髁支撑钢板治疗股骨髁间粉碎骨折的体会
股骨髁间粉碎型骨折系关节内骨折，在临床治疗上存在一定的困难，易出现相应的并发症和残留一定的功能障碍。我院自1999～2001年应用股骨髁支撑钢板对16例股骨髁间粉碎骨折进行手术治疗，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例中，男10例，女6例;年龄21～63岁，平均39岁。致伤原因:车祸伤12例，器物压砸伤3例，高处坠落伤1例。右侧9例，左侧7例。受伤至手术时机6～13d，平均7d。我们依据荣国威等[1] 译的AO分类法分类，C1型(T型或Y型)3例，C2型(经髁间、髁上粉碎型骨折)7例，C3型(髁间、髁上粉碎型同时合并髁部冠状面骨折)6例。本组合并伤:合并同侧股骨颈骨折1例，合并动脉挫伤1例，合并创伤性失血性休克3例。均予以住院治疗先行跟骨牵引，择期行手术治疗。
1.2 手术方法 本组16例依伤情采用连续硬脊膜外麻醉 或全麻下手术治疗。采用股骨下端前外侧切口，于髌骨外侧缘绕行至胫骨结节部止，逐层分离暴露骨折部，充分暴露骨折断端及股骨髁部关节面。先将股骨髁部骨折块复位，使股骨髁部冠状关节面与股骨髁部水平关节面(胫股关节面)保持解剖复位，关节面光滑平整。用单齿AO复位钳将内外髁部临时维持复位，保持股骨髁部的解剖复位和力线正确，将其间的碎骨片放置原位填充，以保持骨折断端的连续性。予以1～2枚长拉力螺钉将内外髁部骨折处固定，使股骨髁间粉碎骨折初步成为一体。若存在髁部的冠状面骨折，予以骨折块复位后前后向拉力螺钉固定。对于存在股骨髁上粉碎骨折块大的骨折，先将大骨折块与股骨干近端复位，并以细钢丝在复位满意后作临时环绕骨折部固定。屈膝30°～45°将髁部与股骨干部复位，恢复股骨干的长度和生物力线轴、机械轴，并注意矫正和维持膝外翻角6°～8°。将股骨髁支撑钢板放置于股骨外侧，使钢板完全解剖形贴附于股骨下端外侧，支撑钢板的耳状缘勿进入关节腔。持骨钳维持钢板位置，再次调整下肢力线，纠正膝关节的内外旋转和内外翻畸形，维持下依骨折线方向不同，在股骨髁部经钢板远端螺钉孔从不同方向用4～5枚长拉力螺钉固定，使螺纹钉通过骨折线，以使两髁部对合拉紧。对于髁与干间的大量小碎骨块堆放於原位，呈“堆积木”状放置，以填充缺损和保持骨折的连续性。若缺损多则同时取骼骨植骨。骨折近端部以加压螺钉在逐一打孔后予以固定。对于动脉挫伤者予以探查，依伤情术后松弛位制动、药物治疗;对于合并1例股骨颈骨折患者采用3枚空心螺纹钉内固定。
, 百拇医药
1.3 典型病例 患者，男，26岁，司机。2000年6月因发生车祸致右股骨髁间粉碎性骨折，入院后先行右跟骨牵引术，牵引、制动，待完善术前准备妥后7d，在硬膜外麻醉下行右股骨髁间粉碎性骨折切开复位股骨髁支撑钢板内固定术。伤口Ⅰ期愈合。术后72h开始行股四头肌功能锻炼，1周后于膝关节被动功能锻炼器(CPM)上行患肢被动功能锻炼，3周后循序渐进进行无痛下主动功能锻炼。术后复查拍片对位对线好。
2 结 果
本组16例患者伤口均Ⅰ期愈合，无一例感染。16例均获得随访，最短9个月，最长30个月，平均17个月。其中膝关节屈曲大于110°的13例;90°～110°的2例;1例术后未行正常康复训练和CPM锻炼，膝屈曲小于70°，于骨愈合2年后取除内固定物时同时行膝关节粘连松解和CPM锻炼，膝关节功能大于90°，生活自理，未发生膝内、外翻畸形和创伤性关节炎。1例发生肢体短缩1cm，行走时无明显跛行出现。临床愈合时间平均3.5个月，骨性愈合时间8～10个月，平均9.2个月。患者行走、站立无明显肿胀和伤部疼痛。1例动脉挫伤患者术后经松弛位制动和药物治疗，伤后未发生血栓和继发并发症。
