染，有原发性与继发性之分。原发性腰椎间盘炎临床上十分少见，病因的不明确及临床上的特殊性，给诊断和治疗带来了不少困难，误诊、漏诊率极高[7] 。张丙磊等[8] 认为，椎间盘损伤可能是发生椎间隙感染的诱因。本例患者行三维电脑快速牵引治疗后，症状呈持续加重，可能与三维电脑快速牵引治疗对椎间盘造成损伤有一定关系。其病因有三种学说:a)细菌性感染学说;b)无菌性炎症学说;c)免疫反应性学说。多数学者认为是细菌性感染，并认为原发性腰椎间隙感染以血源性感染最为常见 [9] 。剧烈的痉挛性疼痛和持续性不规则的低热是本病的常见症状，血沉增快、C 反应蛋白增高是本病的另一大特点[10] 。本例患者虽有寒战表现，但体温一直在正常范围，入院后血常规、血沉、C反应蛋白检查均正常。这些误导了医生以为是更年期综合征，甚至考虑是癔病。急性椎间隙感染，在症状出现48h后MRI可出现阳性改变。由于炎症为多形核白细胞渗出反应，局部水分增多，MRI通常表现为T1加权低信号，T2加权高信号，软骨终板边界模糊不清，相邻椎体信号强度增高，有的可见椎间盘破裂，甚至消失，残留部分呈低、略低或略高信号。MRI是公认的早期诊断椎间隙感染的最佳检查方法。有人曾统计过MRI诊断椎间盘炎的敏感性为96%，准确性为94%，特异性为92%[10] 。
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国内有作者提出[11] ，腰骶椎体良性肿瘤、恶性肿瘤、转移瘤、椎体结核、椎体周围组织炎症性疾病、椎管内肿瘤、神经组织病等具有显著的腰腿痛表现，且危害性极大，称之为高危害性非腰椎间盘突出症腰腿痛。由于受各种主、客观因素的影响，常会引起误诊，特别是被误诊为腰椎间盘突出症。要避免误诊，就应充分认识高危害性非腰椎间盘突出症腰腿痛的范围、疾病特点，掌握它们的病理变化和临床表现及与腰椎间盘突出症的区别。
参考文献:
[1] 王海泉.腰腿痛病症易被误诊为腰椎间盘突出症的要点分析[J].中国临床康复，2004，8:6474.
[2] 陈志伸，郭延杰，郭林新.腰椎转移癌与腰椎间盘突出症的鉴别18例报告[J].颈腰痛杂志，2000，21:29.
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[5] 李纯志，赵宏，王坚，等.非退变性腰腿痛误行椎间盘摘除椎管减压46例原因分析[J].中华骨科杂志，2001，21:204.
[6] 胡传亮，胡玉华，钱金用，等.非椎间盘性腰腿痛误漏诊的常见疾病和原因研究[J].中国误诊学杂志，2002，2:534.
[7] 陈培龙.6例成人原发性腰椎间盘炎治疗体会[J].中华实用中西医杂志，2005，8:1146.
[8] 张丙磊，吕慧利，陈康，等.成人原发性椎间盘炎8例报告[J].腰痛杂志，2000，21:154-155.
[9] 张志平，廖琦，李勇，等.成年人原发性腰椎间隙感染4例报告[J].江西医学院学报，2005，45:191-192.
[10] 杜崇禧，徐成，牛汝朴.成人椎间盘炎的MRI诊断[J].实用医学影像杂志，2003，4:206.
[11] 闫战益，王思嘉，王建立，等.高危害性非腰椎间盘突出症腰腿痛36例误诊分析[J].中医正骨，2003，15:49.
(山西医科大学第二医院康复科，山西太原 030001), http://www.100md.com(王全兵，邱平)