经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折
1987年法国医师Galibert等[1] 首次报告经皮椎体成形术用于椎体血管瘤治疗，并于1990年该技术被用于椎体压缩性骨折的治疗。近年来兴起的椎体成形术在伤椎内灌注自固化磷酸钙骨水泥，能立即重建椎体的强度与稳定性，使伤椎的刚度和强度能恢复到接近于骨折前水平。我们自2001年6月至2003年12月采用手法复位结合经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折43例，取得了较好的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
43例胸腰椎压缩性骨折中，男31例，女12例;年龄25～76岁，平均41.5岁。骨折部位为T 11 ～L5 ，其中胸椎15个椎体，腰椎28个椎体，压缩程度15%～50%。致伤原因:车祸伤26例，坠落伤14例，扭伤2例，压伤1例。骨折类型按De-nis分型，压缩性30例，爆裂性13例。外伤至手术时间为5h～11d，平均6d。
2 手术方法
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2.1 术前准备 a)常规胸腰椎正侧位X线摄片;b)CT检查骨折椎体后壁完整性及椎管有无狭窄;c)心肺功能、肝肾功能及出凝血功能;d)术前留置导尿;e)术前0.5h静脉滴注抗生素;f)使用器材:穿刺针，不同规格克氏针2枚，10mL注射 器，自固化磷酸钙骨水泥(calciumphosphate cement，CPC)。
2.2 手术操作 手术采用经皮穿刺椎弓根途径。在全麻或局麻下，俯卧位手法复位伤椎并C臂机透视定位标记椎弓根穿针点。沿标记点(在棘突旁开1cm)用小尖刀片切开皮肤0.5～1cm。正侧位透视下，将穿刺针经椎弓根穿入椎体内，针尖达椎体前中1/3处。在持续侧位透视监视下，持续性加压注射CPC，待“云朵”状骨水泥影扩散接近椎体后壁时，立即停止注射。再缓慢后退穿刺针，置穿刺针尖于椎弓根基底平面2min，此时须间断转动穿刺针以防止针与所注入的骨水泥粘牢。然后拔针，必要时进行双侧穿刺注射。术毕，正侧位摄片记录注射情况。
2.3 术后处理 术后使用抗生素2～3d。根据患者穿刺部位反疼痛情况使用非甾体类消炎镇痛药1～2d，摄X线正侧位片及CT扫描检查骨水泥在椎体内的分布情况。
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3 结 果
本组43个椎体，成功完成穿刺及骨水泥注射40个椎体，每个椎体注射骨水泥2～8mL，平均2.9mL。骨水泥外渗3个椎体，分别为椎管内硬膜外2个椎体，椎旁1个椎体，患者无任何不适和体征出现。因骶椎腰化，术中定位错误，致骨水泥注射椎体错误1例。Cobb角由术前平均22.8°矫正至2.5°，椎体前缘高度由术前平均53%恢复至术后96%。术后7～10d在腰围保护下不负重行走。本组43例中36例获随访，随访时间为9～37个月，平均为13.5个月。随访时Cobb角和椎体前缘高度无丢失33例，丢失1/3的2例，丢失少于1/3的1例。
4 讨 论
4.1 手法复位结合经皮椎体成形术理论为依据 对10d以内的胸腰椎压缩性骨折，经手术复位后虽然可以撑开骨折椎体，恢复椎体高度，并矫正后突畸形。但是骨折的同时常发生终板骨折，椎间盘常突入椎体内，椎体内骨小梁支撑纤维被挤压破坏，在恢复椎体高度时，骨小梁系统不能同时恢复，产生椎体内空隙，即“蛋壳”样椎体。由于椎体高度恢复，在X线上可以形成骨折复位良好的假象，其实已丧失了结构完整性，不具有负重能力。即使进行了后路手术内固定，矫正了后突畸形，恢复了椎体高度，但它这是临时固定，如果脊椎不能及时重建前中柱稳定性，恢复强度，内固定终将失败。Godlewski认为复位后经椎弓根在骨缺失的椎体内植骨，提供了椎体重建高度的条件，内固定取出后随访半年，矫正度丢失率平均为7.7%。近期Knop等[2] 和Alanay等[3] 均报告在椎体内植骨并不能防止内固定失败和矫正度丢失，并且经椎弓根向椎体内植骨，有移位至椎管内的危险。椎体内植骨不能立即重建椎体强度与稳定性，而向椎体内注入有凝固特性的材料，可立即稳定椎体。Mermelstein等[4] 通过尸体标本的生物学试验表明，经椎弓根向椎体内注入CPC可以增强椎体骨折模型脊柱的稳定性。
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轻中度胸腰椎椎体骨折，以往我们对此都采取保守治疗的方法，卧床时间长，治疗效果欠佳，甚至有的不能坚持足够时间，提早起床，加重椎体压缩高度，引起腰背部疼痛、畸形。自2000年我们在动物实验的基础上逐步开展胸腰椎压缩性骨折手法复位结合经皮椎体成形术，一方面可以增加椎体的稳定性，另一方面可以使患者在保持足够高度的同时提早起床活动，恢复工作。并且经临床随访发现，注射CPC后，椎体无明显继发塌陷，这说明CPC能很好的恢复椎体的力学性质并能长期保持椎体强度。另外经皮椎体成形术因为无须内固定，至少保留了上下两运动节段，更加符合生理要求，而且同样可以达到脊柱稳定的目的。