, http://www.100md.com
2.1 提高对股骨髁部骨折的认识和治疗观念 股骨髁部骨折系关节内骨折，必须遵循解剖复位、牢固固定和早期功能锻炼。若采用保守治疗或复位不良，易出现相应的并发症和畸形，如膝关节僵直、创伤性关节炎、膝内外翻畸形、肢体短缩跛行等，给患者带来终身的残疾。随着近年来固定材料的相应改进以及技术的更新，采用手术内固定治疗股骨髁间粉碎骨折取得了较好的临床效果，避免和减少了并发症的发生。故提高对股骨髁部骨折的认识尤其对C2、C3骨折的认识和治疗观念尤为重要。
2.2 应用生物力学的原理治疗骨折 对于股骨髁间粉碎骨 折中的C2、C3型，在手术治疗中存在复位难、固定难，且极易发生生物力线的改变，出现膝内外翻畸形。股骨髁支撑钢板具有抗弯、抗扭力、抗剪力和抗旋转的良好性能，且与股骨下端的解剖结构相吻合，在固定时与骨折部贴合紧密。其次钢板远端近似三角形设计和螺钉孔呈三角形的分布，螺钉固定时加强了固定的稳定性、牢固性和可靠性，并经多枚拉力螺钉的固定使内外髁间的分离趋势得以消除，起到了抗分离作用。近端的侧方钢板为碎骨块和远近骨折端提供了重要的轴向支撑，为骨折部的解剖复位提供了良好的基础，也保证了骨折端外形和恢复骨折部的完整性和连续性提供了支持系统，使患者在术后较早期即可行功能锻炼。
, http://www.100md.com
2.3 术中应注意的几个问题 股骨髁间粉碎骨折使局部解剖结构发生改变，导致膝关节结构紊乱，出现膝关节的不稳定致使膝关节功能受到影响。治疗实施切开复位髁支撑钢板内固定就是要恢复骨折部位的解剖结构，使它的连续性和完整性得以恢复，同时牢固的固定亦为骨愈合提供了良好的平台。a)保证骨折部良好的解剖复位，包括股骨髁部胫骨面和髌面，使关节面保持光滑，减少和避免创伤性关节炎的发生;b)注意碎骨片、骨块的处理，不要轻易丢弃和完全游离，在骨折远近端复位后将其间骨片呈“堆积木”状放回原处，以建立骨的连续性，避免发生骨片的缺血坏死改变和造成骨缺损;c)矫正畸形:复位固定时需调整生物力线，包括解剖轴线、机械轴线，完全矫正成角和旋转畸形，避免发生膝内、外翻畸形;d)存在相关损伤，需术中考虑到且做相应的探查和处理，争取Ⅰ期修复;e)术中需借助C型臂以进一步明确骨折的复位和固定情况。
2.4 术后早期功能锻炼 手术治疗的最终目的是恢复肢体的功能，而解剖复位、牢固固定是膝关节早期功能锻炼的基础。我们赞成张熙民等[2] 的观点，膝关节早期功能锻炼是提高骨折疗效的关键。术后48～72h即开始行股四头肌静态等长收缩功能锻炼，约1周待术后肿胀期大致消退后将患肢放于膝关节被动功能锻炼器(CPM)上，行患肢被动功能锻炼。运动强度依患者的耐受性而调整，做到循序渐进，使患者在无痛下功能锻炼，逐步恢复膝关节功能，应用3周左右。出院后坚持主动功能锻炼，使膝关节功能尽早得以康复。
参考文献:
[1] 荣国威，翟桂花，刘沂，等.骨科内固定[M].北京:人民卫生出版社，1996:102-103;380-383.
[2] 张熙民，林坚平，姚伦龙，等.角型钢板在股骨髁上和髁间骨折的应用[J].中国矫形外科杂志，1996，3:261.
(山西省大同市第二人民医院骨科，山西大同 037005)2, 百拇医药(方晓东)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例中，男10例，女6例;年龄21～63岁，平均39岁。致伤原因:车祸伤12例，器物压砸伤3例，高处坠落伤1例。右侧9例，左侧7例。受伤至手术时机6～13d，平均7d。我们依据荣国威等[1] 译的AO分类法分类，C1型(T型或Y型)3例，C2型(经髁间、髁上粉碎型骨折)7例，C3型(髁间、髁上粉碎型同时合并髁部冠状面骨折)6例。本组合并伤:合并同侧股骨颈骨折1例，合并动脉挫伤1例，合并创伤性失血性休克3例。均予以住院治疗先行跟骨牵引，择期行手术治疗。
1.2 手术方法 本组16例依伤情采用连续硬脊膜外麻醉 或全麻下手术治疗。采用股骨下端前外侧切口，于髌骨外侧缘绕行至胫骨结节部止，逐层分离暴露骨折部，充分暴露骨折断端及股骨髁部关节面。先将股骨髁部骨折块复位，使股骨髁部冠状关节面与股骨髁部水平关节面(胫股关节面)保持解剖复位，关节面光滑平整。用单齿AO复位钳将内外髁部临时维持复位，保持股骨髁部的解剖复位和力线正确，将其间的碎骨片放置原位填充，以保持骨折断端的连续性。予以1～2枚长拉力螺钉将内外髁部骨折处固定，使股骨髁间粉碎骨折初步成为一体。若存在髁部的冠状面骨折，予以骨折块复位后前后向拉力螺钉固定。对于存在股骨髁上粉碎骨折块大的骨折，先将大骨折块与股骨干近端复位，并以细钢丝在复位满意后作临时环绕骨折部固定。屈膝30°～45°将髁部与股骨干部复位，恢复股骨干的长度和生物力线轴、机械轴，并注意矫正和维持膝外翻角6°～8°。将股骨髁支撑钢板放置于股骨外侧，使钢板完全解剖形贴附于股骨下端外侧，支撑钢板的耳状缘勿进入关节腔。持骨钳维持钢板位置，再次调整下肢力线，纠正膝关节的内外旋转和内外翻畸形，维持下依骨折线方向不同，在股骨髁部经钢板远端螺钉孔从不同方向用4～5枚长拉力螺钉固定，使螺纹钉通过骨折线，以使两髁部对合拉紧。对于髁与干间的大量小碎骨块堆放於原位，呈“堆积木”状放置，以填充缺损和保持骨折的连续性。若缺损多则同时取骼骨植骨。骨折近端部以加压螺钉在逐一打孔后予以固定。对于动脉挫伤者予以探查，依伤情术后松弛位制动、药物治疗;对于合并1例股骨颈骨折患者采用3枚空心螺纹钉内固定。
, 百拇医药
1.3 典型病例 患者，男，26岁，司机。2000年6月因发生车祸致右股骨髁间粉碎性骨折，入院后先行右跟骨牵引术，牵引、制动，待完善术前准备妥后7d，在硬膜外麻醉下行右股骨髁间粉碎性骨折切开复位股骨髁支撑钢板内固定术。伤口Ⅰ期愈合。术后72h开始行股四头肌功能锻炼，1周后于膝关节被动功能锻炼器(CPM)上行患肢被动功能锻炼，3周后循序渐进进行无痛下主动功能锻炼。术后复查拍片对位对线好。
2 结 果
本组16例患者伤口均Ⅰ期愈合，无一例感染。16例均获得随访，最短9个月，最长30个月，平均17个月。其中膝关节屈曲大于110°的13例;90°～110°的2例;1例术后未行正常康复训练和CPM锻炼，膝屈曲小于70°，于骨愈合2年后取除内固定物时同时行膝关节粘连松解和CPM锻炼，膝关节功能大于90°，生活自理，未发生膝内、外翻畸形和创伤性关节炎。1例发生肢体短缩1cm，行走时无明显跛行出现。临床愈合时间平均3.5个月，骨性愈合时间8～10个月，平均9.2个月。患者行走、站立无明显肿胀和伤部疼痛。1例动脉挫伤患者术后经松弛位制动和药物治疗，伤后未发生血栓和继发并发症。