4.2 填充物的选择及注射剂量问题 郑召民等[5] 认为可供选择的经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)填充物应具有以下特点:a)可注射性;b)可迅速凝固，并有足够的力学强度;c)具有生物活性和骨传导性;d)凝固温度低;e)有良好的显影能力;f)可缓慢地进行生物降解。CPC属于生物活性可降解骨水泥，它凝固时不发热，且具有良好的生 物相容性。更重要的是，CPC具有良好的骨传导性和可吸收性，可缓慢地从外向内逐渐生物降解并被正常的骨组织所代替，完成骨的重建。因此它被认为是一种可用于PVP的极有发展前途的填充物。
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骨水泥的用量与椎体的形态大小、椎体压缩程度及骨质疏松程度有关。Mathis[6] 在胸椎注射2～3mL，腰椎注射4～5mL，可有效恢复椎体的抗压强度和抗渗强度;Michael [7] 建议骨水泥注射剂量为椎体体积的15%为宜，Kathryn[8] 认为注射椎体体积20%的骨水泥可显著增加椎体强度，低骨密度椎体强度恢复比高骨密度椎体显著。注射剂量大于20%时易渗漏，尤其是高骨密度椎体。本组每个椎体的骨水泥用量在2～8mL之间，平均2.9mL。
4.3 病例选择和术前评估 患者是否适合行PVP要根据临床和影像学的分析来选择。为使PVP获得临床的成功，病例的正确选择是相当重要的。根据经验，我们选择以下病例行PVP:a)伤后10d以内，即伤椎已形成血凝块，但新骨痂尚未形成前;b)椎体压缩少于50%;c)经CT检查椎体周缘完整，特别是椎体后壁完整性良好;d)3个节段以内的椎体压缩性骨折;e)无凝血功能障碍(凝血酶时间、部分凝血活酶时间均正常);f)无心肺及肝肾功能障碍。
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4.4 手术操作注意事项和并发症的预防 我们均采用椎弓根途径穿刺进行PVP。由于椎弓根投影在不同节段存在差异，因此采用清晰的C臂机并在术中仔细调节。为了避免穿刺针误入椎管或椎间孔，必需在正位透视下穿刺，针尖不超过椎弓根内缘，侧位透视下，不超过椎弓根下缘。当椎体存在旋转时，应调整C臂机的方向，或调整患者体位，使伤椎在荧光屏上显示椎体正位像(双侧椎弓根投影对称)后进行手术。在理论上常规双侧椎弓根注射会提高椎体的充填强度，但研究报告经椎弓根单侧注射与双侧注射生物力学上无显著差异。本组43例中39例行单侧注射，术后CT提示骨水泥能到达对侧，填充良好，从加固椎体考虑，充填比例越高效果应越好，但注射剂量增大可增加骨水泥外渗。骨水泥向椎体周围溢漏而造成周围组织压迫是椎体成形术的主要并发症，其它并发症有肺栓塞、脂肪栓塞和急性低血压。Shapiro等 [9] 报道，经由椎管、神经根管、椎间盘的骨水泥渗漏发生率占所有手术症的11%～73%，有的甚至高达87.9%。本组有3例分别渗漏至椎管内及椎体旁软组织内。并发症根据我们的经验需要从以下几条主要加以预防:a)注射过程须在侧位C臂机严密监视下进行;b)CPC粉末加固化液调和膏体要稠些，严禁用稀释CPC膏体稠度的方法来降低CPC膏体的注射阻力;c)避免CPC膏体注入静脉，若发现针尖位于静脉内，应将针尖略作调整;d)经椎弓根穿刺针不能反复进行，因为多个针道可增加渗漏的危险性;e)向椎体注射CPC膏体时要慢，压力不能太大，避免CPC膏体向椎体静脉丛扩散及外围渗漏。预防肺栓塞，一旦发现，立即停止注射，术中监测血压;f)术中、术后观察病人有无呼吸困难，若病人出现呼吸困难，则可能为CPC膏体随静脉回流形成肺栓塞，应立即进行抢救;g)一旦膏体外渗压迫脊髓和神经，则需要急诊开放手术减压，以免发生严重的并发症。
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PVP是一种安全有效的微创脊柱外科手术方法，具有创伤小、操作简单、疗效肯定、并发症少等优点，可以减少卧床时间，减轻病人的痛苦，为病人重返工作岗位创造了条件，但对其远期疗效仍有待进一步的观察。
参考文献:
[1] Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percu-taneous acrylic vertebroplasty [J].Neurochirurgie，1987，33:116-118.
[2] Knop C，Fabian HF，Bastian L，et al.Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumenta-tion and transpedicular bone grafting [J].Spine，2001，26:88-89.
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[3] Alanay A，Acaroglu E，Yazici M，et al.Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst frac- tures:does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure?[J].Spine，2001，26:213-217.
[4] Mermelstein LE，Malain RF，Yerby SA.Reinforce-ment of thoracolumbar burst fractures with calcium phosphate cement[J].Spine，1998，23:664-670.
[5] 郑召民，郭家伟，邓方跃，等.经皮注射自固化磷酸钙骨水泥治疗骨折疏松性椎体压缩性骨折[J].中华创伤杂志，2005，21:224.
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[6] Mathis JM，Barr JD，Belkoff SM，et al.Percutaneous vertebroplasty:a developing standard of care for ver-tebral compression fractures[J].Am J Neuroradiol，2001，22:373-381.
[7] Michael AK，Williams，Tony M.Effects of bone ce-ment volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J].Spine，2001，26:1547-1554.
[8] Kathryn HB，Robert HD，Noshir LA，et al.Biome-chanical effects of unipedicular vertebroplasty on in-tact vertebra[J].Spine，2003，28:1540-1547.
[9] Shapiro S，Abel T，Purvines S.Surgical removal of epidural and intradural polymethylmethacrylate ex-travasation complicating percutaneous vertebroplasty for an osteoporotic lumbar compression fracture.Case report[J].J Neurosurg，2003，98:90-92.
(浙江省磐安县人民医院骨科，浙江磐安 322300), 百拇医药(楼飞龙，杜正通，付英华，田艳冰)
1 临床资料
43例胸腰椎压缩性骨折中，男31例，女12例;年龄25～76岁，平均41.5岁。骨折部位为T 11 ～L5 ，其中胸椎15个椎体，腰椎28个椎体，压缩程度15%～50%。致伤原因:车祸伤26例，坠落伤14例，扭伤2例，压伤1例。骨折类型按De-nis分型，压缩性30例，爆裂性13例。外伤至手术时间为5h～11d，平均6d。
2 手术方法
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2.1 术前准备 a)常规胸腰椎正侧位X线摄片;b)CT检查骨折椎体后壁完整性及椎管有无狭窄;c)心肺功能、肝肾功能及出凝血功能;d)术前留置导尿;e)术前0.5h静脉滴注抗生素;f)使用器材:穿刺针，不同规格克氏针2枚，10mL注射 器，自固化磷酸钙骨水泥(calciumphosphate cement，CPC)。
2.2 手术操作 手术采用经皮穿刺椎弓根途径。在全麻或局麻下，俯卧位手法复位伤椎并C臂机透视定位标记椎弓根穿针点。沿标记点(在棘突旁开1cm)用小尖刀片切开皮肤0.5～1cm。正侧位透视下，将穿刺针经椎弓根穿入椎体内，针尖达椎体前中1/3处。在持续侧位透视监视下，持续性加压注射CPC，待“云朵”状骨水泥影扩散接近椎体后壁时，立即停止注射。再缓慢后退穿刺针，置穿刺针尖于椎弓根基底平面2min，此时须间断转动穿刺针以防止针与所注入的骨水泥粘牢。然后拔针，必要时进行双侧穿刺注射。术毕，正侧位摄片记录注射情况。
2.3 术后处理 术后使用抗生素2～3d。根据患者穿刺部位反疼痛情况使用非甾体类消炎镇痛药1～2d，摄X线正侧位片及CT扫描检查骨水泥在椎体内的分布情况。
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3 结 果