, http://www.100md.com
2.1 提高对股骨髁部骨折的认识和治疗观念 股骨髁部骨折系关节内骨折，必须遵循解剖复位、牢固固定和早期功能锻炼。若采用保守治疗或复位不良，易出现相应的并发症和畸形，如膝关节僵直、创伤性关节炎、膝内外翻畸形、肢体短缩跛行等，给患者带来终身的残疾。随着近年来固定材料的相应改进以及技术的更新，采用手术内固定治疗股骨髁间粉碎骨折取得了较好的临床效果，避免和减少了并发症的发生。故提高对股骨髁部骨折的认识尤其对C2、C3骨折的认识和治疗观念尤为重要。
2.2 应用生物力学的原理治疗骨折 对于股骨髁间粉碎骨 折中的C2、C3型，在手术治疗中存在复位难、固定难，且极易发生生物力线的改变，出现膝内外翻畸形。股骨髁支撑钢板具有抗弯、抗扭力、抗剪力和抗旋转的良好性能，且与股骨下端的解剖结构相吻合，在固定时与骨折部贴合紧密。其次钢板远端近似三角形设计和螺钉孔呈三角形的分布，螺钉固定时加强了固定的稳定性、牢固性和可靠性，并经多枚拉力螺钉的固定使内外髁间的分离趋势得以消除，起到了抗分离作用。近端的侧方钢板为碎骨块和远近骨折端提供了重要的轴向支撑，为骨折部的解剖复位提供了良好的基础，也保证了骨折端外形和恢复骨折部的完整性和连续性提供了支持系统，使患者在术后较早期即可行功能锻炼。
, http://www.100md.com
2.3 术中应注意的几个问题 股骨髁间粉碎骨折使局部解剖结构发生改变，导致膝关节结构紊乱，出现膝关节的不稳定致使膝关节功能受到影响。治疗实施切开复位髁支撑钢板内固定就是要恢复骨折部位的解剖结构，使它的连续性和完整性得以恢复，同时牢固的固定亦为骨愈合提供了良好的平台。a)保证骨折部良好的解剖复位，包括股骨髁部胫骨面和髌面，使关节面保持光滑，减少和避免创伤性关节炎的发生;b)注意碎骨片、骨块的处理，不要轻易丢弃和完全游离，在骨折远近端复位后将其间骨片呈“堆积木”状放回原处，以建立骨的连续性，避免发生骨片的缺血坏死改变和造成骨缺损;c)矫正畸形:复位固定时需调整生物力线，包括解剖轴线、机械轴线，完全矫正成角和旋转畸形，避免发生膝内、外翻畸形;d)存在相关损伤，需术中考虑到且做相应的探查和处理，争取Ⅰ期修复;e)术中需借助C型臂以进一步明确骨折的复位和固定情况。
2.4 术后早期功能锻炼 手术治疗的最终目的是恢复肢体的功能，而解剖复位、牢固固定是膝关节早期功能锻炼的基础。我们赞成张熙民等[2] 的观点，膝关节早期功能锻炼是提高骨折疗效的关键。术后48～72h即开始行股四头肌静态等长收缩功能锻炼，约1周待术后肿胀期大致消退后将患肢放于膝关节被动功能锻炼器(CPM)上，行患肢被动功能锻炼。运动强度依患者的耐受性而调整，做到循序渐进，使患者在无痛下功能锻炼，逐步恢复膝关节功能，应用3周左右。出院后坚持主动功能锻炼，使膝关节功能尽早得以康复。
参考文献:
[1] 荣国威，翟桂花，刘沂，等.骨科内固定[M].北京:人民卫生出版社，1996:102-103;380-383.
[2] 张熙民，林坚平，姚伦龙，等.角型钢板在股骨髁上和髁间骨折的应用[J].中国矫形外科杂志，1996，3:261.
(山西省大同市第二人民医院骨科，山西大同 037005)2, 百拇医药(方晓东)