本组43个椎体，成功完成穿刺及骨水泥注射40个椎体，每个椎体注射骨水泥2～8mL，平均2.9mL。骨水泥外渗3个椎体，分别为椎管内硬膜外2个椎体，椎旁1个椎体，患者无任何不适和体征出现。因骶椎腰化，术中定位错误，致骨水泥注射椎体错误1例。Cobb角由术前平均22.8°矫正至2.5°，椎体前缘高度由术前平均53%恢复至术后96%。术后7～10d在腰围保护下不负重行走。本组43例中36例获随访，随访时间为9～37个月，平均为13.5个月。随访时Cobb角和椎体前缘高度无丢失33例，丢失1/3的2例，丢失少于1/3的1例。
4 讨 论
4.1 手法复位结合经皮椎体成形术理论为依据 对10d以内的胸腰椎压缩性骨折，经手术复位后虽然可以撑开骨折椎体，恢复椎体高度，并矫正后突畸形。但是骨折的同时常发生终板骨折，椎间盘常突入椎体内，椎体内骨小梁支撑纤维被挤压破坏，在恢复椎体高度时，骨小梁系统不能同时恢复，产生椎体内空隙，即“蛋壳”样椎体。由于椎体高度恢复，在X线上可以形成骨折复位良好的假象，其实已丧失了结构完整性，不具有负重能力。即使进行了后路手术内固定，矫正了后突畸形，恢复了椎体高度，但它这是临时固定，如果脊椎不能及时重建前中柱稳定性，恢复强度，内固定终将失败。Godlewski认为复位后经椎弓根在骨缺失的椎体内植骨，提供了椎体重建高度的条件，内固定取出后随访半年，矫正度丢失率平均为7.7%。近期Knop等[2] 和Alanay等[3] 均报告在椎体内植骨并不能防止内固定失败和矫正度丢失，并且经椎弓根向椎体内植骨，有移位至椎管内的危险。椎体内植骨不能立即重建椎体强度与稳定性，而向椎体内注入有凝固特性的材料，可立即稳定椎体。Mermelstein等[4] 通过尸体标本的生物学试验表明，经椎弓根向椎体内注入CPC可以增强椎体骨折模型脊柱的稳定性。
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轻中度胸腰椎椎体骨折，以往我们对此都采取保守治疗的方法，卧床时间长，治疗效果欠佳，甚至有的不能坚持足够时间，提早起床，加重椎体压缩高度，引起腰背部疼痛、畸形。自2000年我们在动物实验的基础上逐步开展胸腰椎压缩性骨折手法复位结合经皮椎体成形术，一方面可以增加椎体的稳定性，另一方面可以使患者在保持足够高度的同时提早起床活动，恢复工作。并且经临床随访发现，注射CPC后，椎体无明显继发塌陷，这说明CPC能很好的恢复椎体的力学性质并能长期保持椎体强度。另外经皮椎体成形术因为无须内固定，至少保留了上下两运动节段，更加符合生理要求，而且同样可以达到脊柱稳定的目的。
4.2 填充物的选择及注射剂量问题 郑召民等[5] 认为可供选择的经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)填充物应具有以下特点:a)可注射性;b)可迅速凝固，并有足够的力学强度;c)具有生物活性和骨传导性;d)凝固温度低;e)有良好的显影能力;f)可缓慢地进行生物降解。CPC属于生物活性可降解骨水泥，它凝固时不发热，且具有良好的生 物相容性。更重要的是，CPC具有良好的骨传导性和可吸收性，可缓慢地从外向内逐渐生物降解并被正常的骨组织所代替，完成骨的重建。因此它被认为是一种可用于PVP的极有发展前途的填充物。
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骨水泥的用量与椎体的形态大小、椎体压缩程度及骨质疏松程度有关。Mathis[6] 在胸椎注射2～3mL，腰椎注射4～5mL，可有效恢复椎体的抗压强度和抗渗强度;Michael [7] 建议骨水泥注射剂量为椎体体积的15%为宜，Kathryn[8] 认为注射椎体体积20%的骨水泥可显著增加椎体强度，低骨密度椎体强度恢复比高骨密度椎体显著。注射剂量大于20%时易渗漏，尤其是高骨密度椎体。本组每个椎体的骨水泥用量在2～8mL之间，平均2.9mL。
4.3 病例选择和术前评估 患者是否适合行PVP要根据临床和影像学的分析来选择。为使PVP获得临床的成功，病例的正确选择是相当重要的。根据经验，我们选择以下病例行PVP:a)伤后10d以内，即伤椎已形成血凝块，但新骨痂尚未形成前;b)椎体压缩少于50%;c)经CT检查椎体周缘完整，特别是椎体后壁完整性良好;d)3个节段以内的椎体压缩性骨折;e)无凝血功能障碍(凝血酶时间、部分凝血活酶时间均正常);f)无心肺及肝肾功能障碍。
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4.4 手术操作注意事项和并发症的预防 我们均采用椎弓根途径穿刺进行PVP。由于椎弓根投影在不同节段存在差异，因此采用清晰的C臂机并在术中仔细调节。为了避免穿刺针误入椎管或椎间孔，必需在正位透视下穿刺，针尖不超过椎弓根内缘，侧位透视下，不超过椎弓根下缘。当椎体存在旋转时，应调整C臂机的方向，或调整患者体位，使伤椎在荧光屏上显示椎体正位像(双侧椎弓根投影对称)后进行手术。在理论上常规双侧椎弓根注射会提高椎体的充填强度，但研究报告经椎弓根单侧注射与双侧注射生物力学上无显著差异。本组43例中39例行单侧注射，术后CT提示骨水泥能到达对侧，填充良好，从加固椎体考虑，充填比例越高效果应越好，但注射剂量增大可增加骨水泥外渗。骨水泥向椎体周围溢漏而造成周围组织压迫是椎体成形术的主要并发症，其它并发症有肺栓塞、脂肪栓塞和急性低血压。Shapiro等 [9] 报道，经由椎管、神经根管、椎间盘的骨水泥渗漏发生率占所有手术症的11%～73%，有的甚至高达87.9%。本组有3例分别渗漏至椎管内及椎体旁软组织内。并发症根据我们的经验需要从以下几条主要加以预防:a)注射过程须在侧位C臂机严密监视下进行;b)CPC粉末加固化液调和膏体要稠些，严禁用稀释CPC膏体稠度的方法来降低CPC膏体的注射阻力;c)避免CPC膏体注入静脉，若发现针尖位于静脉内，应将针尖略作调整;d)经椎弓根穿刺针不能反复进行，因为多个针道可增加渗漏的危险性;e)向椎体注射CPC膏体时要慢，压力不能太大，避免CPC膏体向椎体静脉丛扩散及外围渗漏。预防肺栓塞，一旦发现，立即停止注射，术中监测血压;f)术中、术后观察病人有无呼吸困难，若病人出现呼吸困难，则可能为CPC膏体随静脉回流形成肺栓塞，应立即进行抢救;g)一旦膏体外渗压迫脊髓和神经，则需要急诊开放手术减压，以免发生严重的并发症。
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PVP是一种安全有效的微创脊柱外科手术方法，具有创伤小、操作简单、疗效肯定、并发症少等优点，可以减少卧床时间，减轻病人的痛苦，为病人重返工作岗位创造了条件，但对其远期疗效仍有待进一步的观察。
参考文献:
[1] Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percu-taneous acrylic vertebroplasty [J].Neurochirurgie，1987，33:116-118.
[2] Knop C，Fabian HF，Bastian L，et al.Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumenta-tion and transpedicular bone grafting [J].Spine，2001，26:88-89.
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[3] Alanay A，Acaroglu E，Yazici M，et al.Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst frac- tures:does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure?[J].Spine，2001，26:213-217.
[4] Mermelstein LE，Malain RF，Yerby SA.Reinforce-ment of thoracolumbar burst fractures with calcium phosphate cement[J].Spine，1998，23:664-670.
[5] 郑召民，郭家伟，邓方跃，等.经皮注射自固化磷酸钙骨水泥治疗骨折疏松性椎体压缩性骨折[J].中华创伤杂志，2005，21:224.
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[6] Mathis JM，Barr JD，Belkoff SM，et al.Percutaneous vertebroplasty:a developing standard of care for ver-tebral compression fractures[J].Am J Neuroradiol，2001，22:373-381.
[7] Michael AK，Williams，Tony M.Effects of bone ce-ment volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J].Spine，2001，26:1547-1554.
[8] Kathryn HB，Robert HD，Noshir LA，et al.Biome-chanical effects of unipedicular vertebroplasty on in-tact vertebra[J].Spine，2003，28:1540-1547.
[9] Shapiro S，Abel T，Purvines S.Surgical removal of epidural and intradural polymethylmethacrylate ex-travasation complicating percutaneous vertebroplasty for an osteoporotic lumbar compression fracture.Case report[J].J Neurosurg，2003，98:90-92.
(浙江省磐安县人民医院骨科，浙江磐安 322300), 百拇医药(楼飞龙，杜正通，付英华，田艳冰)